修回日期: 2004-08-09
接受日期: 2004-09-09
在线出版日期: 2004-10-15
目的: 观察老年十二指肠溃疡患者夜间酸突破(nocturnal acid breakthrough NAB)现象及其与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, Hp)之间的关系, 探讨不同治疗方案的疗效.
方法: 将老年十二指肠溃疡患者32例随机分为四组, 每组8例, A组: 口服奥美拉唑20 mg/次; 2次/d, 法莫替丁20 mg睡前口服; B组: 口服奥美拉唑20 mg/次; 2次/d; C组: 口服奥美拉唑20 mg/次, 1次/d; 法莫替丁20 mg睡前口服; D组: 口服奥美拉唑20 mg, 1次/d. 以上病例均用药5 d,于第5 d早上8时起连续24 h监测其胃内pH值, 同时检测Hp.
结果: 发生NAB者:A组0例, B组1例12.5%, C组1例 12.5%, D组5例 62.5%; A、B、C组 NAB发生率均显著低于D组(P <0.05); 8例Hp阴性者中4例(50%)发生NAB, 24例Hp阳性者中3例(12.5%)发生NAB, 二者比较有显著性差异(P <0.05). 四组患者的平均胃内pH值、平均中位pH值、夜间平均胃内pH和值夜间平均中位pH值比较, A组显著高于其他各组(P=0.02<0.05vs B, C组, P=0.005<0.01vs D组); B组与C组明显高于D组, B、C组之间无显著性差异. A 组pH值<4.0的时间占总检测时间的百分比、夜间pH值<4.0的时间占夜间检测时间的百分比均显著低于其他各组(P = 0.005<0.01), 而B组与C组明显低于D组(P <0.05=0.03), B、C组之间无统计学差异; D组明显高于其他各组(P = 0.02<0.05).
结论: 老年十二指肠溃疡患者单用奥美拉唑治疗多发生NAB, 改变奥美拉唑用药方式、剂量;联用高舒达可降低NAB的发生率.
引文著录: 李骢, 姜铀, 姜妙娜, 张善红, 李艳静, 姜春萌, 贾玉杰. 老年十二指肠溃疡患者夜间酸突破现象治疗方案研究. 世界华人消化杂志 2004; 12(10): 2514-2517
Revised: August 9, 2004
Accepted: September 9, 2004
Published online: October 15, 2004
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2004; 12(10): 2514-2517
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v12/i10/2514.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v12.i10.2514
夜间酸突破现象(nocturnal acid breakthrough, NAB)是指在应用质子泵抑制(PPI)的情况下, 夜间(当晚22时至次日早上8:00)胃内pH值小于4.0的时间持续超过60 min.其与消化性溃疡、反流性食管炎(GERD)、糜烂性食管炎、Barret's食管等酸相关性疾病密切相关. 同时, NAB的发生还与Hp (Helicobacter pylori), 的感染有着密切的相关性, 国内外均有关于NAB发生情况的相关研究[1-3].但对于老年患者尚缺乏这一方面的详细报道. 为此我们对老年十二指肠溃疡患者不同的给药方式对其造成的不同影响、及其与幽门螺杆菌感染的关系进行探讨.
2002-01/2003-04就诊于消化科的老年患者, 按就诊的先后顺序随机分为四组, 其中男19 例, 女13例, 平均年龄为(66.1±4.9岁), 四组患者的年龄、性别、身高、体重、症状积分、Hp感染相比, 差异无显著性. 其中Hp感染阳性的诊断指标为快速尿素酶试验、14C呼气试验检查均为阳性(表1). 药品: 奥美拉唑为AstraZeneca公司生产(商品名:洛赛克), 法莫替丁为山之内公司生产(商品名:高舒达).
