修回日期: 2005-09-25
接受日期: 2005-09-30
在线出版日期: 2005-11-15
目的: 探讨端端吻合胆道重建在临床活体肝移植中的应用效果、并发症及处理原则.
方法: 回顾性分析活体肝移植24例临床资料; 其中右半肝活体肝移植6例, 左半肝移植16例, 左外叶2例; 胆道重建均采用供肝肝管与受体胆管端端吻合, 并置＂T＂管外引流.
结果: 24例活体肝移植中, 18例采用供肝的左肝管和受体的胆总管吻合, 5例采用供肝的右肝管和受体的肝总管吻合, 1例右肝管是两个开口, 将右前肝管和受体的肝总管行端端吻合, 右后肝管与胆总管行端侧吻合. 2例患者发生胆漏; 1例出现胆道狭窄; 术后胆管炎2例; 1例术后3 mo拔＂T＂管后出现胆汁性腹膜炎, 再次行胆道引流术, 术后恢复. 胆道并发症总发生率为25%; 发生时间在术后2 d-9 mo.
结论: 端端吻合胆管重建是活体肝移植中胆管重建的可行、有效的方法.
引文著录: 徐三荣, 王学浩, 李相成, 张峰, 成峰, 李国强, 王科. 端端吻合胆道重建在活体肝移植中的应用. 世界华人消化杂志 2005; 13(21): 2630-2633
Revised: September 25, 2005
Accepted: September 30, 2005
Published online: November 15, 2005
AIM: To evaluate the operative outcome, complication, and managing principles of the duct-to-duct biliary reconstruction in living donor liver transplantation (LDLT).
METHODS: The clinical data of 24 patients who underwent LDLT (6 for right lobe, 16 for left lobe, and 2 for left lateral lobe) were analyzed retrospectively. The duct-to-duct biliary anastomosis with T tube drainage was used in the biliary reconstruction.
RESULTS: Of the 24 patients underwent duct-to-duct biliary reconstruction, 18 were treated by connecting the donors' right hepatic duct with the recipients' common bile duct, and 5 by connecting the donors' left hepatic duct with the recipients' common hepatic duct. For the other patient, the two opens of hepatic duct were respectively connected to the recipient's common hepatic and bile duct. Biliary leakage appeared in 2 patients, and stenosis of biliary tract happened in 1 patient. Two patients had cholangitis after the operation. One case developed biliary peritonitis after the T tube was taken out, but recovered after treatment with biliary duct drainage. The overall rate of biliary tract complication was 25%, and the complication appeared at 2 d-9 mo after the operation.
CONCLUSION: The duct-to-duct biliary reconstruction is feasible and effective in LDLT.
- Citation: Xu SR, Wang XH, Li XC, Zhang F, Cheng F, Li GQ, Wang K. Application of duct-to-duct biliary reconstruction in living donor liver transplantation. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2005; 13(21): 2630-2633
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v13/i21/2630.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v13.i21.2630
活体肝移植(LDLT)是解决供肝短缺的最好方法, 特别是在急症的情况下. 现在有越来越多的移植中心, 开展了LDLT. 但LDLT胆道并发症明显高于尸体全肝移植, 既往报道胆道并发症高达15-64%[1-2]. LDLT术后胆道并发症已成为影响移植物功能、受体生存的主要因素. 我们回顾性分析24例LDLT临床资料, 探讨端端吻合胆管重建技术的应用, 着重讨论吻合技术和保留胆管血供的经验, 评估吻合方式和支架管的放置与胆道并发症的关系, 并提出胆道并发症的处理方法.
2000-09/2003-05, 我院24例活体肝移植, 年龄8-40岁; 男12例, 女12例; 其中右半肝移植6例, 左半肝移植16例, 左外叶肝移植2例. 再次肝移植2例. 术前诊断肝豆状核变性21例, 终末期肝炎后肝硬化2例, 急性肝功能衰竭1例. 供体年龄36-49岁; 与受体的关系分别为: 母亲18例, 父3例, 兄弟1例, 姐妹1例, 侄儿1例; 所有供受体的血型相同.
