北京市早期SARS1062例临床特征

摘要

目的: 归纳总结SARS早期临床特征.

方法: 分析SARS患者发病1-7 d 入院时的临床资料, 以肺部的症状体征、氧合指数及影像学检查为参考指标, 划分SARS早期时间段, 分析该时间段SARS的临床资料.

结果: 以上参考指标在发病1 d , 2-3 d 的阳性率相近, 以后的病日则有明显的改变, 故把发病1-3 d 作为SARS的早期阶段. 结果发现: 发病1-3 d , 88.7%患者有发热, 98.8%患者有发热主诉, 可伴有畏寒(16.4%), 甚至寒战(4.3%), 20%左右的患者有乏力、头痛、肌肉酸痛、关节痛等感染中毒症状. 16.1%的患者有咽红, 8.4%患者有咽痛; 流涕(3.4%)、打喷嚏、皮疹、扁桃体及淋巴结肿大少见(2.5%, 0.9%和0.3%). 4.3%的患者有腹泻, 但无呕血、便血, 恶心呕吐、腹痛及腹部阳性体征少见. 约1/3患者有咳嗽, 14.6%有咳痰, 7%出现胸闷、气短憋气; 但肺部体征少, 湿罗音的阳性率为4.9%; 71.4%的患者有氧分压降低, 20.9%和27. 8%的患者出现氧合指数、氧饱和度轻度的下降. WBC, 淋巴细胞, 血小板减少的阳性率分别为22.5%, 36.4%和13.4%, 但有6.4%的患者WBC升高; CD₃、CD₄、CD₈均数明显下降, 异常率大于 90%. 大多数(90%) SARS患者肺部影像学有异常改变, 以1个肺野阴影最多见, 少数可出现多肺野损害, 但部分患者X-ray(19.9 %), CT(9.1%)检查结果正常. 10-15% SARS患者伴有肝功能及肾功能的异常; 13-16%的患者出现心肌酶谱的升高, 但CK-MB的阳性率仅为(5.9%).

结论: SARS早期, 绝大多数患者有发热, 部分患者可伴有感染中毒症状, 但卡他症状及淋巴结肿大等体征少见; 下呼吸道症状出现早(咳嗽约1/3, 咳痰14.6%), 但肺部体征少, 可出现轻度的低氧血症; 绝大多数患者WBC总数正常或降低, 36.4%患者淋巴细胞明显减少; CD₃、CD₄、CD₈的改变更敏感(大于90%); 肺部炎症阴影出现早, 但部分患者X-ray(19.9 %), CT(9.1%) 检查可表现为正常. 少数患者(10-16%)患者可伴有肝、肾及心脏的损害.

关键词: N/A

Characteristics of 1 062 patients with SARS in early stage in Beijing

Hai-Ying Lu, Xiao-Yuan Xu, Yu Lei, Yang-Feng Wu, Bo-Wen Chen, Feng Xiao, Gao-Qiang Xie, De-Min Han

Hai-Ying Lu, Xiao-Yuan Xu, Department of Infectious Diseases, Peking University First Hospital, Beijing 100034, China

Yu Lei, Department of Hepatic Disease, Renmin Hospital of Fang County, Fangxian 442100, Hubei Province, China

De-Min Han, Beijing Tongren Hospital, Beijing 100730, China

Yang-Feng Wu, Gao-Qiang Xie, Chinese Academy of Medical Sciences Fuwai Hospital, Beijing 100037, China

Bo-Wen Chen, Feng Xiao, Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China

Xiao-Yuan Xu, Department of Infectious Diseases, Peking University First Hospital, 8 Xishiku Road, Beijing 100034, China

Supported by: the National 86-3 Project of China, No. 2003AA208107.

Correspondence to: De-Min Han, Beijing Tongren Hospital, 2 Chongnei Street, Dongcheng District, Beijing 100730, China. handemin@trhos.com

Received: February 23, 2004
Revised: March 1, 2004
Accepted: March 6, 2004
Published online: May 15, 2004

Abstract

AIM: To sumarize the clinical features of patients with SARS in early stage.

METHODS: The clinical data of patients with SARS who were admitted to hospitals in the periods of 1 to 7 days after onset of illness. The early stage of SARS was identified by the syndromes and signs of lungs, oxygenation index and the examination of imaging.

