修回日期: 2003-12-01
接受日期: 2003-12-16
在线出版日期: 2004-04-15
目的: 探讨吻合器痔上黏膜钉合术(PPH)治疗重度痔疮的临床疗效.
方法: 对226例III, IV度痔疮患者行PPH术, 比较患者术前, 术后1, 6, 30 d和随访终点的疼痛、出血、坠胀和水肿情况.
结果: 226例患者的平均手术时间为9 min; 术后1 d疼痛的发生率为20.5%、出血的发生率为5.7%; 至术后30 d疼痛、出血情况明显改善; 术后46.9±10.8 h出现首次排便; 平均住院天数为4.4±1.2 d; 恢复正常工作的平均时间8.0±1.7 d; 术后并发症发生率低, 以尿潴留(10%)和出血(5.7%)多见, 但少见的并发症(感染、吻合口狭窄、腰背部酸痛等)也需引起重视; 有2例严重的痔疮患者先后作了2次PPH术, 术后恢复良好; 随访了186例患者, 平均随访时间为22.4±7.4 mo, 随访率为89.6%(186/208), 仅有4.5%的患者表现为少量的出血, 其余均恢复良好, 无复发.
结论: 吻合器痔上黏膜钉合术具有手术时间短, 创伤小, 恢复快, 并发症少等优点, 是治疗重度内痔的理想方法.
引文著录: 姚礼庆, 钟芸诗, 孙益红, 戈少云, 刘厚宝, 郑烈伟. 吻合器痔上黏膜钉合术治疗重度痔疮226例. 世界华人消化杂志 2004; 12(4): 917-919
Revised: December 1, 2003
Accepted: December 16, 2003
Published online: April 15, 2004
AIM: To assess the clinical value of procedure for prolapse and haemorrhoids (PPH).
METHODS: A total of 226 III- and IV-degree haemorrhoids were treated with PPH. The pain, bleeding, prolapse and edema in annal, before the procedure,1, 6 and 30 d after the procedure, and in the end of the follow-up were analyzed.
RESULTS: Of the 226 patients, the mean operation time was 9 min. In the next day after the procedure, the pain rate was 20.5% and the bleeding rate was 5.7%, but 30 d later, pain and bleeding were cured. All the patients had the first stool 46.9±10.9 h after the procedure and the mean hospital time was 4.4±1.2 d. 8.0±1.7 d after the procedure, most of the patients came to the work. Retention of urine (10%) and bleeding (5.7%) were the main compli-cations. The unusual complications included infection, stenosis and back ache. There were 2 severe patients who had twice of procedure. In 186 patients followed-up (89.6%), 4.5% had a little bleeding. The mean follow-up time was 22.4±7.4 mo.
CONCLUSION: PPH is effective, safe, and minimal invasive, and it is the first choice to deal with severe haemorrhoids.
- Citation: Yao LQ, Zhong YS, Sun YH, Ge SY, Liu HB, Zhen LW. Effects of procedure for prolapse and haemorrhoids on severe hemorrhoids: a report of 226 cases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2004; 12(4): 917-919
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v12/i4/917.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v12.i4.917
近代认为, 痔的发生是由于肛垫下移造成的. 吻合器痔上黏膜钉合术(procedure for prolapse and haemorrhoids, PPH)是基于此理论建立起来的治疗重度痔疮的新术式, 我国2000-07至今已开展了近7 000例此类手术, 并修订了PPH术暂行规范[1], 但是国内尚无对其长期疗效的评价, 我院作为国内最先开展PPH术的医院, 已治疗了226例患者, 现将其中长期疗效总结如下:
2000-07/2002-12我院普外科共收治行PPH术的患者226例, 男108例, 女118例, 年龄22-85(平均53.1岁). III度痔疮84例, 占37.2%, IV度痔疮142例, 占62.8%. 病程3-45(平均16.7 a). 其中43例曾有内痔结扎手术史, 57例曾有内痔手术切除史, 另有79例患者曾有内痔硬化剂治疗史.
