慢性乙型肝炎患者中医证型特点及分布差异

摘要

目的: 探讨慢性乙型肝炎患者中医证型特点及分布差异.  

方法:  结合慢性乙型肝炎中医证型研究的文献, 对126例西苑医院的慢性乙型肝炎患者症状体征、中医证型分布差异及特点进行前瞻性调查.  

结果: 慢性乙型肝炎患者中医证型分布规律以肝郁脾虚型为主, 湿热型次之, 肝肾阴虚型又次之, 瘀血阻络型所占比例较肝肾阴虚型小, 脾肾阳虚型最为少见, 其中, 湿热与气阴亏虚为各证型的主要兼夹因素, 暗红舌、红舌和腻苔是慢性乙型肝炎患者的主要舌象. 患者的症状体征(胁痛、口苦、腹胀、食欲低下、舌苔腻等)积分在各证型中分布有显著性差异(P<0.05). ALT、AST均以湿热中阻型为最高, 与其他证型相比, 差异有显著性(ALT: 75.81±39.93 vs 48.13±26.02, 50.42±31.69, 59.09±21.50, P<0.05; AST: 82.89±38.37 vs 42.62±21.43, 51.88±36.11, 68.93±24.57, P<0.05).

结论:  湿热因素贯穿于慢性乙肝患者的不同阶段, 是该病长期存在的基本矛盾, 而正气亏虚, 正是湿热毒邪侵扰的内在基础, 该病的病机为"邪侵而正虚, 正虚而邪恋".

关键词: 慢性乙型肝炎; 中医证型; 特点; 分布差异

Syndrome type characteristics and their distribution differences in patients with chronic hepatitis B

Feng-Yun Wang, Xu-Dong Tang, Yan-Ling Liu, Li-Qun Bian, Yin-Qiang Zhang

Feng-Yun Wang, Center of Laboratory, Xiyuan Hospital, Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091, China

Xu-Dong Tang, Li-Qun Bian, Yin-Qiang Zhang, Department of Gastroenterology, Xiyuan Hospital, Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091, China

Yan-Ling Liu, Department of Hepatology, Xiyuan Hospital, Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091, China

Supported by: National Natural Science Foundation of China, No. 30672688.

Correspondence to: Dr. Xu-Dong Tang, Department of Gastroenterology, Xiyuan Hospital, Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100091, China. txdly@sina.com

Received: July 30, 2007
Revised: February 20, 2008
Accepted: February 27, 2008
Published online: March 8, 2008

Abstract

AIM: To probe into the characteristics of syndrome types and their distribution differences in patients with chronic hepatitis B.

METHODS: In combination with literatures involving syndrome types of Chinese medicine of hepatitis B, a total of 126 patients with chronic hepatitis B from Xiyuan Hospital were prospectively investigated on symptoms and signs, the characteristics of syndrome types and their distribution differences.

RESULTS: The proportions of syndrome types in patients with chronic hepatitis B were: stagnation of liver with deficiency of the spleen > dampness-heat accumulation > hepatic and renal yin deficiency > obstruction of collaterals by blood stasis > splenonephro yang deficiency. The factors dampness-heat and qi yin deficiency were considered as main accompanied symptoms and signs in all the types. Dark red tongue, red tongue, and greasy tongue fur were major tongue demonstrations in chronic hepatitis B patients. The accumulated scores of syndromes and physical signs of patients such as flank pain, bitter taste of mouth, abdominal distension, low appetite, greasy tongue fur and so on were significantly different between different syndrome types (P < 0.05). Compared with those in other types, the levels of alanine aminotransferase (ALT) and aspartate aminotransferase (AST) were higher in dampness-heat type (ALT: 75.81 ± 39.93 vs 48.13 ± 26.02, 50.42 ± 31.69, 59.09 ± 21.50, P < 0.05; AST: 82.89 ± 38.37 vs 42.62 ± 21.43, 51.88 ± 36.11, 68.93 ± 24.57, P < 0.05).

