修回日期: 2003-08-20
接受日期: 2003-10-07
在线出版日期: 2004-02-15
目的: 提出胃十二指肠隐匿性穿孔的概念. 提高对胃十二指肠隐匿性穿孔的诊断与治疗水平.
方法: 回顾性分析4例胃十二指肠隐匿性穿孔患者的临床病理特征、处理方法及随访结果.
结果: 胃十二指肠隐匿性穿孔多发于老年人. 症状介于急性穿孔与慢性胃痛之间, 主要表现为右上腹或上腹部疼痛 (4/4)、呕吐(3/4)、固定的压痛点(4/4)、上腹部包块(3/4). 易误诊为肝胆疾病(4/4), 均在剖腹探查术中确诊. 2例为胃十二指肠球部溃疡穿孔, 1例为肝癌肝动脉栓塞化疗后异位(胃)栓塞并发症, 1例为胆管癌内置管尖压迫致十二指肠穿孔. 1例行穿孔修补, 2例行胃大部切除胃空肠吻合, 1例行腹腔引流. 术后所有隐匿性穿孔症状均消失, 2例随访3-6 mo健在, 1例术后6 mo死于肝癌, 1例术后1 mo死于胆管癌及十二指肠瘘.
结论: 提高对胃十二指肠隐匿性穿孔的认识, 是减少其误诊误治的关键.
引文著录: 詹世林, 吴良平, 蒲淼水. 胃十二指肠隐匿性穿孔的诊断与治疗4例. 世界华人消化杂志 2004; 12(2): 492-494
Revised: August 20, 2003
Accepted: October 7, 2003
Published online: February 15, 2004
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2004; 12(2): 492-494
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v12/i2/492.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v12.i2.492
胃十二指肠溃疡急性穿孔由于其临床症状与体征明显、典型(即显性穿孔)而容易诊断[1-3,16], 相对显性穿孔而言, 对一些症状(隐匿)不典型或临床呈现慢性或亚急性过程以及一些并非由消化性溃疡引起的胃十二指肠穿孔我们称之为胃十二指肠隐匿性穿孔.隐匿性穿孔极易误诊、误治. 为了提高对胃十二指肠隐匿性穿孔的认识, 减少其误诊误治, 我们对近年来遇到的4例胃十二指肠隐匿性穿孔患者进行总结、分析.
2000-01/2003-05, 我院普通外科收治的4例胃十二指肠隐匿性穿孔患者, 男1例, 女3例. 年龄46-75岁, 平均64.5岁. 2例为十二指肠球部溃疡穿孔, 1例为肝动脉栓塞并发异位胃栓塞致胃穿孔, 1例为胆道内支架管致十二指肠穿孔.
右上腹或上腹部疼痛(4/4)及呕吐(3/4)、腹胀(3/4)、返酸嗳气(2/4)、低热(2/4)是其主要症状. 发病9-15 d就诊. 右上腹或上腹部固定的压痛点(4/4)及包块(3/4)是其主要体征. 胃镜检查可见大片溃疡、疑似肿瘤, 但病检不能发现肿瘤细胞, 仅发现慢性炎症或坏死组织(2/2). 手术探查无实质性包块, 可见穿孔处炎性包块、脓苔、周围组织水肿、粘连. 详见表1.
