修回日期: 2007-01-04
接受日期: 2007-01-31
在线出版日期: 2007-03-28
目的: 探讨联合应用腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC)和内镜乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)胆总管取石Ⅰ期治疗胆囊及胆总管结石的临床应用价值.
方法: 对15例胆囊及胆总管结石患者(术前经B超及MRCP确诊)行EST, 胆总管取石成功后行三孔法LC手术. 术后禁食、禁水、补液支持治疗, 抑制胰酶活性并预防性抗炎治疗, 同时监测血淀粉酶.
结果: 15例EST均获成功. 1例有少量出血后止, 3例出现一过性血淀粉酶升高, 但无胰腺炎发生. 患者术后均恢复顺利, 术中和术后无严重并发症发生, 术后5-7 d出院. 随访治疗效果满意.
结论: LC联合应用EST取石Ⅰ期治疗胆囊及胆总管结石切实可行, 该方法具有微创、安全的特点, 充分发挥了微创外科手术的优势.
引文著录: 何忠野, 郭仁宣. 腹腔镜胆囊切除联合内镜乳头括约肌切开Ⅰ期治疗胆道结石15例. 世界华人消化杂志 2007; 15(9): 1034-1036
Revised: January 4, 2007
Accepted: January 31, 2007
Published online: March 28, 2007
AIM: To evaluate the clinical values of laparosco-pic cholecystectomy (LC) combined with endoscopic sphincterotomy (EST) in treatment of patients with cholecystocholedocholithiasis.
METHODS: Fifteen cases, diagnosed with cholecystocholedocholithiasis by B-ultrasound and magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), were selected in this study. EST was firstly were performed, and then LC operation was achieved. After the operation, the following measures were administrated, such as fasting, water deprivation, liquid supplement, reducing the activity of pancreatin and anti-inflammatory therapy. Meanwhile, the level of blood amylase was monitored.
RESULTS: EST was successfully accomplished in all the 15 cases. A little haemorrhage occurred in 1 case after the operation. Three cases exhibited high amylase level temporarily, but no pancreatitis appeared. All the patients recovered well after the operation, and no severe complications were observed. The in-hospital time was 5 to 7 d, and a favorable result of following up was obtained.
CONCLUSION: The single-stage LC combined with EST is feasible and safe in the treatment of patients with cholecystocholedocholithiasis.
- Citation: He ZY, Guo RX. Treatment of cholecystocholedocholithiasis by single-stage laparoscopic cholecystectomy combined with endoscopic sphincterotomy: an analysis of 15 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2007; 15(9): 1034-1036
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v15/i9/1034.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v15.i9.1034
随着外科微创技术的发展, 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy, LC), 内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)及内镜乳头括约肌切开取石(endoscopic sphincterotomy, EST)在胆囊、胆总管结石治疗中的作用日益明显. 我们2001-05/2006-05联合应用LC+ESTⅠ期治疗胆囊及胆总管结石15例, 取得满意效果, 现报告如下.
慢性结石性胆囊炎患者15例, 男6例、女9例, 年龄35-76(平均57)岁. 其中4例近期有胆绞痛发作病史, 全组患者均无黄疸及发热症状, 无心、肺、肝、肾等重要器官功能损害及其他手术禁忌症. B超提示, 胆囊多发结石、胆囊炎, 胆囊壁厚3-5(平均4.1) mm, 胆总管内有结石. 进而磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)显示, 胆总管内结石直径为5-12(平均9) mm, 胆总管直径8-13(平均11) mm.
全麻后插入十二指肠镜选择性胆管造影成功后, 行EST取石. EST切口长度为10-15 mm, 沿11-12点方向切开, 对于直径>10 mm难于取出的结石, 在EST后通过网篮机械碎石后取出, 所有患者均常规行鼻胆管引流. 胆总管取石成功后行三孔法LC手术. 术后禁食、禁水、补液支持治疗. 给甲磺酸加贝酯300 mg, 每日2次, 抑制胰酶活性, 预防胰腺炎发生. 同时, 预防性应用三代头孢菌素抗炎治疗. 并监测血淀粉酶, 在血淀粉酶恢复正常48 h后, 拔除鼻胆管引流, 进食. LC术后腹腔引流无液体引出后48 h, 拔除腹腔引流管.