供体经过仔细评估, 包括血液、肝肾功能, B型超声波, CT影像学检查及心理评估以确认供者无禁忌. 术前不常规行血管造影, ERCP及 MR胆道重建.
供体手术: 先行胆囊切除, 经胆囊管插管行术中胆道造影; 仔细解剖肝门, 辨清左、右肝管, 在距左右肝管的分叉3 mm处, 用钛夹夹住需要切断的肝管, 以确定可能的肝管切面. 再经胆囊管注入不稀释的造影剂, 以便了解肝内胆管的走向. 左右肝管分叉的距离及钛夹放置的位置均应在术中仔细研究决定. 造影后再决定切断肝管的位置, 并标明肝左中叶(第四段)胆管的起源及走向. 解剖肝动脉时应尽量不要游离肝管切面以上的肝右动脉与右肝管之间的组织, 以避免损伤右肝管的血供. 游离肝静脉和门静脉分支. 沿正中裂离断肝实质. 用超声电刀切肝, 无需肝门阻断. 当离断肝实质到肝门时, 用直角钳通过右肝管和肝门板, 再次行术中胆道造影, 以确定右肝管及其他胆管的解剖, 切断肝管及肝门板, 仔细检查肝管的开口, 如有活动性出血, 则用6-0的Prolene线缝合. 并缝扎小的尾状叶肝管. 修肝时, 再次检查肝管的开口, 如果右肝管的两个开口相邻, 则将之成形为一个开口.
受体手术: 仔细分离肝门, 保留胆管的血供. 受体胆总管的血供一般是来自十二指肠向上的血管, 禁止在胆管外作过多的游离, 以免损伤胆管的血供. 采用胆管对胆管端端吻合的方法, 一般在肝动脉吻合后进行. 将受体胆管剪整齐, 并检查受体胆管切断是否出血, 这也是受体胆管血供良好的标志. 用6-0的PDS线, 先缝合肝管的两侧, 如胆管直径大于5 cm, 可采用后壁连续缝合前壁间断缝合的方法; 如胆管直径小于5 cm, 则采用间断缝合的方法吻合胆管, 将线节打在胆管壁外. 采用T管引流: 用12号的T管, 将T管短臂剪成单片状, 供体侧要短, 当后壁吻合完毕后, 将T管置入, 然后再吻合前壁; T管的长臂从胆管的吻合口引出. 吻合完毕后可注入生理盐水检查胆道吻合口是否渗漏. 并行术中造影以检查吻合口的情况.
术中记录供肝的冷缺血时间; 门静脉、肝动脉的吻合时间; 右肝管及肝门板出血与否; 记录肝管的大小及重建方法. 术后随访观察并发症是否发生, 进一步行术中胆道造影检查可能的原因.
术后免疫抑制剂的使用采用FK506和激素二联用药. 胆道并发症通过临床和放射诊断; 如发现有胆道并发症的则可能立即急诊行胆道造影; 术后1-2 wk常规经T管胆道造影; 3 mo后拔除T管.
本组24例, 16例左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段, 包括肝中静脉), 2例左外叶(Ⅱ、Ⅲ段), 6例右半肝(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段, 不包括肝中静脉); 术中造影显示: 22例左右肝管均为单支, 1例左右肝管分叉较高, 在肝实质内, 1例右肝管为2支, 分右前肝管和右后肝管.
移植物的冷缺血时间: 1.9±0.5 h; 无肝期时间: 98±26 min; 移植物质量/受体质量(％)1.2±0.26%.
胆管重建: 24例活体肝移植采用左或右肝管和受体胆总管端端吻合; 其中18例是采用供肝的左肝管和受体的肝总管吻合, 5例是采用供肝的右肝管和受体的肝总管吻合, 1例右肝管是两个开口, 将右前肝管和受体的肝管行端端吻合, 右后肝管与胆总管行端侧吻合. 所有病例均置T管引流: 采用12号的＂T＂管, 且将T管直接从胆道吻合口引出; 对两支右肝管的病例, 我们采用将细的硅胶管劈开成＂Y＂状, 一段置入右前肝管, 一段置入右后肝管, 然后长臂从胆总管下端重新开口牵出. 术中造影显示胆管吻合口良好.
