rhGH对梗阻性黄疸患者术后免疫功能的影响

摘要

目的: 探讨重组人生长激素(rhGH)对梗阻性黄疸患者术后免疫功能的影响及临床意义.

方法: 采用前瞻、随机、对照方法, 对入选36例患者分为对照组(A组, n = 18)、rhGH组(B组, n = 18), B组加用rhGH, 检测2组治疗前和治疗后1、8 d细胞免疫指标(CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺)、体液免疫指标(IgM、IgA、IgG)和免疫调节因子(IL-2、IL-6、TNF-α)的动态水平, 并观察2组患者并发症和病死率的变化.

结果: B组治疗后8 d与A组比较, CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺指标升高水平明显(42.32%±4.19% vs 31.51%±4.42%; 26.36%±4.25% vs 19.29%±4.27%; 1.22±0.20 vs 0.95±0.12, 均P<0.05); IgA、IgG和IgM浓度明显升高(2.42±0.11 g/L vs1.41±013 g/L; 6.88±0.18 g/L vs 4.89±0.15 g/L; 1.84±0.18 g/L vs 1.28±0.24 g/L, 均P<0.05); IL-6和TNF-α下降明显(0.42±0.11 mg/L vs 0.86±0.10 mg/L; 11.04±1.52 pmol/L vs 18.24±1.22 pmol/L, 均P<0.05), IL-2浓度显著升高(1.92±0.15 mg/L vs 1.14±0.12 mg/L, P<0.05); B组并发症发生率和病死率明显低于A组(22.22% vs 44.44%, 0.00% vs 5.56%, 均P<0.05).

结论: rhGH对梗阻性黄疸患者术后免疫功能具有直接的调理作用, 能明显改善患者的免疫状态, 有利于患者康复.

关键词: 梗阻性黄疸; 生长激素; 免疫功能; 随机对照研究

Influence of rhGH on postoperative immune function of patients with obstructive jaundice

Xue-Dong Gong, Shan-Ping Li, Xian-Lin Zhang, Zun-Yuan Wu, Ji-Song Cheng

Xue-Dong Gong, Shan-Ping Li, Xian-Lin Zhang, Zun-Yuan Wu, Ji-Song Cheng, Department of General Surgery, Renhe Hospital of Three Gorges University, Yichang 443001, Hubei Province, China

Correspondence to: Xian-Lin Zhang, Department of General Surgery, Renhe Hospital of Three Gorges University, Yichang 443001, Hubei Province, China. xianlin.zhang@163.com

Received: March 20, 2009
Revised: April 22, 2009
Accepted: April 27, 2009
Published online: June 18, 2009

Abstract

AIM: To observe the clinical significance and changes of cytoimmunity, humoral immunity and immune regulatory factors after the administration of rhGH on patients with obstructive jaundice (OJ).

METHODS: A prospective, randomized and controlled clinical study was performed, and 36 OJ cases were randomly divided into control group (A group, n = 18) and rhGH group (B group, n = 18). rhGH were added in group B. A dynamic investigation of cytoimmunity indices (CD3⁺, CD4⁺ and CD4⁺/CD8⁺), humoral immunity indices (IgA, IgG and IgM) and serum immune regulatory factors (IL-2, IL-6 and TNF-α) were conducted and mortality rate and complication rate of patients of two groups before therapy and at 1, 8 d after operation were evaluated.

RESULTS: Indexes of cytoimmunity indices (CD3⁺, CD4⁺ and CD4⁺/CD8⁺) in B group were obviously improved than A (42.32% ± 4.19% vs 31.51% ± 4.42%; 26.36% ± 4.25% vs 19.29% ± 4.27%; 1.22 ± 0.20 vs 0.95 ± 0.12, all P < 0.05). Humoral immunity indices (IgA, IgG and IgM) in B group were obviously improved than group A 8 days after treatment (2.42 ± 0.11 g/L vs 1.41 ± 013 g/L; 6.88 ± 0.18 g/L vs 4.89 ± 0.15 g/L; 1.84 ± 0.18 g/L vs 1.28 ± 0.24 g/L, all P < 0.05). Erum immune regulatory factors (IL-6 and TNF-α) were significantly decreased in B group (0.42 ± 0.11 mg/L vs 0.86 ± 0.10 mg/L; 11.04 ± 1.52 pmol/L vs 18.24 ± 1.22 pmol/L, both P < 0.05), IL-2 was obviously improved in group B (1.92 ± 0.15 mg/L vs 1.14 ± 0.12 mg/L, P < 0.05), and mortality rate and complication rate in group B were obviously lower than group A (22.22% vs 44.44%, 0.00% vs 5.56%, both P < 0.05).

