腹腔镜胆总管切开术后胆道引流

摘要

目的: 腹腔镜胆总管切开(LCD)术后采用经胆囊管胆道减压(TCBD)替代放置T管引流, 可以保证胆总管切开术后一期缝合的安全和消除T管相关并发症. TCBD管采用Roeder结或者贯穿缝扎固定, 但是术后仍需留置3 wk. 我们介绍一种改进的TCBD (mTCBD)方法, 使用输尿管导管和Lapro-Clip固定, 并将其与T管引流作一比较.

方法: 2002-10/2003-06回顾性研究比较LCD应用mTCBD(mTCBD组, n = 30)和T管引流(T管引流组, n = 52)治疗胆总管结石的临床结果.

结果: 两组患者手术时间和残留结石无显著差异. mTCBD组平均胆汁引流量明显少于T管引流组(306±141 mL/24 h vs 409±243 mL/ 24 h, P<0.01); 引流管的拔除也显著早于T管引流组(median, 5 d vs 29 d, P<0.01). mTCBD组无与引流管有关的并发症, 而T管引流组的并发症发生率为11.5%, 其中拔管后胆漏5.8%.

结论: 我们的初步经验表明LCD术后应用mTCBD是安全、有效、简便、易行的. mTCBD可以减少术后并发症, 尤其是胆漏. 患者术后1 wk内出院, 无任何引流管.我们推荐胆总管结石的患者选择应用mTCBD.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: September 9, 2003
Revised: November 9, 2003
Accepted: January 8, 2004
Published online: May 15, 2004

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

腹腔镜胆总管切开术(Laparoscopic choledochotomy, LCD)一期治疗胆总管结石已被认为是安全、有效、效价比高的术式[1-3]. 然而, 其并发症相对较高, 主要与T管留置有关[4]. 为了消除T管相关并发症, 某些作者建议LCD术后应用经胆囊管胆道减压引流(transcystic biliary decompression , TCBD), 但TCBD术后仍需留置3 wk[5-6], 腹腔镜治疗胆总管结石的价值受到了影响.我们介绍一种改进的TCBD(modified TCBD , mTCBD)方法, 使用输尿管导管和Lapro-Clip固定, 并将其与T管引流作一比较.

1 材料和方法

1.1 材料

2002-10/2003-06行LCD治疗胆总管结石的患者82例, 其中应用mTCBD30例(mTCBD组), T管引流52例(T管引流组). 术前临床情况见表1, 两组无显著性差异.

表1 患者术前临床情况.

	mTCBD	T管引流
n	30	52
年龄(岁)	28-77	26-82
男/女	12/18	17/35
黄疸	12	16
急性胆囊炎	9	13
急性胰腺炎	3	5
确诊CBD结石	16	37
可疑CBD结石	11	13
CBD直径(≥9 mm)	18	35
胆道手术	2	3

1.2 方法

Trocar 置入位置同腹腔镜胆囊切除术, 另在左上腹置一10 mm Trocar.术中常规胆道造影, 胆总管纵向切开, 采用挤压、冲洗和胆道镜网篮等方法取石. mTCBD: 胆总管取净结石后, 3-0 Vicryl连续缝合胆总管. 5Fr输尿管导管置入胆总管2-4 cm, 如位置合适用12 mm Lapro-Clip固定(图1). 应用Lapro-Clip时, 经输尿管导管持续推注生理盐水, 以防止上夹过紧. 再次胆道造影确认导管位置合适、胆管无渗漏. 术后3-7 d胆道造影, 透视下拔除输尿管导管. T管引流: 采用12-16 Fr乳胶T管置入胆总管, 位置合适后用3-0 Vicryl间断缝合胆总管. 术后7-10 d开始夹闭T管, 3-4 wk行胆道造影.如造影结果正常, 拔除T管; 如发现残余结石, 则T管继续留置3-4 wk. 肝下间隙均放置Jackson-Pratt 引流管, 多数术后第3 d拔除. 仅记录住院期间的胆汁引流量."引流管并发症"指直接与引流管留置或拔除有关的并发症, 并且需要处理, 导致住院时间延长或再次住院.