采用美国强生公司的痔黏膜环状切除吻合器. 术前肠道准备同一般肛门手术, 腰麻下取膀胱截石位, 会阴部常规消毒(女性患者同时作阴道消毒)铺巾. 扩肛至能容纳4指1-2 min, 用3把无创伤钳在3点夹住肛管环, 放入肛管扩张器(CAD33), 在会阴部1, 5, 7, 11点各固定1针, 取出内芯. 通过CAD33将肛镜缝扎器(PSA33)置入, PSA33能遮盖直肠壁上270o 范围内有脱垂的黏膜痔块, 从肛镜腔内可见到90o的脱垂黏膜痔块, 缝针较为容易. 缝针的距离在齿状线上2-3 cm, 通过PSA33转动将直肠黏膜下缝扎1圈, 注意女性患者在作直肠黏膜下缝合时, 左手食指伸入阴道内, 防止将阴道后壁黏膜缝入. 退出PSA33, 将张大到最大限度的33 mm吻合器(HCS33)头端伸入到缝扎处上端, 环扎缝线打结, 用ST100带线器通过HCS33的孔道将线带出. 向外用力牵引结扎线并顺时针方向旋转收紧HCS33的保险装置, 关闭HCS33状态20 s左右(可加强止血作用). 将HCS33逆时针方向旋转1 wk, 取出HCS33. 通过肛镜检查结扎环有无出血, 有活动性出血者可加缝1针止血. 术后一般观察1-3 d出院, 门诊定期随访. 我们分别对患者术后1, 6, 30 d的疼痛程度, 出血情况, 肛门坠胀感和肛门周围水肿进行评价(表1). 另外还对手术的并发症, 复发率, 随访终点症状改善率等进行了统计. 所有患者均在术后30 d进行门诊随访, 以了解吻合口的情况. 患者的远期随访则采用电话随访和书信随访相结合的方式, 以期提高随访率.
| 术后1 d | 术后6 d | 术后30 d | |
| 疼痛程度 | |||
| 0分 无疼痛 | 29.7% | 84.4% | 100% |
| 1分 轻微, 无需使用止痛药 | 49.8% | 15.6% | 0 |
| 2分 疼痛, 需口服止痛药 | 13.1% | 0 | 0 |
| 3分 疼痛不能忍受, 需用止痛剂肌肉注射 | 7.4% | 0 | 0 |
| 出血程度 | |||
| 0分 无出血 | 94.3% | 100% | 100% |
| 1分 创面少量渗血, 排便时无滴血 | 3.3% | 0 | 0 |
| 2分 创面少量渗血, 排便时有少量滴血 | 1.6% | 0 | 0 |
| 3分 创面少量渗血, 排便时出血量较大 | 0.8% | 0 | 0 |
| 坠胀程度 | |||
| 0分 无坠胀感 | 12.3% | 95.9% | 100% |
| 1分 轻微, 无需处理 | 78.7% | 4.1% | 0 |
| 2分 坠胀明显, 但无需立即排便 | 9.0% | 0 | 0 |
| 3分 肛门坠胀难以忍受, 需立即排便 | 0 | 0 | 0 |
| 水肿程度 | |||
| 0分 无水肿 | 9.0% | 90.2% | 100% |
| 1分 肛缘及创面周围有轻度水肿 | 85.2% | 9.8% | 0 |
| 2分 肛缘及创面周围有中度水肿 | 5.7% | 0 | 0 |
| 3分 肛缘及创面周围水肿明显 | 0 | 0 | 0 |
统计学处理 所有资料通过SPSS 11.0进行统计, 计数资料的统计采用χ2检验, 计量资料的统计采用t检验.
全组手术均采用1 g/L布比卡因2 mL行腰麻或骶麻, 平均手术时间为9.5±2.3 (7-15 min); 而且前50例患者的平均手术时间为11.3±2.2 min, 此后的176例患者的平均手术时间为8.4±3.2 min, 二者相比的差异有统计学意义(P<0.05). 术后1, 6和30 d患者的疼痛、出血、坠胀、水肿程度采用下述的标准进行评价(表1). 术后首次排便一般出现在46.9±10.8 (12-72 h)后. 50例以后的患者, 术后给予鸦片酊15滴, tid, p.o.×1 d, 以延缓患者首次排便时间. 平均住院时间4.39±1.22 d, 最短者仅住院2 d. 而术后住院天数平均为3.1±1.1 d, 最短者术后1 d出院. 本组患者一般在术后4-30 d恢复工作, 平均8.0±1.7 d. 一般术后1 wk患者即可回到自己的工作岗位, 对于发生并发症的患者则会适当延迟. 2例十分严重的痔疮患者通过1次PPH术无法达到根治的目的, 在第1次手术后1 mo再次行PPH术才治愈, 第2次手术的吻合口须做在前一次吻合口的上方1 cm.
取2002-12-31为随访终点, 大于或等于1 mo的患者208例. 随访病例数186例, 随访率为89.6%. 随访时间11/3-29(平均22.4±7.4 mo). 患者症状改善情况(表2). 失访与随访患者相比, 仅术前便污程度上有统计学差别(P<0.05).