| 年龄 (mean±SD) | 性别 | 体重(kg) | Hp (n) | 症状积分 | ||
| 男 | 女 | |||||
| A组 | 66±2.1 | 5 | 3 | 61.1±7.1 | 6 | 3.3±0.6 |
| B组 | 68±3.1 | 4 | 4 | 60.7±5.5 | 5 | 3.6±0.4 |
| C组 | 65±3.5 | 6 | 2 | 56.7±3.4 | 7 | 3.9±0.2 |
| D组 | 67±4.2 | 4 | 4 | 59.9±5.3 | 6 | 3.0±0.3 |
1.2.1 用药A组: 口服奥美拉唑20 mg/次, 2次/d, 晨空腹及晚睡前口服; 并法莫替丁20 mg睡前口服; B组: 口服奥美拉唑20 mg/次, 2次/d; 晨空腹及晚睡前口服; C组: 口服奥美拉唑20 mg/次, 1次/d, 晨空腹口服; 并法莫替丁20 mg睡前口服; D组: 奥美拉唑20 mg/次, 1次/d; 晨空腹口服. 所有患者均于早上7:00及晚8:00用药, 不再用其他影响胃酸分泌的药物. 统一订餐, 规律饮食, 同时要求禁烟酒等不良生活习惯. 以上病例均连续用药5 d, 并于第5 d早上8:00起连续24 h监测其胃内pH值.
1.2.2 胃内pH值监测: 采用便携式连续24 h胃内pH监测仪(瑞典CTD公司), 定标, 服药患者均于第5 d早上服药后, 8:00插入pH值监测电极, 深度为55 cm, 监测期间患者的起居和活动不受限制. 24 h后记录完毕, 拔除pH监测电极, 计算机读取数据. 数据采用专业EsopHogram 5.7C2软件进行分析. 计数资料采用方差分析检验.
从典型病例的24 h胃内pH图谱中可以直观地看到这一结果. A组显示24 h胃内pH持续控制在6以上, 抑酸效果非常稳定持久. B组可以有效控制pH在4以上, 夜间pH<4(凌晨4:30)的时间<1 h. 但pH波动较A组大. C组pH值波动较大, 夜间pH值控制稳定. D组夜间pH<4的时间持续达5 h. 有明显的NAB发生.
夜间加用一次奥美啦唑或加用一次法莫替丁, 此两种方法提高平均pH值的效果基本相同, 而夜间加用奥美拉唑和法莫替丁提高平均pH值的效果, 优于二者单独加用(表3).
2.3 pH<4的时间比例(表4).
D组pH<4.0的时间占整个监测时间的百分数、夜间pH<4.0的时间占夜间检测时间的百分数明显高于其他各组(P <0.05), 即发生酸突破的机会大于其他各组.
在32例老年患者中, 有8例Hp阴性, 其中4例发生NAB, 占50%; 而24例Hp阳性者只有3例发生NAB, 仅占12.5%; 二者相比有显著性差异(P <0.05).
NAB的存在与消化性溃疡、反流性食管炎(GERD)、Barret's食管等酸相关性疾病的症状及疗效密切相关[1]. 美国学者报道NAB在口服奥美拉唑20 mg/次, 1次/d时发生率高达90%, 2次/d时发生率也达69-74%; 而在日本, 有39%的正常人发生NAB[1]. 广州学者的报道用奥美拉唑20 mg/次, 1次/d时NAB的发生率为62.5%[2].我们的研究对象为老年患者亦与上述结果相似, 但远低于欧美.造成种族差异的原因可能是多因素的.
Hp感染在影响NAB发生中可能起重要作用, 因为Hp感染可以增强质子泵抑制剂(PPI)的抑酸效果, 中国、日本等东亚人的Hp感染率高于欧美[1-2], 造成NAB发生明显低于欧美. 其次, 与PPI代谢酶CYP2C19的基因类型差异有关.大多数PPI的代谢主要是经过CYP2C19酶来完成的, 在白种人群中有70-75%的人该酶控制基因为CYP2C19 homEM型, 即纯合子型, 具有高CYP2C19酶活性, 而在亚洲人群中却仅有30-40%为上述基因型, CYP2C19酶活性相对较低, 因此我们有理由假定, 在homEM型个体中, 正是由于PPI的快速代谢分解才导致了酸分泌的迅速恢复, 这可能是NAB的发生机制之一[2].