RESULTS: The positive rates of the reference parameters were similar in the 1st day and 2nd to 3rd day, but changed obviously in the later days. The period of 1 to 3 days was therefore considered as the early stage of SARS. The study showed that 88.7 percent of patients got fever, 98.8 percent of patients had reported fever and 16.3 % patients with chilly, 4.3 percent of patients even shiver. 20 percent of patients had the unspecific syndrome, such as fatigue, headache, myalgia, and arthralgia. 16.1% patients had congestion in throat and 8.4% patients with pharyngalgia. Rhinorrhea, sneezing, skin rash and tumefaction of tonsil or lymph nodes were rare (the rates were 3.4%, 2.5%, 0.9% and 0.3% respectively). 4.3 percent of patients occurred dianrrhea, but no hematenesis and hematochezia. Nausea, vomiting and other positive signs of abdumen were not common. About one third patients presented cough, 14.6% expectoration, 7% chest distress and suffocated. The sign of lung was usually lacked, and the rate of moist rales were only 4.9%. 71.4% patients artery pressure of oxygen decreased, 20.9% and 27. 8% patients oxygenation index and oxygen satureation also went down slightly. The reducing rate of WBC, lymphocyte and PLT were 22.5%, 36.4% and 13.4% respectively, but there were 6.4% patients with high WBC count. The mean counts of CD₃, CD₄, and CD₈ cells decreased obviously and their positive rates were more than 90%. Most patients of SARS (about 80% to 90%) had inflammatory shadow in chest films, majority had one lungfield shadow and minority with multi-lungfields, but some patients had normal films of chest X-ray (19.9%) and CT (9.1%). 10-15% patients liver and renal functions were abnormal. 13-16% patients with high values of creatinine kinase, but that of CK-MB was only 5.9%.

CONCLUSION: In early stage of SARS (1 to 3 days), almost all the patients get fever, some have the unspecific symptom, but the sign of catarrh and tumefaction of lymph nodes are rare. About one third patients have cough and 14.6% expectoration, and present mild hypoxemia, but usually lack the sign of lung. In 22.5% and 36.4% patients WBC and lymphocyte reduce, and also the mean counts of CD₃, CD₄ and CD₈ cells reduce significantly, the positive rates are more than 90%. About 80% (X-ray) to 90% (CT) patients show abnormal chest films in radiologic examination, but someones have the normal results of chest X-ray (19.9%) and CT (9.1%). About 10-16% patients suffer the damage of the liver, kidney and heart.

Key Words: N/A

0 引言

SARS是由新型冠状病毒感染, 以呼吸功能障碍为主要临床表现的一种急性传染性, 重症患者有明显的呼吸困难, 并可迅速发展为急性呼吸窘迫综合征, 平均死亡率达9.3%, 重症患者的死亡率更高[1-8]. 因此SARS的早期诊断、早期治疗在阻断或减缓病情的发展, 提高治愈率, 降低死亡率中起着关键的作用. 目前仍未找到简便易行的早期诊断SARS的病原学方法, 因此SARS的诊断主要依靠临床诊断. 为了解SARS的早期临床特征, 我们对临床诊为SARS的1 062例患者发病1-7 d入院时的临床资料进行了以下的回顾性分析, 以归纳出SARS患者早期的临床特点, 为临床早期的诊断与治疗提供一些指导和帮助.

1 材料和方法

1.1 材料

北京SARS临床诊断与转归数据库收录了2003-03/2003-06北京地区收治的有完整临床资料的1291份SARS病例(诊断标准符合2003-05卫生部制定的《传染性非典型肺炎临床诊断标准[试行]》). 我们以该数据库中发病1-7 d入院的1062例SARS患者入院时的临床资料为研究内容, 发病第1 d入院患者226例(21.28%), 第2 d195例(18.36%), 第3 d 145例(13.65%), 第4 d 175例(16.48%), 第5 d 142例(13.37%), 第6 d 104例 (9.79%), 第7 d 75例(7.06%). 男510例(48.02%), 女552例(51.98%); 0-17岁43例(4.05%), 18-39岁635例(59.79%), 40-64岁303例(28.53%), 64岁以上81例(7.63%), 以上各年龄段的患者在性别上无明显差异(χ² = 4.712, P = 0.1 941). 职业分布以医务人员占的阳性率最高(21.28%, 226/1 062), 尤其在女性患者中更明显(80.09%, 181/1 062), 干部职员147例(13.84%), 工人11.68%(124/1 062), 民工5.27%(56/1 062), 教师和服务人员分别为2.28% (30/1 062)和3.11% (33/1 062). 有基础疾病285例(26.84%), 有基础疾病的患病率在性别上无统计学差异(χ² = 0.2 794, P = 0.5 971). 发病1 wk内出现并发症110例, 其中第1 d 6例(2.65%), 第2 d 24例(5.78%), 第3 d 17例(3.17%), 第4 d 13例(1.87%), 第5 d 14例(1.70%), 第6d 17例(1.86%), 第7d 19例(1.96%). 死亡人数在发病第1 d为0例(0%), 第2 d 3例(7.13%), 第3 d 1例(1.78%), 第4 d 1例(1.36%), 第5 d 2例(2.28%), 第6 d 7例(7.14%), 第7 d 6例(5.73%).