术后胆道并发症: 术后随访2-24 mo, 24例患者中, 1例患者发生胆道吻合口漏(病例8), 患者是右半肝移植, 术后大量腹水, 移植肝功能不良. 术后68 d再次行手术探查发现: 吻合口周围有胆汁积聚, 继发感染. 行再次肝移植后仍恢复不良, 死于继发感染. 1例患者出现移植肝创面胆漏(病例5), 患者是左半肝移植, 因肝中静脉和肝左静脉成型不佳, 吻合肝静脉后肝中静脉回流不良, 使得左内叶血液回流不畅, 特别是左肝管处局部缺血. 患儿术后１d, B超和血管造影均示肝动脉栓塞, 术后第2天行剖腹探查见邻近肝动脉和胆管处肝组织坏死, 胆汁积聚, 再次行自体脾动脉搭桥重建, 未成功. 术后第5 d行再次肝移植, 术后恢复良好, 术后3 mo拔除T管. 1例4 mo后出现胆道狭窄(病例18), 再次行肝管空肠吻合. 发生术后胆管炎2例, 经抗感染治疗好转. 1例术后3 mo拔＂T＂管后出现胆汁性腹膜炎, 再次行胆道引流术, 术后恢复. 本组总的胆道并发症发生率为25%, 发生的时间在术后2 d-9 mo.
胆道重建是肝移植中最具挑战的部分, 也是最易发生并发症的环节. 肝移植中胆道重建的方式, 一是Roux-en-Y胆总管空肠吻合; 二是胆总管－胆总管端端吻合. 对活体肝移植来说, 特别是右半肝移植, 肝管空肠吻合是胆道重建的标准术式, 但由于肝管的开口常常很小, 且血供差, 冷缺血的损伤等因素的影响, 并发症的发生率约为30%[3-4], 且常是导致死亡的因素. 临床研究表明外科技术仍是导致胆道并发症的主要原因. 近来不少中心开始采用胆管－胆管端端吻合的方法重建胆道[5-7]. 其优点是手术简单易行; 避免切开肠道, 防止继发感染; 保留了胆道括约肌的功能, 符合生理重建; 置＂T＂管引流可观察胆汁, 以便术后了解移植肝功能. 本组24例肝移植均采用此法, 收到了较好的效果.
胆管端端吻合成功的关键主要有二. 一方面, 对供受体胆管血供的保护, 尽量减少对胆管分离. 胆管的血供是胆道重建技术改进的基础, 胆管缺血可导致术后胆漏和胆道狭窄. 胆道的动脉血供的研究以往已有报道, 胆管的表面有很好的动脉血管网, 一旦切断肝管, 则移植物上肝管就失去了来自胆总管血管网的血供和来自尾状叶的血供. 移植肝肝管的血供主要来自肝动脉分支倒流的血供. 因此在行供体手术时, 不要靠胆管壁太近分离胆管, 尽量保留Glission氏鞘, 以免损伤肝管的血管网; 不要分离肝动脉分支和肝管之间的间隙; 可保留肝管表面的部分肝组织, 从而保留血供和静脉回流. 受体手术时同样应减少对胆管的分离, 尤其要保护胆管3点和9点位置向上走向的血管分支. 理论上可选择受体胆管的任何位置进行吻合, 但如受体胆总管太长可能末端的血供不好. 我们选择胆管吻合的位置取决于: 供肝肝管口径的大小和受体胆管切缘的血供. 有研究表明[8-9]: 移植肝胆管越短, 越有助于术后胆管血供的形成, 防止术后胆漏和胆管狭窄的形成. 另一个重要的方面, 是移植肝血供的建立. 肝动脉的吻合技术和肝静脉重建的方式不仅会直接导致胆管的并发症, 而且可导致患者的死亡或移植物功能丧失. 早期可能会出现此类并发症, 本组2例胆道并发症均是由于血管并发症所致. 我们自采用显微外科技术行肝动脉吻合和改良的肝静脉重建技术后, 大大减少了血管并发症的发生[10-11].
