修回日期: 2002-07-20
接受日期: 2002-09-05
在线出版日期: 2003-05-15
研究肝硬化腹水患者限钠、利尿治疗对腹水消失时间的影响及其与肝肾综合征(HRS)、低渗性脑病的关系.
将应用利尿剂治疗的肝硬化腹水患者随机分为限钠 (142例)与不限钠或静脉输注30 g.l-1 NaCl(148例)两组, 观察腹水消失时间及HRS、低渗性脑病发病情况. 将明确诊断的HRS、低渗性脑病患者分为限钠与静脉输注30 g.l-1 NaCl(300 mL/d)两组进行对比.
限钠组腹水消失时间＜20 d者35例, 占24.6%, 32例并发HRS, 占22.5%, 29例并发低渗性脑病, 占20.4%. 不限钠组腹水消失时间＜20 d者126例, 占85.1%, 无1例并发HRS及低渗性脑病. 继续限钠治疗的HRS与低渗性脑病患者无1例存活. 静脉输注30 g.l-1 NaCl治疗组无1例因HRS及低渗性脑病死亡, 两组有显著性差异(P<0.01).
肝硬化腹水患者限钠治疗后, 因血浆钠及渗透压下降, 腹水消失时间延长, 诱发HRS及低渗性脑病. 高渗NaCl的应用是治疗HRS和低渗性脑病的关键.
引文著录: 刘建军, 智红, 吴晓英, 李楠. 肝硬化腹水并发肝肾综合征及低渗性脑病与限钠治疗关系的研究. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 671-673
Revised: July 20, 2002
Accepted: September 5, 2002
Published online: May 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(5): 671-673
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i5/671.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i5.671
肝硬化腹水患者限钠治疗已应用100 a, 并为国内外所公认. 我们通过10 a临床研究发现, 限钠、利尿治疗易导致血浆钠及渗透压下降, 腹水消失时间延长及诱发肝肾综合征(HRS)与低渗性脑病. 肝硬化腹水患者限钠治疗时低钠血症较低钾血症常见, 低钠后果较低钾严重. 不限钠可使腹水消失时间缩短, 静脉输注高渗NaCl是治疗HRS及低渗性脑病的关键, 对肝硬化腹水、HRS和低渗性脑病发病机制与治疗有重要补充, 现报告如下.
将1986/2001-06收治的290例肝硬化腹水患者, 除应用利尿剂(氢氯噻嗪、螺内酯)及间断补充白蛋白外, 随机分为限钠(142例)与不限钠(148例)两组, 限钠组钠盐摄入量＜1.0 g/d. 不限钠组除摄入正常含钠食物外, 根据临床症状及血浆钠检测结果, 对低钠患者静脉输注30 g L-1 NaCl, 300 mL/d, 观察两组腹水消失时间及并发HRS、低渗性脑病的发病率.
1.2.1 HRS与低渗性脑病诊断条件 (一)HRS诊断条件 (1)限钠、使用利尿剂、发汗、导泻和排放腹水等治疗; (2)乏力、纳差、嗜睡和表情淡漠等; (3)尿量减少, ＜500 mL/24 h; (4)血浆钠降低＜125 mmol.L-1; (5)血浆尿素氮升高; (6)对利尿剂无效. (二)低渗性脑病诊断条件 (1)符合肝硬化腹水诊断条件; (2)限钠、利尿、导泻、发汗、排放腹水治疗; (3) 精神淡漠、嗜睡、乏力、肌张力下降和深反射减弱; (4)无肝性脑病典型症状和体征; (5)血浆钠<125 mmol.L-1, 血浆渗透压下降.