1.2 方法

观察发病1 d , 2-3 d, 4 d, 5 d, 6-7 d入院时每例患者的临床症状、体征的变化情况; 分析患者入院时血气、生化、血常规及免疫活性细胞的检查结果;分析患者胸片及CT检查结果.判断异常的标准:WBC小于4×10⁹/L, 淋巴细胞小于0.9×10⁹/L, CD3<1 100, CD4<500, CD8<450, SaO2<95%, POa2<12.7Kpa, 氧合指数<350为降低; ALT>40 IU/L, AST>45 IU/L, TBil>20 mmol/L, BUN>7.85 mmoL/L, Cr>106.5 mmoL/L为升高; Na的正常值范围为135-145 mmoL/L , K和CL的正常值范围分别为3.5-5.5 mmoL/L和96-110 mmoL/L, 低于正常范围的最低值为降低, 高于正常范围的最高值为升高. 肺炎症阴影≥3 肺野为多肺野损伤.

统计学处理 计量资料用均数和标准差(mean±SD)或中位数表示, 组间均数差异用t检验进行统计学处理. 构成比 = 某群体患者人数 /总病例×100%; 阳性率 = 异常人数/该时段观察总人数×100%.

2 结果

2.1 临床表现

发病1-7 d患者入院时的平均体温38.37-38.38 ℃; 脉搏均数90-91 /min; 呼吸20/min; 收缩压均数15.6-15.7 Kpa; 舒张压9.7-9.9 Kpa. 发病1 d, 2-3 d, 4 d, 5 d及6-7 d入院患者, 首诊时咳嗽的阳性率从34.21%逐渐升至56.03%; 咳痰、胸闷、气短憋气、湿罗音的阳性率分别从14.74%, 7.37 %, 6.84%和5.36%升至 28.37%, 12.06%, 17.73%和10.95%. 发病1-3 d的SARS患者, 98.76%有发热主诉, 但测体温升高的比例仅为88.70%, 16.34%和4.3%的患者伴有畏寒和寒战, 24.94%的患者有乏力, 约20%的患者有头痛及肌肉酸痛, 但未发现肌肉有压痛的病例, 关节酸痛的阳性率达15.06%. 少数(3.44%)患者出现流涕, 打喷嚏的例数极少(0.64%). 16.08%的患者有咽红, 但咽痛的阳性率仅为8.39%. 扁桃体肿大和淋巴结肿大的病例少见(2.54%和0.85%); 皮疹、水肿的发生率极低(0.27%和0.25%). 4.30%的患者可出现腹泻, 但无呕血、便血, 腹痛和恶心呕吐也很少见(小于2%), 腹部查体未发现有脾大病例, 腹部压痛也极少(0.25%). 咳嗽、咳痰、胸闷、气短憋气及胸痛的阳性率分别可达34.41%, 14.62%, 7.53%, 7.74%和1.72% , 有湿罗音、干罗音及咳血的患者不多见(4.93%, 0.23%和1.09%); 紫绀也很少见(0.52%).

2.2 低氧血征

氧分压下降的患者在以上各时间段的比例在70-75%之间, 氧分压均数从12.33±2.3 Kpa (1 d)降至11. 43±1.9 Kpa (6-7 d); 氧饱和度下降的阳性率从14.63%升至37.70%, 均数在93-94.95%之间; 氧合指数下降阳性率从25.00%升至80.00%, 均数从348±69降至329±78. 发病1-3 d 的SARS患者, 71.43%的患者有氧分压降低, 20.87%和27.78%的患者出现氧合指数和氧饱和度的下降; 前者的均数为11.55±4.38 Kpa, 后二者的均数稍低于正常值.

