修回日期: 2010-07-10
接受日期: 2010-07-21
在线出版日期: 2010-08-18
目的: 评估经肛门改良Soave术、改良Swenson术及改良Duhamel术治疗先天性巨结肠术后远期排便功能的有效性及预后.
方法: 对1992-06/2008-04兰州大学第一医院经肛门改良Soave术、改良Swenson术及改良Duhamel术治疗的220例先天性巨结肠患儿术后3 mo、6 mo、2年的排便功能进行随访. 对不同随访时间排便功能障碍的发生率、手术切除长度及肛门直肠测压、钡灌肠进行比较.
结果: 经肛门改良Soave术远期排便功能障碍的总发生率均低于后两者(23.8% vs 46.7%, 40.8%, 均P<0.05), 且发生时间均早于后两者(均P<0.05), 而后两者之间排便功能障碍的发生率无统计学意义; 切除长度≤35 cm时经肛门改良Soave术治疗的患儿术后排便功能障碍的发生率低于后两者, 差异有统计学意义(均P<0.05), 而后两者之间无统计学意义, 切除长度>35 cm时三者之间无统计学意义; 手术方式与直肠测压结果、钡灌肠肛管长度在术后2年无相关性, 但改良Soave术后2年直肠肛管角小于后两者(均P<0.05).
结论: 经肛门改良Soave术后远期排便功能的有效性高于其他两组; 手术切除肠段长度越长, 排便功能异常的发生率越高; 耻骨直肠肌或肛门括约肌在远期排便功能控制能力方面发挥更大作用.
引文著录: 高明太, 刘登瑞, 陈健, 赵成基, 孙学强, 李乐, 靳曙光, 强锦辉, 雷军强, 周永宁, 赵玉元. 几种常见根治术式治疗先天性巨结肠术后远期排便功能的评价. 世界华人消化杂志 2010; 18(23): 2491-2495
Revised: July 10, 2010
Accepted: July 21, 2010
Published online: August 18, 2010
AIM: To assess the long-term bowel function in patients with Hirschsprung's disease after different radical operations by analyzing postoperative subjective and objective indicators.
METHODS: A total of 220 children with Hirschsprung's disease who underwent modified Soave operation, improved Swenson operation or modified Duhamel operation at the First Hospital of Lanzhou University from June 1992 to April 2008 were included in this study. The bowel function in these patients at 3, 6 and 24 mo after operation was evaluated.
RESULTS: The overall incidence of long-term bowel dysfunction was lower and its appearance was earlier in children undergoing improved Soave operation than in those undergoing improved Swenson operation or modified Duhamel operation (23.8% vs 46.7%, 40.8%, all P < 0.05) though no significant difference was noted in the overall incidence of long-term bowel dysfunction between the latter two groups. When the resection length was less than 35 cm, the overall incidence of long-term bowel dysfunction was significantly lower in children undergoing modified Soave operation than in the other two groups of patients (both P < 0.05). However, when the resection length was more than 35 cm, no significant differences were noted in the overall incidence of long-term bowel dysfunction among the three groups of patients. Surgical procedure showed no correlation with anorectal manometric pressure and anal canal length measured during barium enema examination at 2 years after surgery. However, the anorectal angle at 2 years after surgery was narrower in patients undergoing modified Soave operation than in the other two groups of patients (both P < 0.05).
CONCLUSION: Improved Soave operation is superior to improved Swenson operation and modified Duhamel operation in improving long-term bowel function in patients with Hirschsprung's disease. The longer the length of bowel resected, the higher the incidence of bowel dysfunction.
- Citation: Gao MT, Liu DR, Chen J, Zhao CJ, Sun XQ, Li L, Jin SG, Qiang JH, Lei JQ, Zhou YN, Zhao YY. Evaluation of long-term bowel function in patients with Hirschsprung's disease after different radical operations. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2010; 18(23): 2491-2495
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v18/i23/2491.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v18.i23.2491
先天性巨结肠病(Hirschsprung's disease, HD)是以病变肠管神经节细胞缺失为特征的小儿常见胃肠道畸形之一. 1948年Swenson和Bill开创了用手术治疗先天性巨结肠, 之后又出现许多术式, 其中被广泛采用的有4种: Swenson、Duhamel、Soave、Rehbein, 随着医学生物模式的转变, 人们对不同术式术后远期排便功能的评价, 已日益引起临床的重视, 排便功能障碍影响着HD患儿术后远期生活质量的提高. 我们随访了1992-06/2008-04兰州大学第一医院经肛门改良Soave术(84例)、改良Swenson术(60例)、改良Duhamel术(76例)的220例患儿, 现报道如下.
