重症急性胰腺炎并发急性肾功能衰竭44例

摘要

目的: 探讨重症急性胰腺炎(SAP)并发急性肾功能衰竭(ARF)的发病因素和防治措施.

方法: 回顾分析我院2003年180例SAP病例中44例并发ARF和同期未发生肾功能衰竭的136例患者的临床资料.

结果: ARF多发生在起病10 d内, 90.27%在3 d内发生; 肾衰组48 h体液隔绝量大于6 L的发生率、高脂血症发生率及血小板减少发生率高于非肾衰竭组(分别为40.9% vs 22.8%; 40.9% vs 19.9%; 65.9% vs 39.7% P = 0.03<0.05), 三酰甘油和乳酸脱氢酶的水平高于非肾衰竭组(7.1±6.2 mmol/L vs 3.9±4.6 mmol/L; 1 221.2±1 304.4 IU/L vs 611.9±496.5 IU/L P<0.05); 肾衰组CT评分、APACHEⅡ评分也高于非肾衰竭组(14.7±5.2 vs 9.8±3.8; 7.5±2.5 vs 6.4±2.2 P = 0.01<0.05); 前者并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、休克、脑病、感染者多于后者(分别为81.8% vs 63.2%; 47.7% vs 25%; 36.4 vs 12.5% P = 0.02<0.05), 死亡率明显高于后者(45.5% vs 8.8% P = 0.000<0.05).

结论: SAP合并ARF是多因素作用的结果, 与血流动力学紊乱、胰酶释放、炎症递质、细胞因子以及SAP伴发的其他脏器的功能损伤有密切关系.早期诊治SAP是预防其并发ARF的关键.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: March 22, 2005
Revised: March 26, 2005
Accepted: April 8, 2005
Published online: June 28, 2005

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF)是重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)的严重并发症之一, 又称胰性肾病(nephropathia pancreaitca, NP), 在SAP的发生率约为14.0-43.0%, 死亡率极高, 目前其发病机制仍未完全阐明.我们总结2003-01/2003-12我院收治的SAP并发ARF患者的临床资料, 探讨其可能的发病因素和防治措施.

1 材料和方法

1.1 材料

我院2003-01/2003-12共收治SAP180例, 其中男103例, 女77例, 年龄22-82岁, 平均年龄49.4±13.5岁.按是否发生肾功损害分为肾衰组和非肾衰组.前者共44例, 男28例, 女16例, 年龄24-75岁, 平均年龄46.3±12.4岁.后者共136例, 男59例, 女77例, 年龄22-82岁, 平均年龄50.7±13.8岁.肾衰组纳入标准为病程中出现尿量小于480 mL/24 h和/或Cr≥177 μmoL/L; SAP发病前患有肾小球肾炎、肾功能不全及其他影响肾功能的全身疾病者作为排除标准.

1.2 方法

所有病例均行抑制胰腺分泌, 维持水、电解质及酸碱平衡及内环境稳定, 防治感染, 营养支持, 脏器功能的监护和支持, 对症处理等西医基础治疗.并根据SAP证型和分期不同, 有侧重地应用中医益气救阴、活血化瘀、清热解毒、通里攻下等治疗原则.中药给予口服、胃管注入或灌肠治疗.出现呼吸衰竭转ICU行呼吸机辅助治疗; 胰腺坏死伴感染、胰周脓肿、伴腹腔高压综合征内科治疗无效者转外科手术治疗.达到透析指征且无禁忌证者, 采用肾脏替代治疗.

统计学处理 使用SPSS10.0软件进行t检验和χ²检验, 检验水准α = 0.05.

2 结果

2.1 肾衰发生和持续时间

肾衰组肾衰多发生在起病10 d内, 发生于3 d内占41例(93.2%).肾衰持续时间3 d内23例(52.3%), 7 d内共37例(84.1%); 持续7 d以上7例, 其中死亡5例(71.4%), 自动出院1例, 肾功能纠正1例, 持续时间最长23 d.

2.2 相关参数比较

肾衰组APACHEⅡ、CT评分高于非肾衰组(P<0.05); Ranson评分两组间无统计学差异.肾衰组入院48 h体液隔绝量大于6 L者、血小板(PLT)减少发生率和高脂血症发生率高于非肾衰组(P<0.05).肾衰组三酰甘油(TG)、乳酸脱氢酶(LDH)水平分别为7.1±6.2 mmol/L、1 221.2±1 304.4 IU/L; 非肾衰组TG、LDH水平分别为3.9±4.6 mmol/L、611.9±496.5 IU/L.二者比较肾衰组明显高于非肾衰组(P<0.05).

2.2 并发症及死亡率比较

肾衰组ARDS、休克、脑病、感染的发生率及死亡率高于非肾衰组(P<0.05, 表2).

表2 肾衰组和非肾衰组并发症及死亡率比较(%).

并发症及死亡	肾衰组(n = 44)	非肾衰组(n = 136)
ARDS	36(81.8)	86(63.2)a
休克	21(47.7)	34(25.0)b
脑病	16(36.4)	17(12.5)b
感染	14(31.8)	19(14.0)b
死亡	20(45.5)	12(8.8)b

^aP<0.05,

^bP<0.01 vs 非肾衰组.

