修回日期: 2002-12-09
接受日期: 2002-12-18
在线出版日期: 2003-05-15
近年来, 随着检查手段的拓展, 对消化系统疾病的诊断有了明显提高, 但对于怀疑小肠病变者, 尚缺乏切实有效的检查手段. 对于小肠血管性病变及小肠憩室, 血管造影及ECT阳性率高, 而对肠腔内隆起型病变, 双对比造影效果较好, 空肠上段及回肠末端病变, 首选内镜检查. 小肠气钡双重造影检查可清楚显示黏膜形态, 成为小肠IBD的首要诊断方法, C-反应蛋白及血清α1-糖蛋白能反映疾病的活动, 是目前最常用或最敏感的活动性指标. 吸收不良综合征病因复杂, 国内以感染性慢性腹泻及乳糖吸收不良引起者较为常见, 传统实验室检查尚无特异性, 有研究认为内窥镜下活检是诊断吸收不良的金标准. 治疗上对于小肠出血及肿瘤, 目前仍以手术为主, 根据病变不同, 也可镜下治疗. IBD尚缺乏根治疗法, 根据患者具体情况可选取传统药物、手术. 值得注意的是生物疗法的开发和应用已取得了初步成功, 有望成为IBD未来药物治疗的重要武器.
引文著录: 智发朝. 我国小肠疾病的研究现状. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 499-501
Revised: December 9, 2002
Accepted: December 18, 2002
Published online: May 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(5): 499-501
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i5/499.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i5.499
近年来, 随着内镜和各种影像技术的发展, 如选择性动脉造影、同位素扫描、CT、MRI、PET等, 使消化系统疾病的诊疗水平有了飞速提高, 但由于小肠在解剖和生理上的特点, 小肠较长, 弯曲多, 距消化道两端较远, 胃镜和结肠镜检查不能达到, 且由于蠕动多, 位置不固定等原因, 一般检查手段难以发现病灶, 使小肠疾病的研究较为缓慢.这里简要介绍我国的研究现状.
所有消化道出血患者中, 约0.4-5%[1]胃肠镜检查不能发现出血部位, 这些出血通常在小肠[2]. 目前国内外已有大量这方面的研究[3,4], 血管畸形、肿瘤、憩室位于前三位, 但具体比例报道结果差别较大[5-13]. 小肠出血的临床特点为反复黑便和贫血, 出血常呈间歇性、自限性, 出血量多少不一. 我国小肠出血多由肿瘤引起[5,8,14-17], 亦有报道认为感染或血管性病变为首位[6,7]. 常规检查如胃镜及结肠镜、全消化道钡餐、气钡双重造影不能确诊的小肠出血, 单纯剖腹探查确诊率仅30%[1]. 对活动性出血, 且出血量>0.5 ml/s的患者, 血管造影检出率可达76-80%, 一次未检出者可复检, 反复多次检查可大大提高阳性率[1,13,18-20]. 对血管丰富的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤引起的出血, 血管造影检查同样具有很高的价值[21]. 对于出血患者, ECT是一种敏感、安全、无创伤的检查方法, 常在血管造影前进行, 目前临床上主要选用放射性核素99mTc(包括99mTc-胶体硫和99mTc-RBC)扫描, 扫描可发现出血肠段有同位素聚集, 99mTc-胶体硫扫描能发现出血量在0.05-0.1 ml/m的出血部位, 检出率明显高于血管造影, 99mTc -RBC扫描检出率更高, 特别对微量慢性出血有其他方法不可替代的作用, 但不能用于定性诊断, 也难以精确定位, 核素浓集区可能是积血部位而非真正的出血部位[22,23]. 小肠镜可直接观察Treitz韧带下60-120 cm范围内的黏膜病变[24], 对于不明原因消化道出血, 我们的小肠镜检查确诊率可高达48.8%, 并可对病变进行活检、染色、或放置钛夹标记病变部位, 部份病变还可行镜下治疗[25]. 术中内镜可观察全长小肠黏膜, 使小肠血管畸形检出率由77-85%提高到93-100%[26-30]. 目前各家医院对上述检查各有侧重, 检查效果报道也不完全一致. 一般来说, 对于隆起型病变, 双对比造影效果较好[31-34], 而对于血管性病变、炎症性肠病及小肠憩室, 血管造影及ECT阳性率高, 对于空肠上段及回肠末端病变, 首选内镜检查. 对急性大出血, 出血不能控制, 不管是否发现病灶, 均可进行剖腹探查, 术中内镜可提高诊断率[35]. 治疗上对于小肠出血, 目前仍以手术为主, 根据病变不同, 也可应用内镜进行电凝、激光、微波、注射硬化剂及雌激素治疗[36]. 胶囊内镜已在我国临床开始应用, 对小肠出血性疾病的病因诊断将发挥积极作用.