入院时所有患儿均有反复便秘、腹胀等低位肠梗阻症状, 体征与X线检查均表现为低位肠梗阻征, 经钡剂灌肠确诊为HD. 术中所见和病理结果亦均证实HD的诊断, 均为常见型、短段型和长段型. 220例HD患儿中, 经肛门改良Soave术组84例, 男72例, 女12例, 手术平均年龄1.5(40 d-5)岁, 其中常见型64例, 短段型13例, 长段型7例; 改良Duhamel术组76例, 男65例, 女11例; 手术平均年龄1.9(60 d-15)岁, 其中常见型57例、短段型10例、长段型9例; 改良Swenson术组60例, 男51例, 女9例, 手术平均年龄1.7(14 d-14)岁, 其中常见型48例、短段型7例、长段型5例, 3组患儿的年龄、临床分型比较, 差异无统计学意义.
1.2.1 改良Soave术: 于齿状线上约0.5-1 cm切开直肠黏膜1周, 在黏膜和肌层间向上分离出直肠肌鞘, 切开肌鞘, 分离结扎直肠、结肠系膜血管, 直到超过扩张段, 在正常肠管段切断, 纵行劈开直肠肌鞘后正中, 将近端肠管通过直肠肌鞘拉下, 在齿状线水平与切口下端用可吸收线缝合1周; 改良Duhamel术: 开腹后探查结肠病变范围, 切除狭窄段和巨大病变的结肠. 沿直肠后壁钝性分离一隧道, 达肛门内括约肌. 近端结肠放入特制套筒内, 将套筒插入直肠后隧道. 转至会阴部手术. 于肛门两侧缝线牵引, 在齿状线上约1.5 cm处切开直肠后壁, 将套筒顶出切口外, 拖出的近端结肠后壁与肛门后壁切口远端边缘分两层缝合. 沿直肠腔内放入卵圆钳, 将直肠盲端夹住并套叠翻出. 将环钳后片放入拖出的肠腔内, 将翻出之直肠套入环钳并沿直肠前壁将环钳前片放入, 使钳环超过套叠根部上缘, 以便前后片合拢时只夹住直肠前壁返折和拖出的结肠前壁. 旋紧螺丝, 将多余肠壁切除. 转回腹部手术, 缝合盆底及两侧腹膜, 关闭腹腔; 改良Swenson术: 病变结肠在腹腔充分游离后, 经肛门翻转拖出后切除, 减少腹腔污染机会; 保留部分直肠前壁,使吻合口呈前高后低的椭圆形, 增大吻合口直径, 减少对直肠前壁的游离, 以保留直肠的部分感觉功能和减少术后尿潴留和吻合口狭窄等并发症.
1.2.2 术后随访: 在术后3 mo、6 mo、2年对所有患儿进行行电话随访、信件随访和部分门诊随访. 记录术后不同时间排便次数, 粪便性状, 有无便意、便秘、失禁及污粪, 是否肠炎、排便控制, 是否使用缓泻剂. 复诊常规进行肛诊及钡灌肠检查, 同时进行肛门直肠测压, 记录直肠肛管抑制反射(rectoanal inhibitory reflex, RAIR)、肛管高压区长度、直肠静息压、肛管静息压等. 比较3种手术方式与发育状况、在不同时间的排便情况及不同切除长度之间的关系; 同时对直肠肛管测压、钡灌肠检查结果进行比较.
根据结果将患儿分成排便正常组、失禁组、污粪组、便秘组和肠炎组. (1)失禁标准: 每周不能自我控制的排便次数>3次; (2)污粪标准: 无意识地排出少量粪便并污脏内裤; (3)便秘标准: 每周排便次数<3次或排便用力时间>25%的排便时间[1]. 选肛管高压区长度和直肠肛管静息压差作为反映肛门内括约肌功能指标; 选直肠肛管角和肛管长度作为反映耻骨直肠肌功能指标.