CONCLUSION: The factor dampness-heat is considered as a main reason running through different clinical stages of chronic hepatitis B, and healthy energy deficiency is the internal foundation of dampness and heat invading human body.

Key Words: Chronic hepatitis B; Type of syndrome; Characteristic; Distributional difference

0 引言

慢性乙型肝炎是我国的常见病、多发病, 因此, 从中医药方面来研究开发治疗慢性乙型肝炎的有效方药, 前景十分广阔, 但在当前研究中尚存在不少问题. 中医学理论的核心是辨证施治, 而确定证型又是论治的前提, 但由于慢性乙型肝炎在临床上因患者体质、地区和不同发病阶段等因素不同而有不同的临床表现, 因此, 目前证型划分在临床上有多种[1]. 这种过多的证型划分难以符合辨证规范化及客观化的原则. 本研究以慢性乙型肝炎患者为研究对象, 对我院慢性乙型肝炎患者进行现场调查, 了解我院慢乙肝患者的中医证型分布规律及其与客观指标之间的关系, 从而为临床辨证论治提供客观的依据.

1 材料和方法

1.1 材料

收集2005-09/2006-09月中国中医科学院西苑医院肝炎门诊及消化门诊慢性乙型肝炎、肝硬化代偿期患者126例. 其中无证可辨5例; 肝郁脾虚组45例, 男30例, 女15例, 年龄18-71(平均47.62±14.45)岁; 湿热中阻组37例, 男24例, 女13例, 年龄19-72(平均47.16±16.32)岁; 瘀血阻络组18例, 男11例, 女7例, 年龄24-68(平均51.81±13.98)岁; 肝肾阴虚组21例, 男11例, 女10例, 年龄26-70(平均47.11±12.85)岁, 各证型中均伴有兼夹症. 126例患者病原学检测, 均有HBsAg(+), 其中HBeAg(+)、抗-HBe(+)散在分布于各证型中. 上述数据经统计学处理, 各组年龄、性别、病情、病程, 具有较好的可比性.

1.2 方法

1.2.1 诊断标准: 参照2005年(中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订)的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]有关急慢性乙型肝炎的诊断标准而制定. 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6 mo, 现HBsAg和(或)HBV-DNA仍为阳性者, 可诊断为慢性HBV感染. 根据HBV感染者的血清学、病毒学、生化学试验及其他临床和辅助检查结果, 可将慢性HBV感染分为: (1)HBeAg阳性慢性乙型肝炎, 血清HBsAg、HBV-DNA和HBeAg阳性、抗-HBe阴性, 血清ALT持续或反复升高, 或肝组织学检查有肝炎病变. (2)HBeAg阴性慢性乙型肝炎, 血清HBsAg和HBV-DNA阳性, HBeAg持续阴性, 抗-HBe阳性或阴性, 血清ALT持续或反复异常, 或肝组织学检查有肝炎病变.

1.2.2 纳入标准: 符合慢性乙型肝炎的诊断标准, 目前有症状、体征及肝功能异常者. 发病日期不明或无肝炎病史, 但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变或根据症状、体征、化验综合分析作出相应诊断者.

1.2.3 排除标准: (1)同时或重迭感染; (2)经检查证实有药物中毒、乙醇中毒等因素导致的肝炎及自身免疫性肝炎, 伴有慢性乙型肝炎者; (3)合并肝癌, 肝性脑病, 以及严重的心脑血管、肺、肾、内分泌和造血系统严重原发性疾病, 精神病患者; (4)伴发失代偿性肝硬化者; (5)妊娠或准备妊娠妇女, 哺乳期妇女; (6)年龄在10岁以下, 或在75岁以上患者.

