直肠癌根治术联合放化疗的临床疗效比较

摘要

目的: 对比直肠癌多种治疗模式对患者生存率的影响.

方法: 1994-01/2001-12住院的pTNM II, III期直肠癌患者242例, 男149例, 女93例, 平均年龄53(20-82 岁), 分为单纯手术组57例; 联合化疗组64例; 联合放化疗组66例; 免疫化疗组65例. 随访12-72 (中位随访时间47 mo), 随访率94.2%.

结果: 术前放疗组的保肛率79%, 显著高于其他组(56%, 53%和51%, P = 0.004). 单纯手术组与联合化疗组和免疫化疗组相比, 术后复发率无显著差异(16%, 14%和15%), 而联合放、化疗组复发率为6%; 与其他三组比较有显著性差异(P = 0.026); 免疫化疗组远处转移率显著降低(30% vs 13%, P = 0.011). 与单纯手术组相比, 联合化疗组在5年生存率有提高(68% vs 76%, P = 0.078); 放化疗组和免疫化疗组的总生存率均有显著提高(68% vs 82%和 80%; P = 0.040和0.015).

结论: 直肠癌根治术加辅助放、化疗或免疫化疗的总体治疗模式效果优于单纯手术.

关键词: N/A

N/A

N/A

Correspondence to: N/A

Received: August 7, 2003
Revised: September 1, 2003
Accepted: October 22, 2003
Published online: April 15, 2004

Abstract

N/A

Key Words: N/A

0 引言

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一[1-3], 目前最有效的治疗方法仍为手术治疗[4-5]. 术后仍有盆腔局部复发[6-7]. 因此, 对直肠癌的治疗应采用以手术为主的综合治疗. 我们自1994起对242例直肠癌患者进行分组对照研究, 对临床治疗效果进行分析.

1 材料和方法

1.1 材料

1994-01/2001-12南京军区南京总医院普通外科收治的直肠癌pTNM II, III期患者共242例. 入院后术前病理证实为直肠腺癌, 各项检查未发现远处转移者, 按入院顺序进入各实验组. 全部患者均接受直肠癌根治手术, 切除标本作病理检查, 观察肠壁各层受癌侵犯情况, 同时每例标本均至少检查10个以上淋巴结, 观察区域淋巴结受癌侵犯情况. 分为: 单纯手术组57例, 接受直肠癌根治手术, 术前术后均未行辅助治疗; 联合化疗组64例, 术前接受静脉化疗, 术后接受8个疗程静脉化疗; 联合放化疗组66例, 术前行放疗, 术后接受8个疗程静脉化疗; 免疫化疗组55例, 术前接受静脉化疗, 术后行8个疗程静脉化疗, 同时接受CD₃AK自体细胞回输治疗. 该组每次化疗前抽自体血20 mL, 分离淋巴细胞, 加入CD₃单抗体外培养1 wk, 化疗结束后再回输. 在242例中, 男149例, 女93例, 平均年龄53(20-82岁). pTNM Ⅱ期99例, 其中单纯手术组23例, 术前化疗组26例, 术前放疗组27例, 免疫化疗组23例; pTNM Ⅲ期143例, 其中单纯手术组34例, 术前化疗组38例, 术前放疗组39例, 免疫化疗组32例. 随访时间为12-72 (中位随访时间47 mo). 共14例失访, 随访率94.2%. 242例均如期接受手术, 根据术中肿瘤位置、浸润范围以及解剖条件, 行经腹直肠癌前切除术(Dixon手术)、超低位前切除术或直肠癌经腹会阴联合切除术(Miles手术), 保肛手术标本下切缘距肿瘤下缘大于2 cm并保持外括约肌的完整. 术中见癌灶界清, 未见术前辅助治疗影响对切除范围的判断. 术后患者恢复良好, 病理报告无切缘癌残留.

1.2 方法

手术均由直肠癌专业小组医生按标准施行根治性切除术. 术前辅助化疗: 一经病理证实为直肠腺癌, 血常规、生化无明显异常, 即行一个疗程的静脉化疗, 方案为: 丝裂霉素(MMC) 8 mg/m², 顺铂(CDDP) 60 mg/m²分别溶于20 mL生理盐水中, 第1 d静脉注射. 甲酰四氢叶酸钙(leucovorin, LV) 100 mg加入500 mL的50 g/L葡萄糖液中静脉滴注, 结束后10 min, 以5-FU 500 mg/m², 加入500 mL的50 g/L 葡萄糖液中静脉持续滴注, 第1-5 d 1次/d. 化疗结束后7-10 d行手术治疗. 术后辅助化疗: 自术后3 wk, 恢复良好后开始, 共8个疗程, 用时1年. 每疗程用药及剂量同术前辅助化疗, 前6 mo每月1个疗程, 以后每2-3 wk 1次, 再完成2个疗程化疗. 化疗毒性反应的评定按世界卫生组织(World Health Organization, WHO)统一标准. 术前辅助化疗前后、术后辅助化疗每疗程开始前和结束时均检查肝肾功能、外周血白细胞计数、血小板计数和心电图. 记录其级别最高的毒性反应, 出现3级及以上的毒性反应则进行对症处理, 化疗推迟1-2 wk进行, 若毒性反应持续存在, 则剂量减半. 放疗组经病理证实为直肠腺癌, 检查血常规、生化无明显异常, 即在我院放疗科接受放疗. 使用西门子M6740直线加速器, 采用前后对穿射野和等中心剂量. 总剂量40 Gy, 每次剂量为2 Gy, 共20次, 整个疗程持续4 wk. 放疗结束后休息1-2 wk后手术. 全部患者均作随访. 包括: 术后1年内, 血常规、肝肾功能每月复查1次, 体格检查、胸片和肝胆B超每3 mo复查1次, 2年后改为每6 mo复查, CT、纤维肠镜和核素检查每年1次. 其目的是及时发现盆腔复发及肝、肺、脑、骨、腹腔等处转移. 随访至2002-12-31.