目前, 大量的研究证明[3]: 幽门螺杆菌感染与NAB的发生呈负相关. Hp感染可增强PPI的抑酸作用[3-4]. 国外多个研究显示, 在未应用PPI时, Hp阴性者与Hp阳性者的胃内酸度相似, 但应用PPI后, Hp阴性者NAB的发生率明显高于Hp阳性者. 这表明, Hp阴性者较Hp阳性者更易发生NAB. 在我们的32例老年患者中, 有8例Hp阴性, 其中4例发生NAB, 占50%; 而24例Hp阳性者只有3例发生NAB, 仅占12.5%; 二者相比有显著性差异, 即Hp感染与NAB的发生呈负相关[5-6], Hp感染可以减少NAB的发生. 上述现象产生的机制目前考虑为, Hp阳性者与Hp阴性者相比, 其胃底腺黏膜中质子泵的mRNA明显减少, 这将导致质子泵合成明显受到抑制, 因此, 在PPI的作用消除后, 其泌酸功能的恢复大大延迟, 从而导致了Hp阳性者NAB的发生率明现低于Hp阴性者.
NAB的发病机制比较复杂, 参与因素较多, 其确切的发生机制目前尚不完全清楚, 可能与下列因素有关: 生理性酸分泌有着24 h的固定模式, 在夜间呈逐渐上升趋势, 一般在半夜达到顶峰.这种趋势并不与血清中胃泌素的含量相平行. 在夜间, 组胺对胃基础酸分泌的作用很重要[7], PPI类药物仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制, 对未激活的质子泵则无抑制作用, 在夜晚, 质子泵处于更新阶段, 激活的质子泵数量较白天少, 故夜间PPI的抑酸作用较白天弱[8]. 由于饮食原因, 夜间睡眠时缺少相应的食物刺激, 激活的质子泵数量少, 故PPI的抑酸作用降低. 另外, 夜间迷走神经兴奋性高, 胃酸分泌增多亦与此有关[1].
由于单独应用PPI在部分个体中不能达到令人满意的抑酸效果, 所以有学者提出联合应用H2受体阻滞剂治疗酸相关性疾病, 并控制NAB的发生.
从我们的结果来看, D组有5例发生, 占62.5%.无论是每日一次奥美拉唑加睡前一次法莫替丁, 每日２次奥美拉唑或者是每日２次奥美拉唑加睡前一次法莫替丁, 均能有效控制NAB的发生. 其中以后者为最佳, 单纯从控制NAB的目的出发, 这３组均可以达到满意疗效.如果考虑药品价格因素, 早一次PPI, 睡前一次H2受体阻滞剂是一种经济有效的方案.
总体来讲, 酸相关疾病的胃酸控制要求达到PH值>4, 而且要达到持续稳定. pH值<4的百分比反映了胃酸未达到有效控制的时间, 越高说明胃酸控制的稳定性越差, 抑酸的质量越差. 我们发现, 睡前同时加服奥美拉唑和法莫替丁, 24 h胃内pH值<4的时间仅为7.91%, 睡前单独加服奥美拉唑或法莫丁组为15.72%和16.47%, 明显优于晨一次奥美拉唑组(29.97%).
总之, 对于老年十二指肠溃疡患者, 每日一次奥美拉唑口服NAB的发生率较高, 睡前加服奥美拉唑或法莫替丁可有效控制NAB的发生, 睡前同时加服奥美拉唑和法莫替丁可以更稳定地控制夜间胃酸分泌. 上述结果与国内报道的其他年龄组十二指肠溃疡患者的NAB发生情况相似[9-11].
| 1. | Katsube T, Adachi K, Kawamura A, Amano K, Uchida Y, Watanabe M, Kinoshita Y. Helicobacter pylori infection influences nocturnal gastric acid breakthrough. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:1049-1056. [PubMed] [DOI] |
| 7. | Ernst PB, Jin Y, Reyes VE, Crowe SE. The role of the local immune response in the pathogenesis of peptic ulcer formation. Scand J Gastroenterol. 1994;205:22-28. [DOI] |
| 8. | Maton PN. Omeprazole. N Engl J Med. 1991;324:965-975. [PubMed] [DOI] |
| 11. | Pilotto A. Helicobacter pylori-associated peptic ulcer disease in older patients: current management strategies. Drugs Aging. 2001;18:487-494. [PubMed] [DOI] |