1.2.4 症状体征评分方法: 根据《中药新药临床研究指导原则》(试行)[3]关于《中药新药治疗病毒性肝炎的临床指导原则》中症状分级量化, 按无、轻、中、重分4个等级记分, 分别记"-"(无)、"+"(轻)、"++"(中)、"+++"(重); 每个"+"记1分, "-"记0分. 积分方法如下, 胁肋疼痛: 无(-); 胁肋隐隐作痛, 不影响正常工作(+); 疼痛较重, 影响生活(++); 疼痛剧烈, 难以忍受(+++); 舌象: 舌暗不明显(-); 舌质淡暗(+); 舌质暗(++); 舌暗有瘀点或瘀斑(+++); 脘腹胀满: 无(-); 食后脘闷腹胀, 可自行缓解(+); 食后脘闷腹胀, 有时可自行缓解(++); 整日脘闷腹胀, 影响休息, 坐卧不安(+++); 倦怠乏力: 无(-); 肢体稍倦, 可坚持轻体力劳动(+); 四肢乏力, 勉强坚持日常活动(++); 精神萎靡, 偶语(+++); 口苦: 无(-); 偶觉口干苦(+); 晨起口干苦(++); 整日觉口干苦(+++); 大便(-); 大便初硬后稍溏(+); 大便不成形, 每日2-3次, 或稀便(++); 溏便, 每日3次以上(+++); 舌质: 淡(-); 淡红/红(+); 暗红(++); 暗(+++).

2 结果

2.1 各证型症状体征分布

根据慢性乙型肝炎患者各种临床症状、体征, 中医可分为肝郁脾虚型、湿热中阻型、肝肾阴虚型、瘀血内阻型. 不同证型中症状、体征的分布特点见表1.

表1 各证型症状体征分布 (n).

分组	胁痛	倦怠乏力	面色暗	脘闷腹胀	头晕目眩	双目干涩	大便溏	口苦	舌暗	苔黄/腻
肝郁脾虚型	17	24	15	8	3	2	20	2	15	16
湿热中阻型	12	21	16	21	6	8	19	18	18	24
肝肾阴虚型	11	15	17	2	16	10	5	16	8	14
瘀血内阻型	14	5	19	13	8	4	7	11	13	8

2.2 各证型兼夹因素

各证型中兼夹湿热因素与兼夹气虚、阴虚、血瘀等证型发生率比较均有显著差异(P<0.05-0.01)(表2).

表2 各证型兼夹证分布情况 [n(%)].

兼夹证	湿热中阻型	肝郁阴虚型	肝肾脾虚型	瘀血阻络型	合计
湿热	37(59.7)	9(14.5)	10(16.1)	5(8.1)	61
气虚	8(23.5)	11(32.4)	12(35.3)	3(8.8)	34
阴虚	4(10.3)	1(2.6)	21(53.8)	13(33.3)	39
血瘀	13(35.1)	2(5.4)	4(10.8)	18(48.6)	37

2.3 不同证型症状体征积分

从常见症状体征可以看出其以湿热征象为主, 主要反映在舌象上(表3).

表3 各型症状体征积分变化(mean±SD).

症状体征	肝郁脾虚型	湿热中阻型	肝肾阴虚型	瘀血阻络型
胁肋疼痛	1.13±0.94ce	1.35±0.98	0.81±0.55	0.71±0.17b
舌质暗	1.07±0.84	0.75±0.45e	0.71±0.45e	1.49±0.60a
双目干涩	0.63±0.49c	0.62±0.44	0.90±0.54	0.44±0.32c
舌苔腻	0.96±0.53	1.19±0.73	0.67±0.46a	0.67±0.37
口干或口苦	0.62±0.86c	0.76±0.86	1.24±0.58	0.78±0.48
食欲不振	0.67±0.53	0.73±0.93	0.53±0.30	0.78±0.34
倦怠乏力	1.02±0.76	1.19±1.13	0.95±0.47	0.89±0.46
面色晦暗	0.84±0.55c	0.59±0.40	0.50±0.38e	0.94±0.30
大便溏/稀	1.04±0.68c	1.00±0.70	0.52±0.35	0.78±0.46
脘闷腹胀	1.16±0.85	1.41±0.51	0.81±0.45a	0.56±0.31b

^aP<0.05,

^bP<0.01 vs 湿热中阻型;

^cP<0.05 vs 肝肾阴虚型;

^eP<0.05 vs 瘀血阻络型.