2.3 外周血细胞

发病1 d入院患者血WBC减少的阳性率为21.54%, 有9.23%的患者WBC>1.0×10⁹/L, 淋巴细胞小于0.9×10⁹/L的阳性率为33.33%; 血小板减少的为15.43%; 以后患者血WBC, 淋巴细胞及血小板减少的阳性率分别升至(6-7 d) 43.71%, 43.65%和24.29%, WBC升高阳性率逐渐降到3.31%. 以上各时间段患者血WBC的均数在5.51×10⁹/L-6.21×10⁹/L之间; 血小板均数在148×10⁹/L-156×10⁹/L之间; 淋巴细胞均数在1.08×10⁹/L^-1.11×10⁹/L之间. 发病1-3 d 入院 的SARS患者首诊时, 22.54%患者血WBC减少, 但有6.44%的患者WBC>1.0×10⁹/L, 血小板减少为13.39%, WBC、血小板的均数在正常范围. 36.43%的患者淋巴细胞<0.9×10⁹/L, 其均数偏低(1.11±0.75)×10⁹/L. 90.91-92.86%的患者出现CD₃, CD₄和CD₈细胞的减少, 而且均数都小于相应的正常值低线(分别为405.32±358.90, 217.82±19248和188.58±166.40). 15%出现肝功能的异常; GLU升高的阳性率41.04%; 9.62%和7.60%的患者出现Cr、BUN升高; 13.64-16.88%的患者出现LDH, CK, HBDH的升高, 但CK-MB的异常率仅为 5.88 %, 而且出现心悸、胸痛、心律失常及心脏杂音的阳性率极少(0.24-0.52%). 低血钾, 低血钠和低血氯的阳性率分别为16.67%, 28.85%, 12.21%; 高血钾, 高血钠, 高血氯的阳性率为15.36%, 4.92%和1.31%.

2.4 X-ray及CT检查结果

发病1 d入院的患者中X-ray检查正常者占17.02%, 总的阳性率为82.98%. 以后随着病程的延长, X-ray正常患者的比率逐渐下降, 阳性率上升(尤其是多肺野阴影的阳性率); 发病6-7 d入院的患者, 仅8.8%的患者胸片正常, 总阳性率达91.18%. 发病1 d入院的患者, CT检查正常患者占5.26%, 在发病3 d以上的患者入院时CT检查无1例正常(表1). SARS早期(1-3 d), 19.93%和9.09%患者X-ray、CT检查可表现为正常, 肺部的炎症阴影以1肺野阴影(47.93%和61.36%)最多见, 但部分患者也可出现多肺野阴影的改变(10.19%和20.87%).

表1 SARS发病1-7 d入院患者相关指标的阳性率(%).

指标	发病1 d	发病2-3 d	发病4 d	发病5 d	发病6-7 d
咳嗽	34.21	34.55	45.21	47.41	56.03
咳痰	14.74	14.55	23.29	18.10	28.37
胸闷	7.37	7.64	12.33	12.07	12.06
气短憋气	6.84	8.36	8.22	12.93	17.73
湿罗音	5.36	4.65	2.96	7.48	10.95
氧合指数降低	25.00	30.00	44.44	50.00	80.00
WBC降低	21.54	23.18	31.01	40.32	43.71
淋巴细胞降低	33.33	38.25	43.65	42.86	43.65
X线正常	17.02	21.62	13.51	10.84	8.82
X线多野阴影	9.22	10.81	17.12	14.46	15.69
CT正常	5.26	12.00	0	0	0
CT多野阴影	15.79	24.00	33.33	100	18.18

发病1-3 d 入院患者, 咳嗽、咳痰、胸闷、气短憋气及胸痛的阳性率明显低于发病4-7 d 入院患者; 血WBC, 血小板减少及X-ray阳性率也显著低于后者; 肝功能(AST, DBIL)心肌酶谱(LDH, CK, CK-MB, HBDH)升高的阳性率低于后者(P<0.05, 表2).

表2 SARS发病1-3 d 和4-7 d入院患者的首诊临床资料.