CONCLUSION: RhGH has a direct immunoregulatory effect on patients with obstructive jaudice, which improves immunity of patients with obstructive jaundice and is good for their recovery.

Key Words: Obstructive jaundice; Growth hormone; Immunological function; Randomized controlled trials

0 引言

梗阻性黄疸(obstructive jaundice, OJ)患者在围手术期易出现内毒素血症、机体免疫机能低下, 表现为淋巴细胞凋亡增加、CD4⁺等减少[1]、TNF-α、IL-6等水平升高并抑制宿主免疫功能下调[2-3], 同时伴营养不良, 这会进一步下调机体的免疫功能. 外源性rhGH具有蛋白质代谢的调理作用, 其可能对机体的急性相免疫功能也具有调节作用, 为此, 我们对良恶OJ术后应用rhGH, 研究其对患者细胞免疫、体液免疫和免疫调节因子的影响及临床意义, 现报道如下.

1 材料和方法

1.1 材料

我院2006-01/2008-12良恶OJ患者36例, 其中, 男20例, 女16例, 年龄30-62(中位年龄38.2)岁. 利用数字表随机将患者随机分为对照组(A组, n = 18)和rhGH组(B组, n = 18). 2组患者治疗前在性别、年龄、肝功能等指标方面差异均无显著性. 本研究所有患者术前经B超、增强CT和MRCP证实有胆道梗阻, 其中胆管结石、胆管狭窄、胆道蛔虫等良性胆道疾病引起的OJ 20例, 由恶性胆胰十二指肠疾病所致的OJ 16例, 均经手术治疗并病理证实. 本研究入选条件: (1)无糖尿病病史; (2)无失代偿性甲状腺功能亢进病史; (3)无严重心肺功能不全; (4)无胆胰肝胃肠疾病重大手术史; (5)无先天免疫功能缺陷、氨基酸代谢异常或血液病史; (6)患者及家属均自愿参与该项临床试验.

1.2 方法

1.2.1 治疗方案: 患者术后均禁食水, 连续7 d的全胃肠外营养. 中心静脉给药法(PICC), 非蛋白热量125(117-133)kJ/(kg·d), 氮0.20 (0.19-0.22)g/(kg·d)剂量配制"全合一"三升袋营养液, 其中脂肪和糖的热量比为1:1.5, 氮源由氨基酸提供. A组常规胃肠外营养, B组在常规胃肠外营养的基础上皮下注射rhGH(思增)8 IU/d, 连续7 d. 血糖增高>8.5 mmol/L者行胰岛素强化处理. 治疗期间未使用其他明显影响免疫功能和代谢的药物. 患者于术后8 d起开始进食.

1.2.2 指标检测: (1)细胞免疫指标: 2组在治疗前、治疗后1、8 d采用流式细胞分析仪测定外周血T细胞亚群CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺变化. (2)体液免疫指标: 2组在治疗前、治疗后1、8 d以散射浊度法检测血清中IgA、IgG和IgM的浓度. (3)免疫调节因子: 2组在治疗前、治疗后1、8 d采集患者外周静脉血, 采用ELISA法测定血清IL-2、IL-6、TNF-α含量(试剂盒购自上海美季, 按说明书操作). (4)并发症: 包括休克、成人呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome, ARDS)、急性肾功能不全(acute renal insufficiency, ARF)、肝性脑病、应激性溃疡出血、腹膜炎、肺部感染、切口感染、弥散性血管内凝血(DIC)和病死情况.

1.2.3 退出条件: 患者难以耐受试验; 试验对患者产生明显不良影响; 研究中必须应用干预试验结果的药物或治疗; 患者和家属要求退出.

统计学处理 利用SPSS13.0软件, 计量数据用mean±SD表示. 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ²检验, P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 一般情况

2组患者年龄、性别、体质量、肝肾功能指标、出凝血时间及原发疾病等具有可比性(P>0.05). 患者均顺利完成研究.

2.2 细胞免疫指标

A、B组治疗后1 d, CD3⁺、CD4⁺、CD4⁺/CD8⁺均下降明显, 2组与治疗前比较变化明显(P<0.05), 2组间比较无明显差异(P>0.05); 但治疗后8 d, 2组细胞免疫指标不同程度升高, A组与B组比较有统计学意义(P<0.05), A组与治疗后1 d无明显差异(P>0.05, 表1).