2.4 舌象与中医证型

舌质暗在肝郁脾虚型、湿热中阻型和瘀血阻络型3型发生率显著高于肝肾阴虚型; 湿热中阻型出现舌红的发生率高于肝郁脾虚型; 肝郁脾虚型、湿热中阻型中苔腻的发生率较肝肾阴虚型、瘀血阻络型有显著性差异(P<0.05-0.01, 表4).

表4 舌象在各证型中分布情况.

中医证型	n	舌质暗	舌质红	舌苔薄腻/腻/黄腻
肝郁脾虚型	45	15a	6	26db
湿热中阻型	37	18b	13c	23db
肝肾阴虚型	21	8	11	9
瘀血阻络型	18	13a	8	10

^aP<0.05,

^bP<0.01 vs 肝肾阴虚型;

^cP<0.05 vs 肝郁脾虚型;

^dP<0.01 vs 瘀血阻络型.

2.5 各证型中血ALT、AST和TBIL水平情况

ALT、AST和TBIL的水平在不同证型中比较, 湿热中阻型、瘀血阻络型、肝郁脾虚型上述指标均有统计学差异, 依据平均秩次推断, 上述指标水平顺序为湿热中阻型>瘀血阻络型>肝郁脾虚型和肝肾阴虚型(表5).

表5 中医证型与ALT, AST和TBIL的关系(mean±SD).

中医证型	n	ALT(U/L)	AST(U/L)	TBIL(Umol/L)
肝郁脾虚型	45	48.13±26.02d	42.62±21.43d	15.97±12.04
湿热中阻型	37	75.81±39.93bc	82.89±38.37bc	22.38±14.23ac
肝肾阴虚型	20	50.42±31.69c	51.88±36.11c	13.56±11.10d
瘀血阻络型	18	59.09±21.50a	68.93±24.57	18.19±17.79

^aP<0.05,

^bP<0.01 vs 肝郁脾虚型;

^cP<0.05,

^dP<0.01 vs 瘀血阻络型.

3 讨论

本研究结果显示, 慢性乙型肝炎患者中医证型分布规律表现为肝郁脾虚型>湿热中阻型>肝肾阴虚型>瘀血阻络型>脾肾阳虚, 其中湿热与气阴亏虚为主要的兼夹证. 虽然相对于文献病例而言, 所研究的慢性乙肝患者湿热中阻型者比例较低, 但实际湿热证又为各型的主要兼夹证. 湿热中阻证可存在于慢性肝炎早期, 中期和晚期, 故可见到较多重度ALT升高; 肝肾阴虚证、瘀血阻络证多见于病程中晚期, 可见到轻至中度转氨酶升高, 这也反映了慢性乙型肝炎由浅入深的发展过程.

近年来, 不少医家重视脾虚在慢性肝病中的作用, 提高了疗效. 但有些患者, 缺乏脾气虚主证, 如纳谷正常、腹不胀满、大便不溏等, 而仅有胁胀、胁痛不适、情志抑郁、易于疲倦、多梦或有月经失调等症, 均为肝经气所过的特有症状, 故应属肝气虚证. 肝气虚证则为虚证, 以情志抑郁为主, 兼有气虚表现, 易伴有肝阴血不足证, 以胁胀不适为多, 日久可发展为肝阳虚证, 病程长, 舌质淡体偏胖常见, 其脉多虚[4]. 秦伯未先生在《论肝病》中将肝虚证分为肝阴、血、气、阳虚, 并特别提出"在肝虚证上, 只重视血虚不考虑气虚, 显然是不全面的", 对今人启发颇多.

研究中还发现有5例患者无证可辩, 与文献中提到的"隐证型[5]""邪伏络脉[6]"型相似, 指的是HBsAg持续存在6 mo以上而无相关症状和体征的HBV携带者. 实际上, 临床中这类患者占有相当的比例. 通过研究我们认为, 该类患者多与肝郁脾虚型相对应, 对其尚有待于进一步深入研究确认.

