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世界华人消化杂志. 2005-09-28; 13(18): 2243-2245
在线出版日期: 2005-09-28. doi: 10.11569/wcjd.v13.i18.2243
影响拉米夫定相关乙肝病毒YMDD变异的因素
陆德云, 王甦, 赵连三
陆德云, 王甦, 赵连三, 四川大学华西医院感染性疾病中心 生物治疗国家重点实验室(四川大学)感染病分子生物学研究室 四川省成都市 610041
通讯作者: 赵连三, 610041, 四川省成都市外南国学巷37号, 四川大学华西医院感染性疾病中心.
电话: 028-85422650 传真: 028-85422113
收稿日期: 2005-08-29
修回日期: 2005-09-10
接受日期: 2005-09-17
在线出版日期: 2005-09-28

拉米夫定是抗乙肝病毒的主要药物之一, 因其抗病毒作用确切而被广泛用于治疗慢性乙型肝炎. 随着拉米夫定的广泛应用, 由拉米夫定导致的耐药问题逐渐成为人们关注的焦点. 诱发乙肝病毒YMDD变异是引起拉米夫定耐药的主要机制. 当YMDD变异病毒株成为优势株时就会影响拉米夫定的抗病毒疗效, 出现耐药, 导致病毒重新活跃, 甚至病情的加重或死亡. 目前研究认为影响拉米夫定相关YMDD变异的因素有: (1)拉米夫定用药时间. 用药时间越长, 发生YMDD变异的几率越大; (2)用药前病毒荷量、ALT水平及HBeAg状态. 基线HBV DNA滴度高、ALT水平低或HBeAg阳性者较易发生YMDD变异; (3)前C区变异; (4)乙肝病毒基因型; (5)联合用药.

关键词: N/A
引文著录: 陆德云, 王甦, 赵连三. 影响拉米夫定相关乙肝病毒YMDD变异的因素. 世界华人消化杂志 2005; 13(18): 2243-2245
N/A
N/A
Correspondence to: N/A
Received: August 29, 2005
Revised: September 10, 2005
Accepted: September 17, 2005
Published online: September 28, 2005

N/A

Key Words: N/A
0 引言

拉米夫定是第一个批准用于治疗慢性HBV感染的胞嘧啶核苷类似物, 其作用机制是抑制具有逆转录活性的HBV DNA聚合酶, 中止HBV DNA链的延长, 有效抑制HBV的复制. 拉米夫定具有口服吸收完全、半衰期长、毒副作用小和抑制HBV复制迅速等优点. 但是, 长期使用拉米夫定可发生耐药. 耐药的主要是由YMDD(酪氨酸、蛋氨酸、天门冬氨酸和天门冬氨酸)区域及其上游调节序列发生变异所引起. HBV DNA聚合酶C区第522位密码子蛋氨酸(M)被缬氨酸(V)取代(M552V)成为YVDD, 被异亮氨酸(I)取代(M552I)成为YIDD[1,2]. 乙肝病毒发生YMDD变异后, 改变了HBV DNA聚合酶的亚结构, 减少了拉米夫定与该酶的结合, 造成HBV对拉米夫定的耐药. 当变异株成为优势株时就会影响拉米夫定的抗病毒效果, 出现耐药, 导致病毒重新活跃, 甚至病情的加重或死亡[3-6]. 研究影响拉米夫定相关乙肝病毒YMDD变异的因素, 有助于减少YMDD变异的发生. 我们就影响拉米夫定相关乙肝病毒YMDD变异的因素作一简述.

1 拉米夫定用药时间与YMDD变异

拉米夫定用药时间与YMDD变异率呈正相关, 随着用药时间的延长,YMDD变异率逐渐增加. 来自亚洲的资料显示, 拉米夫定治疗1-4年时YMDD变异发生率分别为14%、38%、49%和67%[7-10].YMDD变异多在使用拉米夫定9 mo后被检测出, 少数病例也可在更短的时间内检出. 近期已观察到有些拉米夫定再治疗患者发生耐药突变的时间相对提前. 临床上对于需要拉米夫定长期治疗的患者, 应注意监测YMDD变异, 特别是那些出现病情反跳的患者, 以便及时采取相应补救措施.