表1 2组治疗前后细胞免疫指标检测变化 (mean±SD, n = 18).

分组	CD3+(%)			CD4+(%)			CD4+/CD8+
	术前	1 d	8 d	术前	1 d	8 d	术前	1 d	8 d
A组	40.32±	29.12±	31.51±	24.36±	18.48±	19.29±	1.14±	0.88±	0.95±
	6.13	4.14a	4.42	5.12	5.15a	4.27	0.23	0.15a	0.12
B组	39.22±	28.27±	42.32±	24.55±	18.05±	26.36±	1.13±	0.90±	1.22±
	5.26	4.21	4.19	4.23	5.01	4.25	0.22	0.14	0.20

^aP<0.05 vs 术前.

2.3 体液免疫指标

2组治疗后1 d, IgA、IgG、IgM浓度下降明显, 与术前比较有统计学意义(P>0.05); 2组治疗后8 d其体液免疫指标出现升高趋势, 但B组与A组比较, 其升高更明显, 差异有统计学意义(P<0.05, 表2).

表2 2组治疗前后体液免疫指标检测变化 (g/L, mean±SD, n = 18).

分组	IgA			IgG			IgM
	术前	1 d	8 d	术前	1 d	8 d	术前	1 d	8 d
A组	1.62±	1.21±	1.41±	6.23±	4.77±	4.89±	1.63±	1.22±	1.28±
	0.22	0.14a	0.13	0.22	0.24a	0.15	0.24	0.21a	0.24
B组	1.58±	1.19±	2.42±	6.05±	4.52±	6.88±	1.59±	1.23±	1.84±
	0.19	0.13	0.11ce	0.24	0.26	0.18ce	0.32	0.22	0.18ce

^aP<0.05 vs 术前;

^cP<0.05 vs 同时期A组;

^eP<0.05 vs 同组1 d.

2.4 免疫调节因子指标

2组治疗后1 d血清中IL-6、TNF-α升高明显, IL-2降低, 与术前比较变化明显, 差异有统计学意义(P<0.05); 2组治疗后8 d检测IL-6和TNF-α的浓度有下降趋势, IL-2亦升高, 但B组与A组比较, 其下降的差异明显(P<0.05); A组IL-2、IL-6、TNF-α第8天的浓度变化与术后1 d比较无明显差异(P<0.05, 表3).

表3 2组治疗前后免疫调节因子指标检测变化 (mean±SD, n = 18).

分组	IL-2(μg/L)			IL-6(μg/L)			TNF-α(pmol/L)
	术前	1 d	8 d	术前	1 d	8 d	术前	1 d	8 d
A组	1.66±	1.02±	1.14±	0.55±	0.99±	0.86±	13.25±	19.21±	18.24±
	0.21	0.11a	0.12	0.20	0.21a	0.10	1.04	1.01a	1.22
B组	1.62±	1.08±	1.92±	0.53±	0.95±	0.42±	13.91±	19.35±	11.04±
	0.15	0.20	0.15ce	0.15	0.22	0.11ce	1.14	1.87	1.52ce

^aP<0.05 vs 术前;

^cP<0.05 vs 同时期A组;

^eP<0.05 vs 同组1 d.

2.5 并发症和病死率

A组有8例患者术后出现4种并发症(应激性溃疡出血2例, 切口感染3例, 肺部感染2例, 局限性腹膜炎1例), 1例死亡; B组4例患者术后出现3种并发症(切口感染2例, 肺部感染1例, 应激性溃疡出血1例), 无死亡病例, 两组比较, 经χ²检验, 差异有统计学意义(P<0.05).

3 讨论

OJ患者常因消化吸收功能障碍、高胆红素、内毒素血症以及由此而导致在围手术期出现炎症反应综合征、负氮平衡和免疫功能下调, 其免疫功能的改变是导致高并发症率、病死率和影响预后的关键[4]. 免疫功能的下调与TNF浓度升高、淋巴细胞数量减少和细胞因子产生能力降低等密切相关, 而且肿瘤患者术后7-10 d机体的免疫水平达到最低水平[5]. 本研究显示, 对照组术后CD3⁺、CD4⁺、IgM、IgA、IgG下降明显, IL-6、TNF-α明显升高, 但IL-6、TNF-α等调节因子在手术后第2天与手术前比较明显增高, 这可能与手术和麻醉创伤对机体免疫调节因子及免疫细胞功能影响明显有关[6]. 可见在良恶性梗阻性黄疸患者术后免疫力的下降对机体是不利的, 尤其对肿瘤术后患者的潜在肿瘤发展和扩散不能有效遏制, 所以围手术期内除采取胆道引流、营养治疗的同时, 采用适当的免疫调节剂提高患者免疫水平很重要[7].