中医理论认为舌苔乃脾胃阳气蒸腾水谷之气, 上聚于舌面而成[7], "辨舌质可辨五脏之虚实, 察舌苔可观六淫之深浅 ". 本研究共观察了126例患者的舌质和舌苔并进行记录统计. 结果发现, 暗舌、暗红舌是慢性肝病舌象的主要表现, 反映了瘀血内结, 营阴暗伤的情况[8]. 肝调畅一身之气血. 肝功能正常, 则气机调畅, 血脉流通, 血液当运则运, 归运有度, 不致瘀阻. 足厥阴肝脉络于舌本, 肝脏疏泄气血的功能失常在舌上表现最为明显. 慢性肝损伤早期, 湿热邪毒入侵, 影响肝脏疏泄功能, 气机郁滞, 甚至化火, 血脉扩张, 气血沸涌, 舌部血络充盈, 舌质由淡红变为红绛; 久病入络, 随肝损伤程度的加重, 气机郁滞更加明显, 火热毒邪进一步伤及营血, 耗伤津液, 灼伤脉络, 导致舌部血络充盈、扩张、渗出明显, 血行淤滞, 出现舌质紫暗, 甚至形成瘀点、瘀斑, 影响到肝藏血的功能, 肝血不足则气无以用, 肝调节分布血量功能失职, 血不归于肝脏而停于诸经为瘀, 使舌现紫暗[9]. 慢性乙型肝炎患者随着病情加重, 免疫功能的失调, 正常舌象越来越少, 出现相应的病理舌象, 常见的红舌、暗紫舌、黄腻苔、黄苔等异常舌象中, 无论舌象是单个还是混合出现, 常只提示免疫功能异常[10]. 人体是一个整体, 临床观察舌象, 应将舌象作为整体的一个部分来了解其变化的病理意义. 本实验结果提示, 不同证型舌苔厚薄的分布有显著性差别(P<0.05), 反映了舌苔变化与中医证型的相关性, 而且可以反映慢乙肝病情的轻重. 从本研究初步结果看, 舌象与中医证型之间可能存在一定关系, 值得进一步深入研究.

由于时间、条件及样本量的关系, 有关各证型的研究在许多方面尚待进一步深入探讨: (1)对慢性乙型肝炎无证可辩问题的研究; (2)对舌诊的研究; 舌诊是进行辨证论治必不可缺的诊断方法, 如何使舌诊研究深入开展, 将其蕴藏的深在内涵揭示出来以用于临床是亟待解决的问题. (3)中医证型的量化及标准化研究. 目前慢性乙型肝炎的中医辨证仍然以传统的望闻问切四诊资料为主, 缺少客观依据及疗效评价体系, 在一定程度上阻碍了中医药治疗肝病的发展. 因此迫切需要中医证型的标准化及量化指标, 为揭示中医证候的本质、临床疗效评定、中成药的研发等工作奠定基础.

评论

背景资料

从中医药方面来研究开发治疗慢性乙型肝炎的有效方药, 前景十分广阔, 但在当前研究中尚存在不少问题. 中医学理论的核心是辨证施治, 而确定证型又是论治的前提, 但由于慢性乙型肝炎在临床上因患者体质、地区、不同发病阶段等因素不同而有不同的临床表现. 因此, 目前证型划分在临床上有多种, 这种过多的证型划分难以符合辨证规范化及客观化的原则.

同行评议者

张声生, 教授, 首都医科大学附属北京中医医院消化中心

创新盘点

本文对慢性乙型肝炎、肝硬化代偿期患者的证型特点及差异进行研究, 客观真实的反映临床上与文献研究中的差异, 从不同的角度说明湿热疫毒为该病的主要致病因素, 正气虚弱是其内因和转归.

应用要点

中医药在慢性乙型肝炎的临床诊疗中发挥着重要作用, 客观准确地辩证分型是提高中医药疗效的关键所在.

同行评价

本文探讨肝炎证候分布有一定意义, 但须对文中的内容作进一步修改.

备注

编辑: 李军亮 电编: 郭海丽

参考文献

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