指标	发病1-3 d			发病4-7 d			χ2	P
	总数	异常数	异常率	总数	异常数	异常率
咳嗽	465	160	34.41	403	200	49.63	19.98	<0.00 001
咳痰	465	68	14.62	403	95	23.57	10.76	0.00103
胸闷	465	35	7.53	403	49	12.16	5.47	0.0194
气短憋气	465	36	7.74	403	52	12.90	5.76	0.0164
腹泻	465	20	4.30	403	37	9.18	7.6	0.0058
湿罗音	426	21	4.93	379	27	7.12	1.35	0.2447
WBC上升	497	112	22.54	433	165	38.11	26.09	<0.00 001
淋巴细胞上升	398	145	36.43	357	155	43.43	3.55	0.0 596
PLT上升	448	60	13.39	394	85	21.57	9.28	0.0 023
氧合指数上升	18	5	27.78	23	14	60.87	0.89	0.3 456
DBIL上升	179	2	1.12	225	46	20.44	33.75	<0.00 001
AST上升	247	38	15.38	243	56	23.05	4.16	0.0 415
LDH上升	209	35	16.75	206	66	32.04	12.36	0.00 044
CK上升	231	39	16.88	219	58	26.48	5.57	0.01 823
CK上升	187	11	5.88	187	33	17.65	11.36	0.00 075
HBDH上升	154	21	13.64	152	51	33.55	15.77	0.000 071
X线异常	363	291	80.17	296	263	88.85	8.55	0.00 346
X线阴影≥3	363	37	10.19	296	47	15.88	4.24	0.0 394
CT异常	44	40	90.99	24	24	100
CT阴影≥3	44	9	20.45	24	7	29.17	0.26	0.60 987
合并症	566	47	8.30	496	54	10.89
死亡	566	4	0.71	496	16	3.23

3 讨论

SARS是由新型冠状病毒(SARS-CoV)[9-11]感染引起的, 临床以急性呼吸功能障碍为主要表现的急性传染病, 在发病1-7 d用RT-PCR方法从粪便、痰检测ScoV-RNA阳性率可达95%以上, 但该检测方法较复杂, 需要一定的条件和设备, 临床难以开展; ScoV特异性IgM, IgG在发病10 d左右才可检出, 而且阳性率不很高[12-13], 不能满足临床早期诊断的要求, 故目前SARS的诊断大多是临床诊断. 现SARS临床诊断主要标准有: 有传染病接触史; 有临床症状; 胸片异常. 该诊断标准曾有力地指导和保证2003年春季抗SARS工作的胜利. 但在临床工作中, 我们发现有些患者发病早期临床表现不典型, 不完全符合卫生部的诊断标准, 但临床仍考虑为SARS. 这些现象和数据提示我们现有的SARS诊断标准还有待进一步的充实和完善. 发病1 wk左右, 绝大多数SARS患者的胸片或CT检查都会出现明显的炎症渗出阴影, 此时结合流行病学史和其他临床资料, 不难诊断SARS, 但这不仅延误了治疗, 而且还会导致SARS的传播流行, 因此SARS的早期诊断具有重大的意义. 现虽已有不少关于SARS的临床报道, 但其病例数均不够多, 资料也不很全, 因此本文对北京地区1 062例SARS患者的早期临床资料进行全面的分析研究, 以总结出SARS的早期临床特点, 为SARS的早期诊断提供帮助.

为解决SARS早期诊断的问题, 我们必须首先要回答这两个问题: 何时是SARS的早期? SARS的早期又有那些临床特征? 所谓某种疾病的早期应是指该病虽发病了, 但还未或还没有完全呈现其典型的临床特征与过程的那段病程. 大量的临床资料结果表明SARS是一种以急性的呼吸功能障碍或衰竭为主要表现的疾病, 肺部胸片及CT检查有明显的炎症渗出阴影[14-17]; 尸解已证实肺脏是SARS-CoV的主要靶器官, 肺组织有弥漫性的损害, 肺透明膜形成, 通气功能障碍 [18-19]. 目前认为SARS的发病机制与SARS-CoV攻击淋巴细胞, 通过病毒的细胞毒性作用以及诱导细胞凋亡, 使WBC, 淋巴细胞数量减少, 并诱发一系列的病理免疫反应, 导致多脏器的功能受损; 尸解也证实死者的淋巴器官受累及. 已有淋巴细胞等免疫活性细胞下降的程度与病情成正相关的报道[20-21]. 因此我们可根据SARS的发病机制及其主要的病生理改变特点, 结合SARS的临床表现, 选择能反应肺脏损害的症状体征、影像学检查及肺功能检查指标, 以及与发病机制密切相关的淋巴细胞作为参考指标, 去判断SARS的病程进展. 由于淋巴细胞的下降也会导致WBC数发生不同程度的减少, 故还可用之助诊; 考虑到氧分压受年龄等因素影响较多, 而且在轻度缺氧时, 氧饱和度对反应低血氧程度也不很敏感, 因此我们仅选用氧合指数作为判断肺功能的指标. 当这些主要指标发生明显的改变时, 提示病情发生了一定的变化, 进入了新的阶段.