本肛肠测压采用瑞典Medtronic公司生产胃肠道动力仪, 应用标准气压袖带灌注(presscuff)系统, 直肠刺激气囊采用标准气囊, 标准4通道递进式导管, MMS计算机处理分析系统. 测量肛管静息压、肛门高压区长度和RAIR.
统计学处理 所有数据的统计学处理均由SPSS软件进行数据分析, 计量资料用mean±SD表示, 采用方差分析; 计数资料采用χ2检验.
经肛门改良Soave术式远期排便功能障碍的总发生率均低于后两者(均P<0.05), 且发生时间均早于后者(均P<0.05), 而后两者之间排便功能障碍发生率的差异无统计学意义(表1).
切除长度≤35 cm时经肛门改良Soave术治疗的患儿术后排便功能障碍的发生率低于后两者, 差异有统计学意义(P<0.05), 而后两者之间无统计学意义(P>0.05), >35 cm时三者之间均无统计学意义(表2).
手术方式与直肠测压结果、钡灌肠肛管长度在术后2年无相关性, 改良Soave术后2年直肠肛管角小于其他两组(P<0.05, 表3).
HD自Ruys(1691年)及Hirschsprung(1886年)发现描述之后, 随后的100多年里, 人们对HD进行了深入的研究. 历经了各种手术方法的探索, 包括: Swenson、Duhamel、Rehbein、Soave等, 但各家的报道结果相差甚远. 因此对HD手术后远期功能的评价日显重要. 目前多采用临床主观评定与客观检查即主客观相结合的方法评价其远期功能. 我们采用主客观相结合的方法对兰州大学第一医院开展的改良Swenson手术、改良Duhamel手术和改良Soave手术远期排便效果进行了观察, 评价不同根治术后HD远期的排便功能.
HD根治术后肛门功能从外科解剖重建到术后功能重建需要相当长的时间. 术后长期规律随访和功能重建是现代医学模式的重要内容之一. 随访中我们发现, 不同术式排便功能障碍随术后随访时间延长而减少, 且这种变化在术后6 mo以后恢复速度转为平缓, 且术后2年内经肛门改良Soave术不同时期排便功能障碍的发生率均较改良Duhamel和改良Swenson术低. 这可能是经肛门改良Soave术吸收以往术式的优点, 摒弃其缺点, 并在此基础上加以改进的结果. 随访发现, 经肛门手术拖出困难, 部分长段型巨结肠因肠管切除不够, 而强行拖出吻合造成术后并发症的发生率仍较高. 因此要根据患儿的不同条件选择适宜的手术方式, 对于没有腹腔镜条件的长段型、全结肠型巨结肠就不能单纯行经肛手术, 可行改良Duhamel、改良Swenson术或充分游离结肠后再经肛手术可能更为适宜.
同时研究发现, 不同术式在切除长度≤35 cm时, 改良Soave术可能避免了开腹的并发症. 盆腔的整个手术在直肠肌层部或肌层下进行, 对肛门内外括约肌损伤较小等因素, 使排便功能障碍的发生率明显低于改良Duhamel术和改良Swenson术, 但随肠管长度增加, 三者排便功能无明显差别, 这与肠管切除后结肠缩短有关. 因为术后重建的直肠乙状结肠的代偿时间越长, 术后排便功能恢复越慢; 另一方面由于拖出结肠与肛管残端吻合后导致结肠迂曲减少, 结肠拉直甚至保持一定的张力, 无法储存粪便; 同时由于结肠牵拉致直肠肛管角开大并固定, 不能随着不同的排便状态发生改变, 易发生排便功能障碍. 因此, 切除肠管越多, 排便功能障碍发生率越高.