虽然小肠长度占整个消化道长度的75%, 黏膜面积占90%, 但原发性小肠肿瘤却较少见[37,38], 其发生率仅占消化道肿瘤的1-2%[39], 其中以回肠最多见, 空肠次之, 十二指肠最少[40]. 我国小肠肿瘤以恶性为多, 约占3/4, 良性肿瘤(以平滑肌瘤多见)约占1/4. 无论良恶性肿瘤, 腹痛、腹部肿块、消化道出血、肠梗阻、肠穿孔、食欲不振、体重下降和贫血为本病的主要症状及体征. 其中腹痛、腹部肿块及消化道出血最为多见. 传统认为十二指肠球部溃疡不会癌变, 但近年来陆续有十二指肠溃疡型癌的报道[2,4,5,41-43], 因此对十二指肠巨大溃疡或经久不愈者应高度重视, 常规做组织活检[41]. 对小肠肿瘤的检查手段, 十二指肠及回肠末端肿瘤主要靠内镜, 其次为钡餐检查; 对于空肠肿瘤, 主要依靠血管造影、ECT、小肠镜. CT及MRI主要用于显示肿瘤与腔外及周围结构的关系和有无转移, 对肿瘤分期和治疗方案的选择有重要意义[44]. 腹腔镜可直接观察腹部肿块的部位, 尤其对腔外型病变, 可进行病理活检, 对确诊小肠肿瘤有一定价值, 但由于系创伤性检查, 有一定并发症, 故其应用受到限制. 超声内镜很难达到小肠, 因此对小肠肿瘤诊断意义不大. PET及消化道复合声学造影对小肠肿瘤的意义, 国内已经开始研究, 但尚需积累经验, 进一步观察效果[45,46]. 本病起病隐匿, 早期症状不明显, 中晚期症状也无特异性, 辅助检查尚无理想的手段, 故临床诊断非常困难. 文献报道其误诊率高达65-100%. 重视本病的一般症状, 提高警惕性, 进行多种辅助检查提高检查阳性率, 必要时剖腹探查. 手术是最有用、最可靠的诊断方法. 原则上应全长尽早进行, 病灶切除仍是目前小肠肿瘤的主要治疗手段. 术中难以确定病变性质者应作术中冰冻切片检查, 冰冻切片也难以定性时, 以恶性对待, 作根治性切除. 良性肿瘤也可在内镜下行圈套烧灼切除[47,48]. 恶性肿瘤切除率虽不低, 但因漏诊率高, 诊断明确时往往已属晚期, 治疗效果差, 预后欠佳. 小肠肿瘤对放化疗不敏感, 一般不作为首选.
IBD包括溃疡性结肠炎(UC)及克罗恩病(CD), 其病因非常复杂[49]. 近年来在我国发病率呈上升趋势, 因其临床症状、内镜、X线及组织学检查都缺乏特征性表现, 目前尚不能根据单一症状或一项检查作出明确诊断, 必须对发病经过及全部资料进行综合分析, 并排除症状相似的一些疾病后才能作出正确诊断[50,51]. 对怀疑该病的患者, 华西医科大学的经验认为, 虽可作B超、CT和MRI, 但仍以内镜及X线为主[52]. 对小肠上段病变, 可通过小肠镜确诊, 但小肠镜操作难度大, 耗时长, 痛苦多, 临床运用受到一定限制[53,54]. 回肠末端病变, 结肠镜检查具有肯定价值. 传统的口服造影阳性率低, 仅为37.5%, 故只有梗阻时, 才首先考虑[55]. 小肠气钡灌肠可清楚显示黏膜形态, 能提高诊断准确性, 已成为小肠IBD的首要诊断方法[56]. 反应疾病活动及严重程度指标以血沉、C-反应蛋白最常用, 而血清α1-糖蛋白被认为是当前最敏感的活动性指标[57].