图1 5Fr输尿管导管插入胆道减压12 mm Lapro-Clip夹固定.

统计学处理 使用SPSS统计软件包. 计量资料均数t检验, 率比较采用χ²检验, 非参数数据比较采用Mann-Whitney检验, 显著性标准P<0.05.

2 结果

2.1 mTCBD组的结果

平均手术时间178±34 min (表2). 2例患者转开腹手术(6.5%), 其中1例为结石嵌顿, 1例为多发结石; 也均应用mTCBD.经输尿管导管的平均胆汁引流量306±141 mL/24 h. 中位引流管拔除时间5 (4-5 d). X 线透视下输尿管导管拔除, 无胆漏或者Lapro-Clip的滑脱(图2), 也无输尿管导管阻塞.中位术后住院时间5 (4-6 d). 1例患者残余结石(3.3%), 行内镜括约肌切开取石(endoscopic sphincterotomy, ES). 2例患者输尿管导管移位, 术后胆道造影未显示胆道, 但无胆漏发生.

表2 两组间临床结果比较.

	mTCBD	T管引流	t or χ2 (z)	P
手术时间(min)	178	173	-0.469	0.640
胆汁引流(mL/24 h)	306	409	2.118	0.037
术后住院(d)	5 (4-6)	4 (4-6)	(-2.060)	0.039
引流管拔除(d)	5 (4-5)	29 (22-32)	(-7.560)	0.000
并发症(%)	0	11.5	5.736	0.017
残留结石(%)	3.3	13.5	2.574	0.109
转开腹(%)	6.5	3.8	0.315	0.575

图2 拔除输尿管导管无胆漏Lapro-Clip夹闭胆囊管.

2.2 T管组的结果

平均手术时间173±45 min (表2). 2例患者转开腹手术(6.5%), 均为较大结石嵌顿. 平均T管引流量409±243 mL/24 h, 中位引流管拔出时间为29 (22-32 d).中位术后住院时间4 (4 -6 d). T管组7例患者(13.5%)残余结石(表3). 5例患者(9.6%)为已知残余结石, 2例肝内胆管结石, 1例多发性胆总管结石, 均为腹腔镜术中取石困难病例; 另2例为胆道镜器械故障.未预知的残余结石2例(3.8%).术后所有患者均取净残余结石, 5例经T管窦道胆道镜网篮取石, 2例计划取石前T管脱出, ES取净结石. 术后并发症6例(11.5%)(表4). 拔除T管后胆漏3例(5.8%), 其中2例腹部剧痛、大汗、心动过速, 为腹腔局限性胆汁积液.经T管窦道再次置入引流管等治疗, 患者症状缓解. 第3例患者出现胆汁性腹膜炎需要再次开腹引流. 1例T管放置部位胆管狭窄, 需要T管继续支撑3 mo. 另1例术后第2 d T管被拔出, 肝下引流管引流胆汁持续2 wk. T管相关并发症还包括1例管周胆汁渗漏. 此外, 1例患者T管移位, 并经胆道造影证实, 但无胆漏症状.

表3 T管组残余结石.

	n
已知残余结石	5 (9.6%)
器械问题	2
肝内胆管结石	2
多发性结石	1
残余结石	2 (3.8%)
n	7 (13.5%)

表4 胆道引流的并发症和潜在问题.

	T管引流	mTCBD
并发症
n	6 (11.5%)	0
引流管原位
管周胆汁渗漏	1	0
胆管狭窄	1	0
引流管拔出	1	0
引流管拔除	3 (5.8%)
胆汁性积液	2	0
胆汁性腹膜炎	1	0
潜在问题
n	3 (5.8%)	2 (6.7%)
引流管脱出	2	0
引流管移位	1	2

2.3 两组临床结果比较

mTCBD 组和T管引流组手术时间和残余结石无显著性差异. mTCBD组平均胆汁引流量明显少于T管引流组(P<0.01); 引流管的拔除也显著早于T管引流组(P<0.01).与引流管有关的并发症mTCBD组为零, 而T管引流组的并发症为11.5%(P<0.05), 其中拔管后胆漏5.8%. 而mTCBD组术后住院时间长于T管引流组(P<0.05)(表2). 无术后患者死亡和胆总管结石复发.术后随访4-30 wk.

