修回日期: 2010-07-16
接受日期: 2010-07-21
在线出版日期: 2010-08-28
目的: 比较前180度折叠术与360度Nissen胃底折叠术的两年临床效果及术后并发症发生率.
方法: 2004-06/2008-05共409例重度胃食管反流疾病患者接受了腹腔镜前180度或Nissen胃底折叠术. 对两组患者两年随访结果进行比较分析.
结果: 共253例患者接受了Nissen胃底折叠术(N组), 156例患者接受了180度前折叠术(A组). N组和A组各有83例患者(47例腹胀和36例吞咽困难)和26例患者(16例腹胀和10例吞咽困难)出现术后胃肠功能障碍(P<0.05). 术后平均随访46.3±6.5(24-92) mo. 两组病例在术后两年生活质量评分、食管炎及24 h pH监测无显著差异.
结论: 两种折叠术式对改善大多数胃食管反流病患者生活质量, 控制反流的效果相当, 但前180度折叠较Nissen折叠对胃肠功能影响更小.
引文著录: 曹占国, 秦鸣放, 王庆, 赵宏志. Nissen胃底折叠术与前180度胃底折叠术的疗效比较. 世界华人消化杂志 2010; 18(24): 2594-2598
Revised: July 16, 2010
Accepted: July 21, 2010
Published online: August 28, 2010
AIM: To compare the efficacy and safety of laparoscopic Nissen fundoplication versus anterior 180º fundoplication in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD).
METHODS: A total of 409 patients with severe GERD who underwent laparoscopic Nissen fundoplication (group N, n = 253) or anterior 180º fundoplication (group A, n = 156) from June 2004 to May 2008 were included in the study. The pre- and post-operative gastrointestinal quality of life index (GIALI) was assessed in all the patients.
RESULTS: Approximately 76.1% (311/409) of patients had a lower esophageal sphincter (LES) pressure less than 15 mmHg. The mean operation time was significantly longer in group N than in group A (116 min ± 8 min vs 96 min ± 5 min, P < 0.05). The mean duration of postoperative hospitalization was 3.6 d in group N and 3.4 d in group A. Postoperative complications occurred in 3 patients in group N and in 2 patients in group A, and no death occurred. There were 33 patients with postoperative abdominal bloating and 24 patients with postoperative dysphagia in group N, and the corresponding figures in group A were 16 and 14, respectively. The mean duration of follow-up was 46.3 mo ± 6.5 mo (57.2 mo ± 7.3 mo in group N vs 27.6 mo ± 4.2 mo in group A). No statistical differences were noted in life quality score and the results of esophageal manometry and ambulatory 24-h pH monitoring at 2 years of follow-up between the two groups.
CONCLUSION: Both laparoscopic Nissen fundoplication and anterior 180º fundoplication are effective for GERD. Anterior 180º fundoplication is associated with less postoperative adverse effects compared with Nissen fundoplication.
- Citation: Cao ZG, Qin MF, Wang Q, Zhao HZ. Efficacy of laparoscopic Nissen fundoplication versus anterior 180º fundoplication in the treatment of gastroesophageal reflux disease. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2010; 18(24): 2594-2598
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v18/i24/2594.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v18.i24.2594
随着腹腔镜胃底折叠术逐步被推广应用, 外科治疗胃食管反流疾病越来越重要. 腹腔镜360度Nissen胃底折叠术是被国内外多数学者所推崇的手术方式, 但其术后吞咽困难及腹胀的发生率相对较高. 因此, 近年来出现了各种部分胃底折叠术, 临床报道证实前180度折叠术具有与360度Nissen胃底折叠术类似的临床效果并且术后吞咽困难及腹胀的发生率较小. 本文研究比较两种术式的两年临床效果及两者对术后胃肠功能的影响.