15例EST均获成功, 其中2例因结石较大, 应用机械碎石后取出; 1例EST术中见少量出血, 用1:1000去甲肾上腺素喷洒及烧灼后止血; 3例出现一过性血淀粉酶升高, 但无胰腺炎发生. 15例患者术后均恢复顺利, 术后5-7 d出院. 所有患者随访3 mo-1 a, 平均8 mo, 未发现胆管结石复发、残留及胆管狭窄, 也无腹痛、发热、黄疸等症状发生.
胆囊结石伴有胆总管结石占12%-20%[1]. 随着LC广泛开展和内镜技术的发展, 内镜与LC结合治疗胆囊及胆总管结石的报道日益增多. 但通常的方法是两者分期进行[2], 这一治疗方案的缺点是: 治疗步骤繁琐, 患者住院时间较长. 另外, 先行LC术后, 再进行EST, 如果取石失败, 则需要开腹手术, 增加了患者的痛苦, 从而失去微创手术的意义. 如果EST取石后再行LC手术, 在二次操作间期结石有可能移入胆总管, 造成LC术后胆总管残余结石率升高[3]. 为此, 我们对EST+LC联合应用Ⅰ期治疗胆囊及胆总管结石的方法进行了初步探索, 取得了一定经验.
总结本组经验, 我们认为选择Ⅰ期联合治疗胆囊及胆总管结石的手术适应症是: 近期(3-6 mo)无发热、黄疸症状; 血常规白细胞计数正常; B超检查提示: 胆囊结石, 胆囊壁厚<5 mm, 胆囊无明显萎缩, 胆总管内有结石; 进一步进行MRCP显示胆总管走行直径接近正常, 胆总管内结石直径<15 mm. 在手术实施中, 我们认为先行EST再进行LC手术为佳, 理由是: EST同时进行胆道选择性造影, 可以进一步了解胆道内结构, 避免了LC手术时的胆道损伤; 当结石较大或胆道异常时导致EST取石失败, 则可中转开腹, 避免了盲目行LC手术.
EST+LC联合Ⅰ期治疗胆囊及胆总管结石, 可以一次性治愈疾病, 缩短住院时间, 减轻患者痛苦. 而且, 术中胆道选择性造影及术后鼻胆管引流, 可以在LC手术前后进一步了解胆道的情况, 从而增加了LC手术的安全性. 二者几乎同时进行, 也避免了以往EST及LC分期进行时在治疗间期结石排入胆总管, 减少了LC术后胆总管结石残留、复发的可能性. 两种技术同时应用, 取长补短, 进一步放大了微创手术的优势. 当然, EST联合LCⅠ期手术, 需要内镜医生和外科医生同期配合, 在临床应用上有一定难度, 使这一技术的临床可操作性下降[4]. 因此在早期开展阶段, 需要形成一个较为固定的治疗小组, 包括富有经验的LC医师、EST内镜医师及熟练的器械护士. 同时应该严格把握手术适应症, 以逐步提高这一技术的治疗成功率.
随着外科微创技术的发展, 腹腔镜胆囊切除术, 内镜逆行性胰胆管造影及内镜乳头括约肌切开取石在胆囊、胆总管结石治疗中的作用日益明显.
胆总管结石合并胆囊结石是临床常见的疾病, 常可引起急性胰腺炎、化脓性胆管炎等, 目前微创治疗可取得良好的疗效. 以往对同时患有上述两种疾病的患者是采取分步手术的方法, 作者探讨了将两种手术结合起来的治疗方法, 具有很好的临床意义, 如果可推广可降低患者的治疗费用, 减少并发症的发生率. 但如何选择患者, 如何达到较好的治疗目的还需进一步研究, 增加病例数.
编辑:张焕兰 电编:张敏
| 1. | Duensing RA, Williams RA, Collins JC, Wilson SE. Managing choledocholithiasis in the laparoscopic era. Am J Surg. 1995;170:619-623. [PubMed] [DOI] |
| 3. | De Palma GD, Angrisani L, Lorenzo M, Di Matteo E, Catanzano C, Persico G, Tesauro B. Laparoscopic cholecystectomy (LC), intraoperative endoscopic sphincterotomy (ES), and common bile duct stones (CBDS) extraction for management of patients with cholecystocholedocholithiasis. Surg Endosc. 1996;10:649-652. [PubMed] [DOI] |