临床研究表明, 移植后胆道并发症与手术的方式和吻合口的多少直接相关[3], 因此选择适当的位置切断肝管, 尽可能获得单一的吻合口相当重要. 是否获得单一的肝管主要取决于肝管的解剖变异和选择的切面. 肝内胆管的变异较多, 特别是右肝管, 右前肝管和右后肝管常常分叉较早, 右肝管主干长度小于1 cm约占25.2%, 或是三分叉(11.2%), 甚至右后肝管从左肝管分出(2.55-37.4%)[12]. 这种情况要获得单一开口的肝管非常困难, 或者是不可能. 从供体的安全考虑, 如果太靠近分叉则容易损伤左肝管和胆总管, 因此肝管的切面应稍远离胆管分叉, 这样就很容易导致移植物上2个或2个以上的肝管开口. 我们的经验是根据术中胆道造影, 选择合适的胆管切面. 但因为术中造影是二维的, 因此有时仍很难判断胆管的分叉和起源, 我们借鉴香港大学的方法[13], 将X线球管旋转30度, 进一步辨清每一段胆管的分支和走向情况. 特别是第7段的肝管可能来自于左肝管, 尾状叶的肝管可能从胆管分叉的后方分出.
胆管的成形技术也是一个重要的技术改进, 虽然术中尽量避免多个胆管开口, 但仍有遇到2支肝管的可能. 对这种情况, 如肝管相距较远, 大多数中心是采用Roux-en-Y行胆肠吻合. 本组采用一支肝管开口直接与受体肝总管吻合, 另一个肝管开口与胆总管行端侧吻合或与胆囊管吻合. 也有报道可以分别与受体的左右肝管吻合. 这要根据术中情况而定. 如肝管相距较近, 许多中心采用胆管直接成形的方法将之成形为一个吻合口[13], 如成形时发现肝管管腔的缩小, 且张力大, 常采用纵切横缝的方法扩大吻合口. 目前尚无研究表明间断缝合和连续缝合的术后并发症的差异. 根据情况我们也选择缝合的方法: 如胆管直径大于5 cm, 可采用后壁连续缝合前壁间断缝合的方法; 如胆管直径小于5 cm, 则采用间断缝合的方法吻合胆管, 将线节打在胆管壁外. 本组均采用6-0可吸收缝线(PDS)间断缝合. 总之, 要建立一个良好的胆道吻合需考虑吻合口的血供, 吻合口的张力等.
是否应用T管引流也是一个争论性的话题, Scatton et al[14]报道采用T管组的并发症较低, 但最常见的并发症是拔T管后的胆漏. Ishiko et al[15]报道采用支架管组的术后吻合口狭窄的发生率小于不用支撑管组; 进一步研究表明, 拔除支架管后胆漏的发生率仅为3%. 本组采用T管支撑, 未出现胆道狭窄并发症, 可能的原因是我们直接从吻合口牵出T管. 事实上我们只吻合了2/3周的胆管, 是否这种情形发生胆管狭窄的可能较低, 尚需进一步的观察. 另外置支架管可以观察到胆汁的质量、性状和量, 以便进一步判断移植物的功能. 现在很多中心已采用不放置T管的端端吻合, 有待进一步的临床随机化研究.
处理活体肝移植中胆漏是很困难的. 既往亦鲜有这方面的报道. 许多医师选择再次行吻合术, 但问题是手术的时间很难掌握. 另外, 腹腔置管引流可成功地控制胆漏; 但这也不能完全控制, 因为引流管仍有可能堵塞和滑出. 对于胆管狭窄的患者, 有报道表明活体肝移植术后胆道吻合口狭窄引起胆道梗阻时, 肝内胆管常常不扩张, 其原因目前尚未明了, 可能是热缺血损伤胆管壁的缘故. 因为肝内胆管不扩张, 故行经皮穿刺胆管引流很困难, 且很容易损伤门静脉和肝动脉[13]. 因此对这类患者术前最好不采用经皮穿刺胆管引流, 而是采用术中B超, 很容易找到肝门部的肝管. 随着外科技术的改进, 胆道并发症的发生率已明显降低, 但并发症的发生率远未降低到零, 仍须进一步研究导致并发症的发生因素.
电编: 李琪 编辑: 菅鑫妍 审读: 张海
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