为了排除治疗因素对观察SARS自然病情的影响, 我们仅研究不同病日入院患者入院时的临床资料, 结果发现在发病1 d, 2-3 d, SARS患者乏力的阳性率相近(25.26%, 24.73%), 咳嗽(34.21%, 34.55%)、咳痰(14.74%, 14.55%)、胸闷(7.37%, 7.64%)、气短憋气(6.84%, 8.36%)的阳性率相近; 体征上湿罗音(5.63%, 4.6%)的阳性率也相差不远. 以上各指标在发病4 d, 5 d和6-7 d的阳性率均有较明显的升高. 发病1 d, 2-3 d, SARS患者氧合指数下降的阳性率相差最小(25%, 30%); 外周血WBC (21.54%, 23.18%)和淋巴细胞(33.33%, 38.25%)的情况也如此, 但发病4-7 d 阳性率则开始明显地上升. 发病1 d, 2-3 d 胸片及CT检查, 正常率(分别为17.02%和21.62%, 5.26%和12.00%)、多肺野炎症阴影率(分别为9.22%和10.81%, 15.79%和24%)最接近; 以后胸片及CT检查正常率逐渐下降, 尤其是CT检查, 发病3 d后阳性率可达100%, 而多肺野炎症阴影率则明显升高. 发病1-3 d 入院患者咳嗽、咳痰、胸闷、气短憋气及胸痛的阳性率明显低于发病4-7 d 入院患者; 血WBC, 血小板减少及X-ray阳性率也显著低于后者; 肝功能(AST, DBIL)心肌酶谱(LDH, CK, CK-MB, HBDH)升高的阳性率低于后者(P<0.05). 由此我们可以推断发病1-3 d 是SARS病程较早期的阶段, 此后病情可能开始进展, 从而表现出较明显的呼吸道症状体征及肺部影像学的异常改变.

既然我们已找出了大致划分SARS早期的时间点, 我们便可从SARS患者发病1-3 d 的临床资料中去总结SARS的早期临床特征. SARS患者在发病早期(1-3 d)入院时脉搏、呼吸及血压的均数都在正常范围, 44.65%的患者HR>100/min; 6.87%的患者呼吸>24/min, 6.23%的患者收缩压异常, 3.11%的患者舒张压有异常改变, 88.70%以上的患者体温升高, 均数在38.3 ℃以上. 除去发热、基础病等因素的影响, SARS患者在发病的早期生命体征的异常改变不明显.

SARS早期最突出的不适是发热(98.76%), 但测体温升高的比例仅为88.70%, 原因可能与患者虽发热但入院前已自服退烧药或者是患者还未出现发热有关, 其中以前者所占的比例可能更大些; 16.34%和4.3%的患者伴有畏寒和寒战, 24.94%的患者有乏力, 约20%的患者有头痛及肌肉酸痛, 但未发现肌肉有压痛的病例, 关节酸痛的阳性率达15.06%. 极少数(3.44%)患者出现流涕, 打喷嚏的例数极少(0.64%). 16.08%的患者有咽红, 但咽痛的阳性率仅为8.39%. 扁桃体肿大和淋巴结肿大的病例少见(2.54%和0.85%); 皮疹、水肿的发生率极低(0.27%和0.25%). 4.30%的患者可出现腹泻, 但无呕血、便血, 腹痛和恶心呕吐也很少见(小于2%), 腹部查体阳性体征极少见. 现已证实SARS患者早期存在病毒血症, 以上的发热和中毒症状可能与之有关.