3 讨论

SAP引起的胰外器官损伤中ARF发生率仅次于肝功能障碍[1].发生ARF时其他脏器功能衰竭的发生率明显上升, 死亡率可高达71.0%-84.0%.故研究肾衰的发病因素和机制, 寻求防治措施具有重要的临床意义.SAP引起包括NP在内的多脏器功能衰竭的机制目前尚不明确, NP的发病机制考虑可能与早期体液转移的肾前性因素及炎症递质、细胞因子、胰酶、腹腔渗液的直接和间接的肾毒性作用有关.

3.1 肾前性因素

(1)SAP早期大量炎症递质的释放, 出现全身毛细血管渗漏综合征(systemic capillary leakage syndrome, SCLS), 体液的体内转移, 造成有效血循环不足, 肾血流量减少.(2)炎症递质也可产生肾前性损伤, 如TNF能间接影响肾血流量和肾小球滤过[2]; 心肌抑制因子抑制心肌收缩力降低血管阻力, 扩张容量血管, 减少肾脏血流量; 内皮素(ET)对肾血管的强烈收缩等[2].(3)胰蛋白酶对肾素-血管紧张素系统的激活, 收缩肾血管.(4)SAP时并发的腹腔高压综合征可压迫肾血管[3], 多种因素共同作用加重了血流动力学的紊乱.上述因素发生于疾病的早期, 使肾衰的发生较早.本研究中肾衰发生于3 d内占90.3%之多.由于早期有效血容量不足, 临床表现体液隔绝量的增加, 继之出现低血容量休克.本研究肾衰组48 h体液隔绝量大于6 L者的发生率及休克发生率明显高于非肾衰组说明了这一点.PLT和LDH是评价机体SIRS程度的指标之一.本资料显示, 肾衰组PLT减少的发生率及血清LDH水平高于非肾衰组, 提示炎症反应造成的损伤, 可能也是NP发生的肾前性因素之一.

3.2 肾性因素

(1)SAP发生时, 多种细胞因子、炎症递质具有直接间接的肾毒性.如循环中的肿瘤坏死因子(TNF)对肾脏的直接损伤作用[2]; 血小板活化因子(PAF)强有力的缩肾血管作用; ET刺激内皮细胞产生一氧化氮(NO), 调节血管张力, 并与其受体形成自身诱发机制, 使ET作用更持久, NO生成过量, 引起肾小管上皮细胞坏死, 血管麻痹并导致循环衰竭[2]; 磷脂酶A2(PLA2)具有直接肾毒性和间接生成PAF前体物质的作用.(2)SAP时腹腔内渗出的各种酶类、坏死组织、蛋白分解产物、细菌毒素及渗出液等, 通过腹膜进入血液循环, 对包括肾脏在内的全身脏器具有很大的毒性作用[4].SAP模型小鼠的腹水注入健康小鼠体内, 能导致小鼠肾小管细胞凋亡.肾衰组CT评分高于非肾衰组, 提示胰腺局部的炎症病变和坏死程度与肾衰的发生有一定的相关性, 支持这一论点.ARDS的发生率及APACHEⅡ评分高于非肾衰组, 结合肾衰组低PLT的发生率及血清LDH水平高于非肾衰组考虑可能与炎性递质、细胞因子和胰酶在损伤肾脏的同时也损伤其他重要器官, ARF又造成内环境的紊乱及大量有毒物质在体内蓄积, 加重机体各器官的损伤有关.由于各器官受损严重、内环境的紊乱以及过度炎性反应后免疫抑制综合征的产生, 机体免疫力降低, 感染的发生率升高[5].上述综合作用导致肾衰组病情程度重, 危重并发症的发生率升高, 因而死亡率较非肾衰组显著升高.

3.3 防治措施

SAP并发ARF可引起和加重其他脏器功能衰竭, 预后极差.早期诊断SAP、控制病情的发展是防治ARF的关键.中西医结合治疗SAP取得了显著的疗效[6], 本研究中西医结合治疗SAP肾衰组的死亡率为45.5%, 低于同期报道的死亡率.SAP发生后出现尿量显著减少, 肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高大于44.2 μmol/L)时应考虑发生ARF可能.及早防治可能造成ARF的肾前性、肾性因素.及时扩容, 适当补充胶体液, 维持肾脏灌注; 促进胃肠动力的恢复, 减少菌群移位及内毒素的吸收, 减轻SIRS对肾脏的损伤.炎症递质和细胞因子的转录阻断剂及糖皮质激素的使用尚在研究中, 已有实验性结果发现NO受体拮抗剂能有效降低全身毛细血管通透性, 减少白细胞的聚集, 减少第三间隙的液体积聚, 改善脏器微循环, 改善肾功能, 现已有强有力的ET-1受体拮抗剂在实验研究中应用[7].出现ARF后可考虑及时血液滤过清除有毒代谢产物及促炎因子, 减轻肾脏及其他脏器的损害.出现腹腔高压综合征经内科治疗无效时可考虑手术减压[3].尽量避免使用外源性肾毒性药物.SAP患者并发多脏器功能衰竭时, 一般情况差, 能否耐受肾脏替代治疗应视具体状况决定, 有学者认为连续性肾脏替代治疗能连续恒定地调节水、电解质平衡, 同时补充静脉营养, 还能滤除一些体液递质、 细胞因子等, 可在临床推广应用, 但缺少临床大规模前瞻性研究及相关基础研究[8].

总之, SAP并发ARF的死亡率极高, 其发病是多因素作用的结果, 发病机理有待进一步深入研究, 早期预防和合理治疗, 减少SAP并发ARF及其相关联的MODS的发生, 有望进一步提高SAP的疗效.

备注

编辑: 张海宁

参考文献

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