| 序号 | 症状与体征 | 检查 | 探查及手术情况 |
| 1 | 右上腹部疼痛、低热伴饭后腹胀、疼痛逐渐加重、呕吐10 d. 体温37℃, 腹平软, 右上腹轻压痛, 无反跳痛, 肠鸣音正常. | HB107g/L, WBC10.22×109/L.B超: 胆囊结石, 慢性胆囊炎 | 胃小弯、十二指肠球部与前胆囊壁相对光滑. 分离粘连后见腹壁、大网膜、横结肠粘连, 十二指肠球部前壁有一0.5×0.5 cm大小穿孔, 周围组织水肿及脓苔. 行胆囊切除、粘连松解、十二指肠球部溃疡穿孔修补 |
| 2 | 胆囊癌术后3 mo上腹疼痛伴腹胀、呕吐、返酸、症状逐渐加重15 d. 腹平软, 右上腹轻压痛, 似可扪及边不清包块, 无反跳痛, 肠鸣音正常. | Hb131g/L, WBC11.87×109/L.CEA正常. 胃镜: 胃窦黏膜凹凸不平、组织僵硬、表面溃烂, 活检为慢性炎症.CT: 胆总管扩张, 胃窦区黏膜增厚伴腔内充盈缺损, 符合胃癌表现 | 上腹广泛粘连, 胃幽门、十二指肠球部下壁与大网膜、横结肠粘连成团块状. 分离粘连后见十二指肠球部下后壁溃疡约4×3 cm, 向胰头部浆膜穿透, 深达胰腺实质0.5cm, 并附脓苔及坏死组织, 周围组织充血水肿明显. 行胃大部切除, 胃空肠吻合, 十二指肠溃疡旷置. |
| 3 | 肝癌肝动脉栓塞术后2 mo, 上腹痛伴呕吐、嗳气、返酸9 d. 腹平软, 右上腹轻压痛, 右上腹可扪及质中、边不清包块. | HB125g/L, WBC14×109/L.胃镜: 胃窦部小弯侧大片溃疡样改变, 活检为慢性溃疡, 不除外恶性肿瘤可能. | 胃小弯与肝左叶后方及大、小网膜紧密粘连成团, 胃小弯巨大溃疡穿孔. 肝癌位于肝右 叶, 行胃大部切除、胃空肠吻合、肝动脉置管术. |
| 4 | 胆总管癌行胆道内支架引流后3 mo, 腹痛、腹胀、低热9 d, 肛门停止排气排便 4 d. 体温37.5℃, 腹隆如鼓, 右上腹轻压痛, 无反跳痛, 肠鸣音弱 | Hb97g/L, WBC17.0×109/L.腹平片: 大小肠广泛胀气、升结肠可见多个液气平面, 考虑肠梗阻 | 右上腹部粘连, 文氏孔及右肝下包裹性积脓约400 mL. 十二指肠降部溃烂, 大网膜、横结肠粘连成团. 行腹腔引流、空肠造瘘、胃造瘘术. |
4例患者均以误诊疾病(胆囊结石、胆囊癌复发、肝癌胃侵犯、胆管癌致肠梗阻)住院及手术. 在剖腹探查中确诊.
均以误诊疾病行手术治疗. １例行胆囊切除、粘连松解、十二指肠溃疡穿孔修补, 术后内科治疗十二指肠溃疡. 2例行胃大部切除、胃空肠吻合, 其中1例附加肝动脉置管, 术后行肝动脉栓塞化疗治疗肝癌. １例行腹腔脓肿引流、胃造瘘、空肠造瘘术. 详见表1.
术后4例隐匿性穿孔患者症状均消失, 1例术后3 mo复查胃镜溃疡基本愈合. 1 例术后6 mo死于肝癌; １例术后1 mo死于十二指肠瘘; ２例术后随访3-6 mo健在.
相对于胃十二指肠急性穿孔的典型(显性)临床表现而言, 隐匿性穿孔是指临床表现不典型、过程隐匿的胃十二指肠穿孔. 急性胃十二指肠穿孔由于其剧烈的腹痛及典型的腹膜炎体征而容易诊断. 隐匿性穿孔则由于其临床表现不典型而容易误诊. 胃十二指肠隐匿性穿孔的机制由于病因不同而不同, 例1、例2是单纯的消化性溃疡穿孔, 推测穿孔呈慢性或亚急性过程, 周围组织的粘连包裹(及手术后粘连)起到局限和保护作用. 例3是肝癌肝动脉栓塞化疗后异位栓塞并发症胃壁坏死穿孔, 在其坏死过程中周围组织的炎症反应、粘连起到保护和局限作用. 例4 是胆管癌胆总管内置管后, 内置管下端过长、压迫致十二指肠坏死、穿孔, 胆汁、肠液从后腹膜间隙渗出形成局限性或包裹性积液、积脓.
胃十二指肠隐匿性穿孔的临床及病理特点: (1)本组病例多发生于老年人. 除1例患者46岁外, 其他3例均在65岁以上. 可能与老年人机体反应差有关[1,4-5]. (2) 症状介于急性穿孔与慢性胃痛之间, 呈亚急性或慢性穿孔特点. 病程多在1 wk以上, 常由于病情逐渐加重就诊. 主要表现为右上腹或上腹部的疼痛. 疼痛呈持续性, 饮食后明显加重, 并出现呕吐症状. 呕吐症状比幽门梗阻患者轻. 可伴低热或不发热. 发热与局部炎症有关, 形成脓肿及积液者发热明显. 可有肠梗阻症状, 与后腹膜间隙炎症、积液、积脓及肠粘连有关. 常有固定的压痛点及包块感. 压痛点即穿孔与病变的部位. 包块是穿孔处大网膜及周围组织包裹、炎症改变的结果.腹膜炎体征不明显, 可能与穿孔小, 空腹、慢性或亚急性穿孔以及与老年人应激反应迟钝有关. (3) 常伴其他疾病而漏诊, 其症状常与肝胆疾病类似, 易误诊为肝胆系疾病. 本组4例均误诊或漏诊. (4) CT可表现为局部管壁增厚、不规则, 周围脂肪层模糊、腹膜增厚[6]以及上腹部偏右的成团性边不清包块, 无游离气体及造影剂外漏等急性穿孔典型影像学表现[7-8]. (5)胃镜可发现溃疡, 但由于溃疡往往较大, 穿孔处粘连, 常易误诊为肿瘤, 但活检不能发现肿瘤细胞. (6)术中探查常为穿孔周围的广泛粘连、炎性包块及周围组织器官的感染改变. 穿孔处由于穿孔时间的长短不一呈现不同改变. 本组患者发病9-15 d, 穿孔处仍有脓苔及水肿改变, 粘连亦能顺利分开.