2004-06/2008-05在天津南开医院接受了腹腔镜前180度或360度Nissen胃底折叠术的重度胃食管反流疾病患者共409例. 2006-08之前214例患者均接受了Nissen胃底折叠术. 2006-08之后共156例患者接受了180度前折叠术, 39例患者接受了Nissen胃底折叠术(DeMeester评分>200且年龄<50岁). 其中男178例, 女231例, 年龄21-74(平均年龄45.5±1.6)岁. 腹腔镜前180度组(A组)的平均年龄为44.3±2.1(21-65)岁, 360度Nissen胃底折叠术组(N组)的平均年龄为46.1±1.3(32-74)岁. 多数患者以胸骨后烧灼感伴疼痛为主要症状, 其他症状有反流、消化不良、吞咽困难及呼吸道症状. 患者从出现反流性食管炎症状到行外科手术的平均时长为76 mo±6.4 mo, 所有患者在接受手术治疗之前均至少口服质子泵抑制剂6(平均时长为41±8.7) mo. 所有患者术前均进行了胃镜、食管测压及24 h pH监测等检查, 且所有患者均具有明确的手术适应证[1,2]: 长期服药治疗无效者; 因药物依赖影响生活质量或出现药物不良反应者; 无法耐受终生服药者; 规律服药但出现反流相关并发症者(食管炎、食管狭窄及Barrett's食管)及伴有食管裂孔疝者.
1.2.1 临床症状: 所有患者在术前均进行了生活质量评价(gastrointestinal quality of life index, GIQLI)[3]见表1.
| 临床症状 | 总例数 (n = 409) | N组 (n = 253) | A组 (n = 156) |
| 烧心 | 344(84.1) | 211(83.4) | 133(85.3) |
| 反流 | 287(70.2) | 180(71.4) | 107(68.6) |
| 胸骨后疼痛 | 47(11.5) | 26(10.3) | 21(13.5) |
| 吞咽困难 | 20(4.9) | 14(5.5) | 6(3.8) |
| 哮喘 | 11(2.7) | 5(1.8) | 6(3.8) |
1.2.2 胃镜检查: 按照Savary-Miller指南[4]对所有患者食管炎情况进行胃镜下分级, 其中0级66例(16.1%), 1级150例(36.7%), 2级99例(24.2%), 3级51例(12.5%), 4级23例(5.6%), Barrett's食管20例(4.9%). 236例(57.7%)患者伴有食管裂孔疝, 其中47例(11.5%)患者伴有巨大裂孔疝.
1.2.3 食管测压: 所有患者在行食管测压前禁食12 h, 并停服质子泵抑制剂5 d以上. 其中311例(76.1%)患者术前食管下括约肌压力<15 mmHg, 94例(23.0%)患者食管下端蠕动压<35 mmHg.
1.2.4 24 h pH监测: 所有患者在行食管测压前禁食12 h, 并停服质子泵抑制剂5-7(平均6.6) d. 349例(85.3%)患者术前DeMeester评分>15(平均56.7±13.8), 其中N组221例(87.4%)患者术前DeMeester评分>15(平均58.4±11.7)及A组128例(82.1%)患者术前DeMeester评分>15(平均53.9±15.8, 表2).
| 总例数 (n = 409) | N组 (n = 253) | A组 (n = 156) | |
| 食管炎分级 | |||
| 0级 | 66(16.1) | 45(17.8) | 21(13.5) |
| 1级 | 150(36.7) | 77(30.4) | 53(34.0) |
| 2级 | 99(24.2) | 64(25.3) | 45(28.8) |
| 3级 | 51(12.5) | 46(18.2) | 15(9.6) |
| 4级 | 23(5.6) | 13(5.1) | 10(6.4) |
| Barrett's | 20(4.9) | 8(3.2) | 12(7.7) |
| 食管下括约肌压 | |||
| 正常 | 98(23.9) | 52(20.6) | 46(29.5) |
| 降低 | 311(76.1) | 201(79.4) | 110(70.5) |
| 食管蠕动压 | |||
| 正常 | 315(77.0) | 203(80.3) | 112(71.8) |
| 降低 | 94(23.0) | 50(19.8) | 44(28.2) |
| DeMeester评分 | |||
| 正常 | 60(14.7) | 33(13.0) | 27(17.3) |
| >15 | 349(85.3) | 221(87.4) | 128(82.1) |
| 食管裂孔疝 | |||
| 有 | 236(57.7) | 143(56.5) | 93(59.6) |
| 无 | 362(88.5) | 233(92.1) | 129(82.7) |
统计学处理 数值表达方式为mean±SD, 所有数据采用t-test及卡方检验, P<0.05为有统计学差异.