2 用药前病毒荷量、ALT水平及HBeAg状态与YMDD变异

初始治疗时的HBV DNA荷量、ALT水平以及HBeAg状态与YMDD变异有一定关系. 基线HBV DNA水平高, 或基线ALT低者较易发生YMDD变异. 此外, HBeAg阳性较HBeAg阴性患者变异发生率高.

台湾学者Chang et al[11]对56例无肝硬化和58例有肝硬化的乙肝患者进行追踪, 他们接受拉米夫定治疗的平均时间为34 mo(12-60 mo). 结果观察到, 37例无肝硬化患者和36例肝硬化患者发生了YMDD变异. 通过逐步Logistic回归分析显示: 用药前HBeAg阳性, HBV-DNA滴度和ALT水平为诱发YNDD变异的独立因素. 进一步分层分析和相关性检验显示: HBeAg阳性, HBV DNA大于500 ng/L和ALT小于5 ULN(正常值上限)者, YMDD变异率更高.

王磊 et al[12]采用错配聚合酶链反应-限制性片段长度多态性分析的方法, 对拉米夫定治疗的249例慢乙肝和64例乙型肝炎肝硬化患者进行了YMDD变异检测. 结果显示: 于12、24、36、48 mo时, 慢乙肝和乙肝肝硬化患者YMDD变异率分别达8.84%和17.19%、20.91%和32.40%、26.92%和39.56%、26.92%和58.79%. 提示随着治疗时间的延长, YMDD变异的累计发生率逐渐升高; 而且, 合并肝硬化者的YMDD变异率始终高于无肝硬化者. 时序检验及Cox回归分析的结果均表明: 未联合干扰素治疗、ALT水平较低、HBV DNA水平较高和治疗前诊断为肝硬化者均与YMDD变异的较早出现有关(P<0.05). 据此我们认为, 使用拉米夫定发生YMDD变异的预测因子包括: 未联合干扰素治疗、治疗前基线ALT水平较低、HBV DNA滴度较高和肝硬化.

因此, 在拉米夫定治疗时, 需要严格掌握其适应证, 避免任意扩大适应证, 以免诱发YMDD变异的发生, 进而导致治疗失败.

3 前C区变异与YMDD变异

对于HBV前C区变异是否与YMDD变异相关, 各家报道不一致. Tassopoulos et al[13]发现, 前C区变异株感染的患者发生YMDD变异的频率较高. 60例HBeAg阴性伴前C区变异的患者予拉米夫定治疗1年, YMDD变异率为27%. 张凯宇et al[14]报告, 前C区G1896A 和基本C 区启动子区A1762T、G1764A 双突变对拉米夫定治疗后出现的病毒学反弹没有影响; 而在前C区G1896A 突变株, YMDD 变异减少. Tacke et al[15]研究表明, 基本C 区启动子区A1762T、G1764A 双突变和前C区G1896A 突变对药物的敏感性将不会产生影响; 但是, 基本C区启动子区A1762T、G1764A 突变可以增加拉米夫定耐药突变株的复制水平, 甚至可以超过野生株的基线复制水平, 前C区G1896A 突变也可以代偿拉米夫定耐药突变株的复制效率低下的不足.

4 基因型与YMDD变异

根据HBV核苷酸全序列异源性≥8%或S基因核苷酸序列差异≥4.1%基因型的判断标准, 可将HBV分为 A、B、C、D、E、F、G和H型8个基因型. 对于HBV基因型对YMDD变异的影响, 各家报道不一[16,17].

周建良et al[18]在回顾调查235例拉米夫定治疗组和对照组患者的临床资料时发现, YMDD变异发生率治疗组中B和C基因型患者分别为3.6%和16.5%(χ2 ＝ 5.508, P<0.01). 该研究提示, B基因型较C基因型有更低的YMDD诱发率, 基因型是影响变异的重要因素之一.

日本学者Akuta et al[19]研究显示拉米夫定的YMDD变异与HBV基因型无关, 而与基因型亚型有关. 疗程超过1年的213例日本慢性HBV感染者, 检测YMDD变异的发生率时发现基因型A、B及C基因型病人中YMDD变异的发生率无差异, 而YMDD变异发生率在HBV/Ba明显高于HBV/Bj(P<0.05), 该研究显示YMDD变异的发生率与B基因型的亚型有关.