有研究显示rhGH在促进肝细胞白蛋白基因表达改善氮平衡的同时, 能通过刺激淋巴细胞DNA的合成而使淋巴细胞数量增加, 还促进胸腺、骨髓中免疫细胞的成熟和巨噬细胞迁移, 进而调节患者的细胞免疫功能和分泌免疫球蛋白[8]; 生长激素还可以直接或间接通过调节免疫细胞IGF-1受体功能, 刺激细胞产生大量的IL-2, 与可溶性IL-2受体竞争刺激淋巴细胞, 增强免疫功能[9]; 而且rhGH能通过促进胃肠上皮细胞损伤后修复、胃肠黏膜再生[10]及促进肝细胞合成谷氨酰胺起到保护肠黏膜屏障作用, 由此改善肠道菌群的失衡和减少内毒素的吸收, 进而减少刺激巨噬细胞产生TNF-α, 因为OJ伴内毒素血症时, Kupffer细胞功能下调能明显降低TNF-α和炎性细胞因子IL-6浓度, 改善炎症反应和减轻肝组织损伤, 从而降低患者并发症和病死率[11]. 本研究中rhGH组中, 在治疗后第8天与对照组比较, 其细胞免疫指标、体液免疫指标和免疫调节因子改善明显, 并发症明显降低. 可见在OJ患者应用rhGH, 在改善患者免疫功能方面具有明显作用. 尽管对肿瘤患者是否应用rhGH有争议, 但应用rhGH能促进机体蛋白质合成, 抑制肿瘤的生长, 并通过促进谷胱甘肽产生, 降低细胞NF-kB活性, 使肿瘤细胞凋亡增加[12]. 而且OJ患者GH处于低水平状态, 其病理生理改变和高分解代谢与低GH水平密切相关[13]. 补充外源性的rhGH, 可以改善机体GH/IGF-1轴的变化, 克服GH抵抗[14], 同时提高机体血清蛋白, 减轻胆汁淤积和促进肝细胞再生, 从而改善OJ的病理生理状态. 而且有研究表明围手术期使用外源性生长激素是安全的, 他可以保存宿主自体成分, 不会刺激肿瘤生长, 并能降低围手术期并发症的发生率和死亡率[15].

总之, 在良恶性OJ患者围手术期进行营养治疗的基础上, 应用rhGH可以改善患者的营养代谢、纠正负氮平衡, 同时调理患者的免疫功能, 其体现在细胞免疫、体液免疫和免疫调节因子的改善, 作用是全面和安全的, 这有利于患者的康复.

评论

背景资料

由于梗阻性黄疸患者在围手术期易伴发内毒素血症、手术麻醉创伤应激、机体免疫机能低下、机体营养不良等不利于患者恢复的因素, 其中如何全面调理机体免疫功能是治疗的关键之一. 有研究表明rhGH可能具有调理机体免疫功能的作用, 本研究进一步探讨其作用机制, 以供临床参考.

同行评议者

周晓武, 副主任医师, 中国人民解放军空军总医院普外科

研发前沿

外源性rhGH在临床研究上鲜见报道, 但其研究领域主要倾向于机体的营养代谢, 对机体免疫功能影响的研究较少; 梗阻性黄疸患者围手术期除面临着营养代谢改变外, 其免疫功能下调决定了患者的预后, 如何调理其免疫功能, 文献报道不多, 这是临床上亟待研究的问题.

创新盘点

本研究利用外源性rhGH的药理作用特点和梗阻性黄疸患者的病理生理变化, 探讨外源性rhGH影响机体免疫功能的机制, 通过细胞免疫、体液免疫和机体免疫调节因子治疗前后的动态变化, 全面、动态、可对照的阐述外源性rhGH对机体免疫调理的作用.

应用要点

在良恶性OJ患者围手术期进行营养治疗的基础上, 应用rhGH可以改善患者的营养代谢、纠正负氮平衡, 同时调理患者的免疫功能

同行评价

本研究选题准确, 实用性强, 对临床实践具有直接指导意义.

备注

编辑: 李军亮 电编: 何基才

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