两组病例术前在年龄、性别、患者病程、内科治疗、临床症状(表1)、食管测压及24 h pH监测上无统计学差异. 术前所有患者均接受过至少6 mo正规内科治疗且既往未接受过抗反流手术. 术前胃镜证实N组和A组病例分别有200例(79.1%)和123例(78.8%)患者具有食管炎, 有8例(3.2%)和12例(7.7%)具有Barrett's食管. 患者术前平均食管下括约肌压力为11.4(0-41) mmHg及术前平均食管下括约肌长度为1.2(0-4) cm. N组221例(87.4%)及A组128例(82.1%)患者术前24 h pH监测>15. N组和A组的平均手术时间分别为116 min±8 min和96 min±5 min(P<0.05), N组和A组术后平均住院时间分别为3.6 d和3.4(2-21) d. N组及A组术后分别有3例(1例食管后壁穿孔、1例胃壁穿孔和1例胃短血管出血)和2例患者出现手术相关并发症(2例食管后壁穿孔), 无死亡及术中中转开腹病例. N组出现术后早期腹胀及吞咽困难的病例分别为47例(18.6%)和34例(13.4%), A组出现术后早期腹胀及吞咽困难的病例分别为16例(10.3%)和10例(6.4%), 其中N组有4例患者因严重吞咽困难进行了胃镜扩张治疗, 1例因经胃镜扩张后仍存在吞咽困难而进行了再次腹腔镜手术将360度Nissen胃底折叠术改为前180度折叠术, 术后未在出现吞咽困难(表3). 术后平均随访时间为24-92(46.3±6.5) mo, N组平均随访25-92(57.2±7.3) mo, A组平均随访24-41(27.6±4.2) mo. N组中共有218例(86.2%)患者及A组共有140例(89.7%)患者完成两年及以上随访. 在所有完成两年随访的患者均进行了生活质量评估, 其中N组中194例(89.1%)患者及A组中119例(85.0%)患者烧心及反酸症状消失, 两组中有每周小于1次反酸和/或烧心症状者为18例(8.3%)及15例(10.7%). 术后仍口服质子泵抑制剂的患者两组均为22例(10.1%, 15.7%), 其中N组中有2例术后间断反酸患者因症状较轻未服用质子泵抑制剂, A组中1例患者术后虽然无反流及烧心症状, 仍间断服用药物. 在所有完成2年随访的患者中, N组中有175例(80.3%)和182例(83.5%)患者分别进行了胃镜检查及24 h pH监测, A组中有112例(80%)和123例(87.9%)患者分别进行了胃镜检查及24 h pH监测, 其中N组术前DeMeester评分从平均为58.4±11.7下降为12.3±6.2, A组从术前53.9±15.8下降为14.6±5.8(P>0.05). 食管炎表现有不同程度减轻(表4).
| N组(n = 253) | A组(n = 156) | P值 | |
| 吞咽困难 | 34(13.4) | 10(6.4) | 0.026 |
| 术后腹胀 | 47(18.6) | 16(10.3) | 0.024 |
| 食管炎 | 术前 | 术后 | ||||
| ≤1级 | ≥2级 | Barrett's | ≤1级 | ≥2级 | Barrett's | |
| N组(n = 175) | 77(44.0) | 93(53.1) | 5(2.9) | 142(81.1) | 31(17.8) | 2(1.1) |
| A组(n = 112) | 46(41.1) | 56(50.0) | 10(8.9) | 83(74.1) | 24(21.4) | 5(4.5) |
| P值 | 0.625 | 0.603 | 0.047 | 0.158 | 0.435 | 0.165 |
在欧美等发达国家反流性食管炎的发病率约为10%[5,6], 在我国发病率大约为6%[7,8]并呈逐年上升趋势, 因此反流性食管炎的治疗也越来越为我国的医疗工作者所重视. 近年来随着腹腔镜技术的发展, 外科手术已成为治疗中、重度反流性食管炎的首选治疗方式. 在欧美国家360度Nissen胃底折叠术是目前应用最广泛的手术方式, 但其术后吞咽困难、腹胀等胃肠功能障碍症状发生率较高. 近年来外科医生正在寻求一种效果良好而对胃肠功能影响更小的手术方式, 因此产生了各种部分胃底折叠术. 在我国, 该手术发展较晚, 目前大多数医院多选用360度Nissen胃底折叠术, 很少有部分胃底折叠术的报道, 更缺乏部分胃底折叠术与360度Nissen胃底折叠术的对比研究.