宋淑静et al[20]在研究拉米夫定早期疗效与乙型肝炎病毒(HBV)基因型的关系时发现, 595例慢性乙型肝炎患者拉米夫定治疗12 mo时,69例发生了YMDD变异, 其中C型46 例(15.38%),B型9例(16.98%),BC混合型14例(13.86%),YMDD变异在各基因型组差异无统计学意义, 基因型与YMDD变异未见直接关系. Moskovitz et al[21]回顾性调查71例长达5年的拉米夫定治疗的患者的YMDD变异时, 并没有发现YMDD变异与基因型有关.

5 联合用药与YMDD变异

目前研究证实拉米夫定与其他抗病毒药物联合应用可以延缓或减少YMDD变异的发生. Jang et al[22]研究证实联合用药能够减少YMDD变异的发生. 83例被肝组织病理学证实为慢性乙型肝炎患者随机分为联合用药组(拉米夫定加α-干扰素组,41例)和拉米夫定组(42例), 疗程大于12 mo. 两组HBV DNA累积阴转率在24 mo时没有统计学差异(100% vs 100%,24 mo, P = 0.13).12、24、36 mo HBeAg累积消失率在两组间没有统计学差异(49% vs 31%, 12 mo; 61% vs 39%,24 mo; 67% vs 42%,36 mo;P ＝ 0.07). 联合用药组病毒反跳发生率在12、24及36 mo分别低于单用拉米夫定组(5% vs 10%,12 mo; 20% vs 55%,24 mo; 30%vs 58%,36 mo; P = 0.006). 联合用药组发生YMDD变异为5例, 单用拉米夫定组则为18例. 该研究显示, 长期应用拉米夫定治疗, 加用α-干扰素可减少病毒的反跳和YMDD变异的发生.

宋家武 et al[23]在研究拉米夫定联合干扰素的疗效时发现, 联合用药较单用拉米夫定疗效好, 且YMDD变异率也较单用拉米夫定低. 150例患者分为5组, A组前3个月用拉米夫定100 mg/d, 第4个月加用干扰素, 第10个月拉米夫定改为100 mg. 隔日一次, 疗程12 mo; B组拉米夫定, 100 mg/d, C组干扰素, 3 MU, 每周3次, D组拉米夫定100 mg/d, 加用干扰素, 3 MU, 每周3次, F组为阴性对照组, 结果治疗结束时, A组发生YMDD变异3例, B组10例, D组5例, A组及D组的YMDD变异明显低于B组, 有统计学意义, 说明联合用药能够降低YMDD变异的发生率. 拉米夫定联合泛昔洛韦等核苷类似物也可以减少YMDD 变异的发生率[24,25], 还有联合苦参素、膦甲酸钠、胸腺肽以及中药均能减少YMDD变异的发生率的报道[26-31]. 虽然多数研究证实了拉米夫定联合用药能够减少YMDD变异的发生率, 但是联合用药并没有相应提高疗效, 相反还有可能带来多重耐药以及增加经济负担等负面影响, 所以联合用药应当慎重. 上面宋家武的研究给我们以启示, 从卫生经济学角度考虑, 用拉米夫定治疗一段时间后, 改为隔日一次, 既可以减少YMDD变异的发生, 又可以节约费用, 是值得探索的一种治疗方法, 目前没有剂量与YMDD变异发生呈正相关的证据. Lai et al[7]报道, 两组分别接受拉米夫定25 mg/d与100 mg/d治疗1年的患者, 其YMDD变异的发生率无差异. 拉米夫定已获得广泛应用, 然而临床上拉米夫定的不恰当使用, 带来了拉米夫定耐药的新难题, 影响了其抗病毒作用的发挥. 如何减少拉米夫定的耐药, 成为广大医生需要解决的现实问题. 临床上应用拉米夫定时, 应严格掌握其适应证, 切忌任意扩大其使用范围, 以免诱发耐药. 对于需要长期用药者, 应严密监视拉米夫定耐药情况, 以便及时处理.

电编:张勇 编辑:张海宁

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