统计学处理 统计软件使用SPSS 10.0版. 生存率资料的单因素分析用Kaplan-Meier法作生存曲线, 以Log-rank法作显著性检验. 影响预后指标的多因素分析采用Cox风险比例模型. 失访病例和非直肠癌死亡者, 按统计要求列为截尾数据处理. 计数资料组间差异作χ²检验. 计量资料组间差异作方差分析.

2 结果

将不同TNM分期合并进行统计分析. 结果表明, 各治疗组保肛手术率单纯手术组为56%, 联合化疗组53%, 术前放疗组79%, 免疫化疗组51%, 术前放疗组的保肛率显著高于其他组(P = 0.004). 至随访结束, 单纯手术组共有9例盆腔复发, 17例远处转移, 18例死亡; 联合化疗组有9例盆腔复发, 12例远处转移, 15例死亡; 放化疗组有4例盆腔复发, 13远处转移, 12例死亡; 免疫化疗组有8例盆腔复发, 7例远处转移, 11例死亡. 以Kaplan-Meier法计算, 4组的5年累积盆腔复发率分别为16%, 14%, 6%, 15%; 5年累积远处转移率分别为30%, 19%, 20%, 13%; 5年累积总体生存率(OS)分别为68%, 76%, 82%, 80%(图1). 单纯手术组与联合化疗组和免疫化疗组相比术后复发率无显著差异, 而放化疗组显著降低(P = 0.026); 3个综合治疗组与单纯手术组相比, 远处转移率都有显著降低, 而以免疫化疗组为最低(P = 0011). 在5年总生存率方面, 与单纯手术组相比, 联合化疗组患者有提高的趋势, 但缺乏统计学意义(P = 0.078), 放、化疗组和免疫化疗组的总生存率均有显著提高(P = 0.040; P = 0.015).

应用多元回归的Cox风险比例模型分析影响直肠癌生存时间的因素, 结果显示pTNM分期和不同治疗模式是独立的预后相关因子(表1). 治疗模式的危险度值[Exp() = 0.179]远小于1, 是一个强保护因素, 有增加生存时间的机会, 而pTNM分期的危险度值[Exp() = 2.648]大于1, 是一个危险因素, 是影响生存时间的重要因素.

3 讨论

如何提高II, III期直肠癌的治疗效果, 是广大临床工作者需要重视的课题. 美国的NSABP RO-1方案, 加用放疗与不加用放疗直肠癌的局部复发率分别为16%与25%(P = 0.06). GITSG和NCCTG79-47-51分别采用术后放疗与6个疗程5-Fu相结的辅助治疗, 结果发现联合治疗组的生存率有改善, 分别为55%对43%(P = 0.005)与58%对48%(P = 0.25), 而且局部复发率仅为联合治疗组的一半. 根据这些资料NCI 1990年提出放、化疗联合对直肠癌是最佳治疗[8-9]. 目前术前放疗的剂量与效果各家报道不一, 尚有争议[10-12]. 我们使用2Gy×20次的常规疗程术前放疗加术后化疗来观察其疗效, 对单纯手术、术前放疗加术后化疗、术前加术后化疗与术后免疫化疗进行了对比, 观察了pTNM Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌的治疗效果. 结果表明, 放、化疗组较其他治疗模式显著提高了保肛手术率. 与单纯手术相比, 显著降低复发率(6% vs 16%, P = 0.026), 而术前化疗和免疫化疗则对预防局部复发无显著效果.

我们采用BRM中的一类效应细胞-CD₃单抗激活的淋巴活化杀伤细胞(CD₃AK)进行过继性免疫治疗, 纠正患者细胞免疫功能的低下, 在体内发挥抗肿瘤作用, 达到抗肿瘤的目的. 对远处转移的效果方面, 与单纯手术组相比, 以免疫化疗组最低. 在pTNM III期患者中, 免疫化疗组的5年总生存率有显著提高(P = 0.012), 表明生物调节治疗与化疗相结合在中晚期患者能提高治疗效果. Cox模型可以同时综合考虑多个因素的作用, 排除混杂因子的干扰, 通过数学模型来定量研究患者的预后, 在肿瘤学研究中得到广泛应用. 我们应用Cox风险比例模型对影响直肠癌生存率的指标作多因素分析. 结果显示, 不同综合治疗模式、pTNM分期为独立的预后判断指标. 治疗模式的危险度Exp()远小于1, 表明该变量对患者有强的保护作用, 而分期的危险度远大于1, 表明该变量是影响生存时间的重要因素, 分期越晚预后越差. 直肠癌手术联合放、化疗组的局部复发率显著低于单纯手术组; 远处转移率则放化疗组和免疫化疗组均显著低于单纯手术组; 放化疗组和免疫化疗组总生存率显著提高, 联合化疗组提高不明显. 这表明, 手术加辅助放、化疗或免疫化疗的总体治疗模式效果优于单纯手术. 对于中晚期直肠癌, 除了积极进行手术治疗外, 术前放疗加术后化疗可显著降低复发率, 提高5年生存率, 术后化疗加免疫化疗则显著降低转移率, 提高生存率. 说明不同的治疗模式产生的治疗效果不完全相同. 对每1例直肠癌如何选择正确的治疗模式, 应根据患者的具体情况来决定, 要将各种治疗方法有机地结合起来, 发挥各自的特长, 建立有效的综合治疗措施, 是提高直肠癌总体治疗效果的关键.

备注

编辑: N/A

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