3 讨论

已有研究表明术后数天胆管内胆泥、纤维素的阻塞; 取石操作引起的胆总管下端水肿以及胆管残留结石, 均可导致胆总管下端暂时性梗阻, 而临时性胆道减压引流有利于防止术后胆漏发生[5,7-9]. TCBD与T管引流一样, 起胆道减压作用, 并可以消除T管相关并发症.

2002-10起我们应用mTCBD一期缝合胆管. Lapro-Clip具有双层加压闭合机制, 利用其弹性内轨环绕胆囊管及输尿管导管, 而硬质外轨包绕内轨加压[10]. 输尿管导管容易拔除, 无胆漏发生; 一旦拔除输尿管导管, 即可自动闭合胆囊管, 即使输尿管导管移位也可避免胆漏的发生.

mTCBD组引流管拔除后胆漏为零. 中位引流管拔除时间5 (4-5 d). 2例输尿管导管移位也无胆漏发生. 报道的T管相关并发症为5-15.3%[4,11-12], 严重并发症为拔管后胆漏, 发生率为4.12-6.9% [12-13]. 而腹腔镜和开腹手术并发症(13.8% vs 15.5%) 或者拔管后胆漏 (6.9% vs 6.9%)[12]没有差异. 本研究T管组术后并发症6例(11.5%)(表4), 3例(5.8%)为拔管后胆漏, 3例患者T管留置均为术后3 wk. 由于腹腔镜手术创伤小, 可能T管窦道的形成时间较长[14-15]. 中位T管拔除时间为29(22-32 d), 即使排除残余结石患者中位引流管拔除时间为29(21-32 d).我们的经验提示T管可能需要留置4 wk以上.

TCBD管胆道引流和胆管一期缝合主要适用于术时取净结石的患者, 腹腔镜术中常规胆道造影和胆道镜的应用, 使胆管残余结石率已下降到可接受的程度. 术后ES是这些胆管残余结石的补救措施. 本研究 mTCBD 组中1例(3.3%)残余结石, 术后ES取净结石.

如术中有胆管残余结石的可能, 则需要放置T管以便术后行胆道镜取石. T管引流组5例患者为已知残余结石(表3). T管需要再留置3-4 wk, 以利形成成熟的窦道.术后胆道镜取石的优点是能够避免Oddi括约肌损伤, 并且多能取净结石.

尽管mTCBD组患者的胆汁引流量显著低于T管引流组(306±141 mL/24 h vs 409±243 mL/24 h, P<0.01), 但是其足够的胆汁引流量表明起到了降低胆道压力的作用.因此, 这一结果提示经mTCBD的胆汁引流和T管引流一样足以降低胆道压力. 然而, mTCBD组中位术后住院时间长于T管引流组(5 d vs 4 d, P<0.05), 可能与我们初步应用mTCBD主张住院期间拔除引流管有关.

mTCBD不宜应用于胆囊管异常、肝内胆管结石、十二指肠乳头狭窄的患者.

需要关注的是Lapro-Clip过紧夹闭输尿管导管, 经输尿管导管持续推注生理盐水, 可防止上夹过紧. 我们还认为防止输尿管导管的阻塞或者滑脱移位其管径是一个重要因素, 5Fr输尿管导管管径最合适.

我们的初步经验表明LCD术后, mTCBD的应用减少了术后并发症, 尤其是胆漏的发生, 而且操作简便易行, 患者术后1 wk内出院没有任何引流管. 如果慎审选择应用胆道引流, 患者术后即能获得较好的生活质量.我们推荐胆总管结石的患者选择应用mTCBD.

备注

$[Footnotes]

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