切除内括约肌部分是改进HD手术的重要措施[2-4]. 内括约肌的处理不当与排便功能障碍有密切的关系, 如果切除过多, 可能产生污粪甚至失禁; 切除过少, 又可导致便秘复发. 我们通过测量RAIR、肛管高压区、肛门静息压、钡灌肠肛管长度、直肠肛管角来反映内括约肌的功能状态. 随访结果表明手术方式与直肠测压结果在术后2年无相关性, 我们发现部分排便功能障碍的患儿与客观检测结果并不完全一致, 说明肛门内括约肌功能不是产生排便功能障碍唯一因素, 也有报道[5]认为结肠传输功能缓慢也可能是发生便秘的原因之一. 改良Soave术肛管后壁齿状线上0.5 cm环形切开, 切开黏膜及部分环肌层, 以达到部分内括约肌切除, 既避免了传统Soave和改良Swensen术式保留括约肌过多, 引起便秘复发; 又避免了改良Duhamel等术式破坏过多的括约肌, 导致术后失禁.
直肠肛管角为直肠下端与肛管两者轴线向前形成的夹角, 以直肠肛管角作为反映对排便控制具有重要意义. 肛管长度也在某种程度上反映耻骨直肠肌环对直肠的钳闭作用, 夹角越小, 耻骨直肠肌环功能越好. 直肠肛管角是维护肛门正常节制功能的重要生理形态, 排便时此角变大, 使肛管直肠拉直, 以利于粪便排出. 改良Soave术后2年此角明显小于其他两组, 是由于手术在直肠肌层与黏膜下进行, 紧贴直肠后壁操作, 对耻骨直肠肌损伤小, 对耻骨直肠肌环功能的影响小所致. 改良Duhamel、改良Swenson术在探通直肠后隧道时可能造成致骶前神经丛的损伤, 特别是耻骨直肠肌部分损伤所致.
不同根治术后治疗效果不尽相同, 可能与多种因素有关, 除手术方式、随访时间、病变肠段范围外, 便秘、污粪的标准及术者对术式的理解, 操作熟练程度等因素也影响着术后排便功能的评价.
随着医学生物模式的转变, 排便功能障碍影响着HD患儿术后远期生活质量的提高, 人们对不同术式术后远期排便功能的评价, 已日益引起临床的重视. 虽然目前国内外先天性巨结肠根治术式众多, 但均不同程度的遇到便秘、污粪及术后肠炎等远期问题.
施诚仁, 教授, 上海交通大学医学院附属新华医院小儿外科
目前多以单一术式远期报道为主, 不同手术方式远期排便功能的比较报道甚少, 本课题对不同手术方式治疗先天性巨结肠术后远期排便功能进行随访, 并进行综合评价.
国内对先天性巨结肠手术治疗积累了大量经验并各有特点, 但对不同术式术后远期的排便功能未进行系统的随访及探索. 本研究对不同手术方式治疗先天性巨结肠术后远期排便功能随访, 综合分析将直肠肛管测压技术和钡灌肠用于排便功能测定, 进行综合评价, 能更为客观地反映直肠肛管及排便控制肌群的解剖形态与功能.
本课题对目前常用的3种手术方式治疗先天性巨结肠术后随访, 进行排便功能的综合评价, 探索影响疾病术后恢复的因素, 加深对术式的理解, 合理选择手术方式, 预防术后并发症的发生, 提高远期排便功能, 指导临床实践工作, 都具有重要作用.
本文新颖性一般, 有一定的临床参考价值.
编辑:李军亮 电编:吴鹏朕
| 1. | Drossman DA, Sandler RS, McKee DC, Lovitz AJ. Bowel patterns among subjects not seeking health care. Use of a questionnaire to identify a population with bowel dysfunction. Gastroenterology. 1982;83:529-534. [PubMed] |
| 2. | Nasr A, Langer JC. Evolution of the technique in the transanal pull-through for Hirschsprung's disease: effect on outcome. J Pediatr Surg. 2007;42:36-39; discussion 39-40. [PubMed] [DOI] |
| 3. | Li AW, Zhang WT, Li FH, Cui XH, Duan XS. A new modification of transanal Soave pull-through procedure for Hirschsprung's disease. Chin Med J (Engl). 2006;119:37-42. [PubMed] |
| 5. | Baillie CT, Kenny SE, Rintala RJ, Booth JM, Lloyd DA. Long-term outcome and colonic motility after the Duhamel procedure for Hirschsprung's disease. J Pediatr Surg. 1999;34:325-329. [PubMed] [DOI] |