尿潴留发生率10%, 由于我们对于60岁以上的老年男性患者均采用术后留置导尿1 d的方法, 因此术后尿潴留的发生率较低; 疼痛 发生率70.3%, 大多轻微, 仅20.5%的患者需要术后给予口服或静脉止痛剂; 出血 发生率较低, 仅为5.7%, 大多无需特别处理, 可自行好转, 只有2例患者术后出血较多, 需要予局部止血处理; 感染 1例, 表现为术后顽固性的疼痛和低热, 给予度冷丁效果不佳, 给予静脉使用抗生素和局部使用柳氮磺胺吡啶栓剂后症状好转, 但并发单纯性肛瘘, 3 mo后行肛瘘手术才好转; 腰背部酸胀 见于开展PPH术较早期的病例, 仅有1例, 局部给予复方角菜酸酯和柳氮磺胺吡啶栓剂等对症处理, 术后4 mo好转; 吻合口狭窄 1例, 见于开展PPH术早期, 主要原因是吻合口过高且荷包缝合时不在一个平面上, 我们采用肠镜下水囊扩张的方法, 经3-4次扩张, 患者的症状明显好转. 随着时间的推移, 吻合口上的钉子脱落, 再加上大便的扩张作用, 症状将会有进一步的改善.
III、IV度脱垂性内痔的治疗以外剥内扎术为主, 该手术方法简单, 根治效果好, 复发率较低, 但术后肛门部疼痛时间长, 创面愈合慢, 并且手术后肛门失禁以及肛管狭窄等并发症发生率较高. PPH手术是将痔块(即"肛垫")上方的直肠黏膜环形切除一圈, 使脱垂的肛垫回纳入肛管内, 恢复了局部正常的解剖, 而且同时切断了痔上动脉分支, 有利于异常增大的"肛垫"的恢复. PPH术具有手术时间短, 创伤小, 恢复快, 无痛, 并发症发生率低等优点, 且手术恢复良好, 术后1 mo已完全恢复. 自姚礼庆 et al[2]首先报道其近期疗效以来, 国内报道的文献涉及的病例数较少, 我们总结了226例患者的临床资料, 希望能为科学评价PPH手术的近期疗效提供佐证. 至今, 国内外进行的PPH例数已近5万, 对其远期疗效的总结, 仅见于较少量的报道[3], 国内更是空白. 本组对术后超过1 mo的208例患者随访22.4±7.4 mo, 仅有8例患者术后仍有少量出血, 其余均取得了满意的疗效, 但毕竟随访时间尚短, 最近Sutherland et al[4]总结7篇随机前瞻性对照临床试验, 指出PPH手术具有明显的优势, 但是尚需要更大标本量和更长期的报道, 以得出科学的报道.
傅传刚 et al[5]认为PPH术的主要并发症包括尿潴留, 出血, 下腹痛, 肛门部疼痛和感染, 与本报道相似, 尿潴留仍为最常见的并发症, 我们体会女性患者术后大多可自行解尿, 可以不留置导尿, 而年龄超过60岁的男性患者, 术后常规留置1 d导尿, 对于防止尿潴留的发生大有裨益. 术后出血多为在吻合器手术后未仔细检查吻合口, 吻合处有活动性出血. 术中检查吻合口出血情况应成为常规[1]. 我们遇到1例术后局部感染的患者, 以难治性的疼痛和低热为表现, 给予局部柳氮磺胺吡啶栓和静脉使用抗生素等处理后症状好转, 但并发单纯性肛瘘, 3 mo后行肛瘘手术才恢复. 国外有前瞻随机双盲试验证实[6], 术前给予单剂广谱抗生素, 可显著减低术后感染的发生率. 最近, Ripetti et al[7]报道PPH术后直肠穿孔合并后腹膜气肿和纵隔气肿1例, 我们遇到的1例术后腰背部酸胀者, 可能也存在直肠小的穿孔, 合并后腹膜气肿. 因此, 对于PPH术后存在较为严重腰背部酸痛的患者, 应考虑到后腹膜气肿可能. PPH术后吻合口的狭窄, 主要原因是吻合口过高且荷包缝合时不在一个平面上. 最初, 国内外的经验是将吻合口作在齿状线上5 cm, 目前多数作者认为吻合口应作在距齿状线上2-3 cm. 这样效果好, 狭窄少. 若发生狭窄, 我们采用肠镜下水囊扩张的方法, 经3-4次扩张, 症状会明显好转. 随着时间的推移. 吻合口上的钉子脱落, 再加上大便的扩张作用, 症状将会有进一步的改善[8-10].
PPH手术对于痔疮伴直肠黏膜脱垂的患者可能1次不能完全治愈, 在术前须向患者讲明并取得理解. 国内外的文献和作者的实践证明, 先后进行2次PPH术是安全的, 未发生狭窄和再次复发. 第2次手术的吻合口须做在前一次吻合口上方1 cm处.
编辑: N/A
| 3. | Pernice LM, Bartalucci B, Bencini L, Borri A, Catarzi S, Kroning K. Early and late (ten years) experience with circular stapler hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2001;44:836-841. [PubMed] [DOI] |
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