胃十二指肠隐匿性穿孔临床极易误诊. 误诊的原因: 除患者不具备典型的胃肠穿孔急腹症表现外, 例1 患者症状与胆囊炎、胆囊结石相似, 溃疡病史与胆囊结石病史并存, 一直把溃疡病史当成胆囊结石的症状. 住院后亦未能全面检查. 例2患者溃疡病史不明显, 虽然胃镜检查有溃疡表现, 但胆囊癌手术的病史及CT检查的右上腹成团状包块使其误诊为胆囊癌复发侵犯胃. 例3为肝癌患者, 胃镜检查为非典型的消化性溃疡改变, 大片坏死组织未考虑胃血管栓塞并发症. 例4 为胆管内置管引流的一种少见并发症, 更多的考虑为胆管肿瘤的晚期表现.
对上腹、右上腹疑似肝胆疾病或伴有明确肝胆疾病者, 应考虑胃十二指肠隐匿性穿孔的可能, 不能满足于胆囊结石或已知疾病的诊断. 胃镜或十二指肠镜检查虽有助于诊断, 但穿孔处更多地呈现为急慢性炎症、坏死和粘连而难以确诊. B超、CT更多地表现出穿孔后腹腔局部的继发性改变[7-12].
虽然患者穿孔已被大网膜等周围组织黏附达到了修补的目的, 但穿孔处的"修补"往往形成炎性包块或继发性改变如胃、肠粘连、积液、积脓等, 且患者仍有较明显的症状需要处理. 对消化性溃疡所致隐匿性穿孔患者, 单纯内科保守治疗可能可以改善部分症状[1,13-14], 但难以解决穿孔所致腹腔继发改变引起的症状, 需要外科手术处理, 对诊断困难者剖腹探查更具意义. 至于是行穿孔修补还是胃大部切除, 则应根据具体情况决定手术. 本组1例行十二指肠球部溃疡穿孔修补者年龄较大(75岁), 附加有胆囊切除, 一般情况较差, 不宜行胃大部切除. 2例行胃大部切除手术者1例为46岁十二指肠球部溃疡穿孔且有幽门梗阻表现, 1例则为胃小弯的大片坏死穿孔, 无法修补. 1例胆管癌晚期十二指肠穿孔并脓肿形成已无法修补和切除了, 只宜行脓肿引流手术.
编辑: N/A
| 7. | Fultz PJ, Skucas J, Weiss SL. CT in upper gastrointestinal tract perforations secondary to peptic ulcer disease. Gastrointest Radiol. 1992;17:5-8. [PubMed] [DOI] |
| 8. | Catalano O. [Computed tomography in the study of gastrointestinal perforation]. Radiol Med. 1996;91:247-252. [PubMed] |
| 9. | Chen CH, Yang CC, Yeh YH. Role of upright chest radiography and ultrasonography in demonstrating free air of perforated peptic ulcers. Hepatogastroenterology. 2001;48:1082-1084. [PubMed] |
| 10. | Fujii Y, Asato M, Taniguchi N, Shigeta K, Omoto K, Itoh K, Suzukawa M. Sonographic diagnosis and successful nonoperative management of sealed perforated duodenal ulcer. J Clin Ultrasound. 2003;31:55-58. [PubMed] [DOI] |
| 11. | Jacobs JM, Hill MC, Steinberg WM. Peptic ulcer disease: CT evaluation. Radiology. 1991;178:745-748. [PubMed] [DOI] |
| 12. | Ranschaert E, Rigauts H. Confined gastric perforation: ultrasound and computed tomographic diagnosis. Abdom Imaging. 1993;18:318-319. [PubMed] [DOI] |
| 13. | Raafat NA, Lee MJ, Dawson SL, Mueller PR. Case report: combined conservative and percutaneous management of a perforated duodenal ulcer. Clin Radiol. 1993;47:426-428. [DOI] |