呼吸道症状是SARS早期另一组明显的症状, 咳嗽、咳痰、胸闷、气短憋气及胸痛的阳性率分别可达34.41%, 14.62%, 7.53%, 7.74%和1.72%, 有湿罗音, 干罗音及咳血的患者不多见(4.93%, 0.23%和1.09%); 紫绀也很少见(0.52%). 由此可见SARS早期可出现呼吸道症状, 但多缺乏阳性的肺部阳性体征. 71.43%的患者有氧分压降低, 20.87%和27.78%的患者出现氧合指数和氧饱和度的下降; 前者的均数为11.55±4.38 Kpa, 后二者的均数稍低于正常值. 表明SARA患者发病早期便可出现低氧血症, 但缺氧的程度一般较轻.

22.54%患者血WBC减少, 但有6.44%的患者WBC>1.0×10⁹/L, 血小板减少为13.39%, WBC, 血小板的均数在正常范围. 36.43%的患者淋巴细胞<0.9×10⁹/L, 其均数偏低(1.11±0.75)×10⁹/L. 90.91-92.86%的患者出现CD₃、CD₄和CD₈细胞的减少, 而且均数都小于相应的正常值低线(分别为405.32±358.90、217.82±19 248和188.58±166.40). 表明SARS的早期大多数患者WBC正常, 部分患者WBC减少; 淋巴细胞均数低于1.2×10⁹/L, 1/3的患者淋巴细胞计数可有明显的下降: CD₃, CD₄, CD₈细胞是T淋巴细胞中与免疫反应关系最为密切的细胞, 故其下降更明显, 阳性率也就更高(>90%).

SARS早期(1-3 d), 19.93 %和9.09%患者X-ray, CT检查可表现为正常, 肺部的炎症阴影以及肺野阴影(47.93%和61.36%)最多见, 但部分患者也可出现多肺野阴影的改变(10.19%和20.87%), 因此早期影像学检查无异常者还不能完全除外SARS, 应定期复查, 有条件时行CT检查阳性率更高. 15%的患者出现肝功能的异常; GLU升高的阳性率41.04%, 由于不好判断血糖的升高是否受基础病、治疗和饮食的影响, 故不好解释其升高的原因. 9.62%和7.60%的患者出现Cr、BUN异常升高, 13.64-16.88%的患者出现LDH, CK, HBDH的升高, 但CK-MB的异常率仅为 5.88 %, 而且出现心悸、胸痛、心律失常及心脏杂音的阳性率极少(0.24-0.52%), 考虑SARS早期心肌酶谱的异常特异性不高. 低血钾、低血钠、和低血氯的阳性率分别为16.67%, 28.85%, 12.21%; 高血钾、高血钠、高血氯的阳性率为15.36%, 4.92%和1.31%. 以上资料表明SARS病毒可累及肺脏外其他脏器.

总之, 我们发现SARS的早期(1-3 d)临床表现有以下特点: SARS早期, 绝大多数患者有发热, 部分患者可伴有感染中毒症状, 但卡他症状及淋巴结肿大等体征少见; 下呼吸道症状出现早(咳嗽约1/3, 咳痰14.62%), 但肺部体征少, 可出现轻度的低氧血症; 绝大多数患者WBC总数正常或降低, 36.43%患者淋巴细胞明显减少; CD₃, CD₄, CD₈的改变更敏感( > 90%); 肺部炎症阴影出现早, 但部分患者X-ray(19.93 %), CT(9.09%) 检查可表现为正常. 少数患者(10-16%)患者可伴有肝、肾及心脏的损害及电解质的失衡.

"北京市SARS医疗救治指挥中心科技攻关组"要参加单位及个人:

管理组: 北京市卫生局(韩德民、王月香、陈利、宋玫)、北京市SARS救治指挥中心(张罗、田建).

设计组: 北京市首都儿科研究所(陈博文、肖峰)、北京协和医院(王仲)、北京医院(黄慈波)、北京大学第一附属医院(王广发、徐小元)、解放军302医院(赵敏)、地坛医院(李兴旺)、中日友好医院(林江涛).

质量控制组: 阜外心血管病医院(武阳丰、谢高强、贾宣)、首都儿科研究所(陈博文、肖峰)、北京大学第一附属医院(李楠)、北京医院(王钱)、地坛医院(雄号峰)、协和医院(田凌)、天坛医院(陆洋).

数据分析组: 阜外心血管病医院(武阳丰、谢高强、吕敏、张林峰、陈祚)、首都儿科研究所(陈博文、肖峰、吕岩玉、尹德卢).

备注

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