Nissen胃底折叠术对90%以上的患者中远期效果良好[9,10], 目前已被临床广泛应用, 但术后吞咽困难、腹胀、嗳气困难等胃肠功能障碍症状却是困扰着临床医生和患者的一道难题, 也成为影响术后患者生活质量, 降低患者对手术满意度的主要原因. 天津南开医院微创外科中心已开展Nissen胃底折叠术6年, 其5年有效率可达85%以上, 术后早期吞咽困难、腹胀的发生率达15%左右. 为解决上述问题, 国外一些医学中心[11,12]已开展了部分胃底折叠术, 其中远期临床效果与Nissen胃底折叠术相似, 而术后吞咽困难、腹胀等发生率较低. Wong等[13]经大宗随机对照研究结果证实前180度胃底折叠术抗酸反流效果较为理想, 与Nissen胃底折术短期控制酸反流效果相同. 天津南开医院微创外科中心于2006年底开展前180度折叠术. 在我们完成两年及以上随访的患者中, 其有效率达85%左右, 而术后早期吞咽困难、腹胀的发生率较前者降低.
本研究术者体会腹腔镜前180度胃底折叠手术操作相对简单、易于掌握、手术时间短, 术中折叠胃可于直视下完成, 通常不需分离胃短血管、折叠胃无张力, 避免了胃、食管及脾损伤, 上述因素可能对减少术后吞咽困难、腹胀的发生具有一定意义. 腹腔镜前180度胃底折叠术属于新术式, 目前虽有一些否定的研究结论, 但已有较多的研究肯定了他的长期抗酸反流效果和患者满意度, 受到一定程度的关注[14]. 相对于Nissen胃底折叠术, 前180度胃底折叠术对伴有食管运动功能紊乱的患者术后改善率更高, 因此, 术前评估患者食管和食管下端括约肌功能、食管运动功能, 有助于选择不同的术式[15,16].
我们认为不能为了选择某种术式而以牺牲长期抗酸反流效果为代价, 即使一些医生在抗反流手术中长期首选该术式, 但也不能盲目、不加选择的对所有患者实施同一种术式, 而应当针对每例患者的具体特点量体裁衣选择最好的术式. 在我们的研究中, 为保证长期有效的抗反流效果, 39例年轻严重反流患者接受了Nissen胃底折叠术(DeMeester评分>200且年龄<50岁).
前180度折叠术在改善患者反流症状上可达到或接近与360度Nissen胃底折叠术相近的效果, 而术后早期胃肠功能紊乱症状较后者减少. 但在我们的研究中, 前180度折叠术后随访时间较短, 其远期效果还有待于进一步的随访证实.
欧美国家360度Nissen胃底折叠术是目前应用最广泛的手术方式, 但其术后吞咽困难、腹胀等胃肠功能障碍症状发生率较高. 近年来外科医生正在寻求一种效果良好而对胃肠功能影响更小的手术方式, 因此产生了各种部分胃底折叠术.
何裕隆, 教授, 中山大学附属第一医院胃肠胰腺外科
Wong等经大宗随机对照研究结果证实前180度胃底折叠术抗酸反流效果较为理想, 与Nissen胃底折术短期控制酸反流效果相同.
在我国, 目前大多数医院多选用360度Nissen胃底折叠术, 很少有部分胃底折叠术的报道, 更缺乏部分胃底折叠术与360度Nissen胃底折叠术的对比研究. 本文研究比较两种术式的两年临床效果及两者对术后胃肠功能的影响.
本文创新性较强, 具有一定的临床指导价值.
编辑:曹丽鸥 电编:何基才
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