1.2.2 HRS与低渗性脑病的治疗方法 将符合HRS与低渗性脑病患者分继续限钠与静脉输注高渗NaCl两组进行治疗. (一)HRS的治疗 继续限钠治疗组(17例), 除限钠外, 应用胶体溶液(全血、血浆、白蛋白等)扩容, 静脉滴注血管活性药物(多巴胺、654-2)及丹参等. 静脉输注 30 g.L-1 NaCl组(15例), 每日补充 30 g.L-1 NaCl 300 mL, 然后根据病情及血浆钠检测结果决定总补钠量, 一般每日补充30 g.L-1NaCl 不超过300 mL, 连续使用1-7 d. 静脉补充高渗 NaCl组共补充30 g.L-1 NaCl 12 900 mL, 分别补充 30 g.L-1 NaCl 300 mL 2例, 600 mL 6例, 900 mL 5例, 2 100 mL 2例, 平均每例HRS患者输注30 g.L-1 NaCl 860 mL. 全部患者均未排放腹水. (二)低渗性脑病的治疗方法-继续限钠组(11例), 给予限钠、利尿、脱水及降血氨治疗. 补钠组(18例), 根据血浆钠及渗透压静脉补充30 g.L-1 NaCl 300 mL/d, 一般日补充30 g.L-1 NaCL不超过300 mL, 连续补充1-5 d, 18例共补充30 g.L-1 NaCl 15 600 mL. 分别补充30 g.L-1 NaCl 300 mL 1例, 600 mL 6例, 900 mL 8例, 1 500 mL 3例. 平均每例低渗性脑病患者输注30 g.L-1 NaCl 866 mL.
限钠与不限钠两组腹水消失时间＜20 d者分别为35例(24.6%)与126例(85.1%). 不限钠组根据血浆钠检测结果, 静脉输注 30 g.L-1 NaCl后, 利尿剂作用增强, 6 h尿量开始增加, 24 h尿量增加500-1500 mL, 两组腹水消失时间有显著性差异(P<0.01).
限钠组(142例)中32例并发HRS, 占22.5%, 29例并发低渗性脑病, 占20.4%. 不限钠组中无1例并发HRS与低渗性病. 所以肝硬化腹水患者并发HRS、低渗性脑病与限钠、利尿治疗有关.
(一)HRS治疗结果-应用胶体溶液扩容、静脉输注血管活性药及继续限钠治疗组17例患者无1例存活, 多因严重电解质紊乱、高氮质血症、低钠、低氯, 尿量进一步减少或无尿、高度腹胀、低血压、消化道出血或合并低渗性脑病等死亡. 静脉输注高渗NaCl治疗组15例, 无1例因HRS死亡, 静脉输注高渗NaCl 6 h后尿量开始增加, 意识障碍者开始恢复, 随低钠、低氯血症的纠正, HPS患者完全缓解. (二)低渗性脑病治疗结果-低渗性脑病患者中, 继续限钠(11例)组, 给予速尿、甘露醇及降血氨治疗, 均未控制病情, 多同时合并HRS. 10例尿量进一步减少, 不可逆血压下降, 出现低渗性休克, DIC等导致昏迷及全身衰竭死亡, 占91%, 1例并发震颤麻痹因肺部感染呼吸衰竭死亡. 静脉输注高渗NaCl治疗组18例, 多在补钠6 h后精神淡漠、嗜睡和乏力等明显好转或缓解, 肌张力、意识障碍恢复正常, 尿量增加. 无1例因低渗性脑病死亡. 同时发现静脉输注高渗NaCl后, 对消化道症状(腹部胀气、恶心、呕吐及纳差等)有一定缓解作用.
肝硬化腹水患者钠潴留及限钠治疗为国内外所公认. 但我们通过10 a临床研究发现, 任何方法治疗腹水均损失电解质, 如在限钠基础上应用利尿剂(包括中草药)、导泻、发汗和排放腹水等均可加速电解质损失, 使血浆钠及渗透压下降, 利尿剂作用减弱或消失, 腹水消失时间延长及诱发HRS、低渗性脑病等严重并发症, 或使HRS、低渗性脑病患者失去存活机会, 因此应引起注意.