迄今IBD尚缺乏根治疗法, 具体治疗方案取决于病变的部位、范围及炎症程度. 一般认为重症UC切除全部结肠或结肠黏膜后可治愈, 而CD患者即使切除所有病变, 也不能防止复发, 手术只限于穿孔、梗阻性肠段狭窄、消化道大出血以及药物治疗无效者. 但有学者认为对于局限于阑尾的克罗恩病, 行手术治疗效果佳, 很少复发[58-60]. 药物治疗适宜于急性期与缓解期, 常用药物有水杨酸偶氮磺胺吡啶和5-氨基水杨酸、肾上腺皮质激素、抗生素、中药及免疫抑制剂. 有关免疫抑制剂治疗炎症性肠病是1990年后才为人们所了解, 目前免疫抑制剂治疗IBD的临床及实验研究进展较大, 多数学者的意见渐趋一致, 认为免疫抑制剂对部分患者是有效而安全的[61]. 但临床效果各家报道并不一致. 值得注意的是新兴的生物疗法如细胞因子、抗氧化剂、黏附分子抗体、TNF-α、抗中性粒细胞胞质抗体、树突状细胞等的开发和应用已取得了初步成功, 有望成为IBD未来药物治疗的重要武器[48,62].
是各种原因导致小肠消化、吸收功能减损, 以致对营养物质吸收不良而产生的综合征. 其病因复杂, 国内以感染性慢性腹泻及乳糖吸收不良引起者较为常见[63]. 临床表现主要为腹泻、消瘦, 发热、淋巴结肿大、关节痛、乏力及继发营养不良和维生素缺乏等. 临床检查包括上消化道X线检查、脂肪平衡试验、131碘-甘油三酯和131碘-油酸吸收试验、D-木糖吸收试验、血清胡萝卜素浓度测定、维生素B12吸收试验(Schilling试验)、呼吸试验等[64]. 近年来有研究认为内窥镜检查是诊断吸收不良的金标准[65], 小肠黏膜活检、电镜、酶学检查, 对乳糜泻、小肠淋巴瘤、嗜酸细胞性肠炎、淋巴管扩张、淀粉样变及Whipple病等很有价值[66]. 近年来使用PCR技术能从Whipple患者不同组织标本中扩增Whipple杆菌特有的DNA. 对可疑患者, PCR有很高的敏感性与特异性[67]. 吸收不良的治疗原则主要为病因治疗, 病因不明者应进行对症治疗, 补充各种营养物质及电解质、叶酸、铁、维生素D、钙, 给予高热卡、高蛋白和高维生素饮食等是患者恢复所必需的. 怀疑感染者可给予抗生素治疗.
目前临床上对小肠微生态的评估仍依靠粪便及小肠抽吸液的培养, 研究表明, 侵袭性大肠杆菌是慢性腹泻的主要致病菌, 与慢性腹泻呈明显相关性, 其作用机制可能为细菌黏附于肠细胞表面, 并破坏肠道屏障[68,69]. 目前国内对小肠黏膜菌培养及其作用机制的研究尚处于起步阶段, 我科潘令嘉教授等通过小肠镜空回肠取材, 测定正常人腔菌群和膜菌群, 结果显示空肠梭菌、回肠乳杆菌、双歧杆菌的腔菌群与膜菌群有显著差异, 并建立了我国正常人空、回肠腔菌群和膜菌群的研究分析方法[70], 但小肠菌群与疾病的相关性及致病机制尚不十分明确.
近年来国内关于胃肠激素的研究较多, 但基本上局限于血浆激素的测定, 对于激素及其受体定位研究较少, 特别是主要分布于小肠的激素, 因取材困难, 目前基本处于空白阶段, 尚未见相关报道.
小肠疾病主要包括出血、肿瘤、炎症性肠病、吸收不良综合征等. 长期以来, 在我国的临床实践工作中, 由于小肠特殊的解剖结构, 对小肠疾病研究甚少, 重视不够, 加上检查操作困难, 检查结果敏感性特异性相对较低, 该类疾病的漏诊、误诊率相当高, 严重影响人民的生活质量. 随着内镜和各种影像技术的发展, 如选择性动脉造影、同位素扫描、CT、MRI、PET等, 使小肠疾病的诊疗水平近年来有了一定提高, 小肠镜普及及胶囊内镜和CT或MRI仿真内镜的问世, 可望对小肠疾病的诊治带来一次质的飞跃.
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