所有利尿剂主要通过排钠发挥利尿作用, 利尿剂作用越强, 排钠就越多, 如单用氨苯喋啶, 尿钠排出增加53 mmol/d, 单用氢氯噻嗪, 尿钠排出量为105 mmol/d, 二者合用尿钠排出量增加至158 mmol/d, 每日从尿中排钠3.0-9.8 g, 使血浆钠及渗透压下降. 因血浆钠下降, 激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统, 尿钠排泄减少, 利尿剂作用减弱或消失, 产生所谓耐药(抗药)现象, 当血浆钠或渗透压低于腹水时, 腹水将不可能被吸收, 或使腹水呈逆交换状态(腹水渗出量大于吸收量), 使腹水消失时间延长. 有人[1]将血浆钠称为利尿剂作用的"靶离子", 靶离子缺乏时利尿剂作用减弱, 纠正血浆低钠及低渗状态可使利尿剂作用明显增强. 我们得出的结论是: 对肝硬化腹水患者进行限钠必然导致血浆钠及渗透压下降, 不应根据腹水形成机制限钠, 因为血浆低钠后激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统, 是低钠患者的一种保护反应, 血浆低钠纠正后这种反应将受到抑制, 这并非是钠潴留与腹水形成的因素, 不应再继续限钠. 此时纠正低钠血症可使利尿剂作用增强, 尿量增加, 腹水消失时间缩短.
肝硬化腹水患者限钠组32例并发HRS, 不限钠组无1例并发HRS, 说明HRS这种功能性肾功能衰竭与限钠治疗有直接关系, 是HRS发病的主要原因. 对HRS患者分组治疗结果表明, 应用胶体溶液(全血、血浆、白蛋白等)扩容治疗未能使HRS患者死亡率下降. 应用高渗NaCl能收到理想扩容效果, 从临床治疗结果分析, 可进一步证实HRS的形成与血浆低钠有关. 当血浆钠及渗透压下降后, 细胞外水分向细胞内转移, 有效血循环量减少, 肾血流低灌注, 刺激入球小动脉压力感受器, 使肾素分泌, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活, 肾皮质血管收缩, 肾小球滤过率下降, 尿量及尿钠排泄减少, 尿素氮上升等诱发HRS, 此时限钠可使血压下降, 将严重影响肾血流灌注, 使肾组织细胞水肿, 促使HRS的形成与发展.
静脉滴注高渗 NaCl治疗HRS, 能有效升高血浆钠及渗透压, 使细胞内水分向细胞外转移, 迅速增加血容量, 是理想的扩容物质, 使HRS病理变化得到恢复. 这一研究还表明, 应用利尿剂时适当补钠可以防止HRS的形成. 对明确诊断的HRS患者应尽早果断应用高渗NaCl, 限制水入量, 纠正低钠血症(即使认为稀释性低钠)及血浆渗透压是治疗HRS的关键, 否则将使HRS患者失去存活机会.
低渗性脑病是肝硬化腹水患者限钠治疗的常见并发症, 有时误诊为肝性脑病. 低渗性脑病仍为血浆低钠、低渗透压所致, 当血浆钠低于125 mmol L-1时, 因血浆渗透压下降、细胞外水分向细胞内转移、细胞体积增大、脑细胞水肿和颅内压上升等将导致低渗性脑病. 我们在临床工作中发现, 限钠、利尿治疗的腹水患者出现表情淡漠、乏力、肌张力下降和意识障碍时, 首先考虑为低渗性脑病所致, 此时应用脱水剂(甘露醇)不但无效, 反而使血钠进一步下降或造成肾脏损害.静脉输注高渗NaCl治疗低渗性脑病时, 可使细胞内积存的过多水分迅速移到细胞外, 细胞水肿减轻, 颅内压降低, 如输注180 mL高渗NaCl可从细胞内渗透出水分700 mL, 血浆渗透压上升17 mmol.L-1, 细胞内水分减少6％, 大约940-1260 mL细胞内液移到细胞外, 此时对细胞生理状态没有影响, 同时增加利尿剂效果.
总之, 对肝硬化腹水患者进行限钠治疗是导致严重电解质紊乱及诱发HRS[4]、低渗性脑病的重要原因, 应对肝硬化腹水形成机制、HRS发病原因及限钠问题给予重新评价与补充.