修回日期: 2002-12-30
接受日期: 2003-01-08
在线出版日期: 2003-11-15
探索诊断胃十二指肠炎的简易方法. 近10 a消化道发病率增加, 每千居民从80人增加为140人. 主要是上消化道慢性炎症, 慢性胃十二指肠炎最常见, 其确诊主要靠胃镜或X线检查. 光学纤维内镜和胃肠造影学的进步是胃肠病学在20世纪的成就, 但是受设备、技术限制, 家长和患者不愿接受. 几乎所有患者对这些检查不同程度地畏惧和厌烦, 怕感染幽门螺杆菌、乙型肝炎等, 或者对检查结果也不全相信, 因而这些检查难以普及. 胃肠病学临床和有关文献对理学检查很少提及或语焉不详. 我们多年致力探索诊断胃十二指肠炎的简单、经济、无创性的理学检查, 包括系统全面查体, 重视腹部和背部的触诊和叩诊. 这符合现提倡的开展随机对照试验和从经验医学模式转向循证医学、进行经济分析等, 谨总结1990-10/1994-11的工作报告.
采用配对四格表资料的x2检验和齐同化原则, 选择年龄相近的门诊患儿, 每个患儿均接受理学检查和器械检查(胃镜或X线上消化道气钡双重造影), 作出有无胃十二指肠炎的诊断. 根据"全国慢性胃炎研讨会共识意见"等, 以器械检查阳性为确诊依据. 理学检查的局部压痛或叩痛检查共5项, 将3项或3项以上阳性者列为疑似诊断. 然后对比两种检查法的阳性符合率.
两种检查法都阳性(诊断胃十二指肠炎)者256例, 都阴性者228例, 器械检查阳性而理学检查阴性者24例, 器械检查阴性而理学检查阳性者32例.两法检出率无明显差异.
鉴于目前小儿胃镜和X线检查尚难普及, 理学检查可以作为诊断胃十二指肠炎的简易方法来普及和推广应用.
引文著录: 谭允熙, 李增芬, 谭汇泉. 理学检查慢性胃十二指肠炎280例. 世界华人消化杂志 2003; 11(11): 1832-1835
Revised: December 30, 2002
Accepted: January 8, 2003
Published online: November 15, 2003
N/A
- Citation: N/A. N/A. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(11): 1832-1835
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i11/1832.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i11.1832
近10 a消化道发病率增加, 每千居民从80人增加为140人, 慢性胃十二指肠炎(慢性胃炎、十二指肠炎或二者都有)是最常见的上消化道疾患[1], 主要临床表现为上腹痛, 胃镜确诊率约90％, X线气钡双重造影确诊率3.5 %. 这是主要的诊断方法[2], 但需要设备、技术, 也受患者承受能力和配合程度的制约, 故诊疗和普查都受到很大限制[3,4]. 相反, 理学检查, 包括系统全面查体, 重视腹部和背部触诊和叩诊[13], 有简单、经济、患者自然地接受等优点, 但目前胃肠病学临床和有关文献很少提及或语焉不详[5-12]. 我们自1966年即开展胃十二指肠病的理学检查诊断的临床研究并积累了经验, 后又经前苏联医科院通讯院士、全苏小儿消化中心Maзypин桧老师指导, 1990-10/1994-11对540例患者做了胃镜检查和理学检查, 以胃镜检查作确诊依据和参照, 对比理学检查法的临床应用价值.
1990-10/1994-11经胃镜(或X线)检查确诊的胃十二指肠炎患者在本文总结时列作观察组, 非本病患者列作对照组. 观察组280例, 其中男154例, 女126例; 年龄: 4-5岁52例, 5-7岁80例, 7-9岁64例, 9-11岁47例, 11-13岁28例, 13-15岁9例; 病程: 小于6 mo 90例, 6-12 mo 84例, 1-2 a 50例, 大于3 a 56例; 胃十二指肠炎的类型: 浅表性190例, 糜烂性12例, 症状性胃炎22例, 胃窦炎14例, 胆汁反流31例, 轻度萎缩性4例, 疣状胃炎7例. 主要症状: (1)腹痛: 248例. 部位: 上腹痛156例, 脐周痛61例, 右上腹痛22例, 不定位痛9例. 疼痛时间: 有空腹(如早晨)及夜间饥饿时痛98例, 饭后痛68例, 运动后痛9例, 与进食无关者73例. 疼痛程度多不剧烈(174例)而且持续时间不长(123例). (2)其他症状: 烧心59例, 返酸13例, 呕吐34例, 恶心98例, 食欲不振96例, 腹胀37例, 腹泻11例. 对照组260例, 年龄构成与观察组相似, 多为上呼吸道感染、佝偻病等, 并有轻微的消化道症状就诊者.
全部患者均作胃镜和理学检查.
(1)腹部压痛: 有腹部压痛者260例, 包括无腹痛症状而有压痛者12例. 压痛部位: 上腹部153例, 左上腹33例, 右上腹30例, 上腹及左上或右上腹34例, 左上及左下10例. (2)腹部叩痛: 直接叩诊, 必要时加用间接叩诊. 叩痛者266例. 有压痛者都有叩痛, 无压痛而有叩痛者6例. 叩痛与压痛部位相同, 多在上腹或左、右上腹部. (3)其他痛点: 背部压痛点167例有压痛; 小野寺臀部压痛点244例有压痛; 胸骨下段压痛点78例有压痛. 以上压、叩痛点五处中3处及3处以上阳性者256例, 理学检查拟诊胃十二指肠炎.
2.2 对照组理学检查 (1)腹部压痛: 56例有压痛. 多在脐周或脐上方. (2)腹部叩痛: 20例疑似叩痛. (3)其他痛点: 28例背部压痛, 30例小野寺臀部压痛点压痛, 2例胸骨下段压痛, 占3项者32例.
两种检查法都阳性(诊断胃十二指肠炎)者256例, 都阴性者228例. 器械检查阳性而理学检查阴性者24例, 器械检查阴性而理学检查阳性者32例. 配对四格表资料x2检验, P<0.05, 两种检查法无明显差异.
慢性胃与十二指肠炎的主要诊断依据是胃镜检查所见. 由于很多小儿乃至成年人及家属不愿接受此项检查, 而且受设备、儿科技术条件的限制, 故胃镜检查尚难普及. 因此, 临床很需要简便、无痛苦的诊断方法. 临床理学检查在很大程度上迎合了这一需要. 勿庸置疑, 理学检查的结果常受小儿主观感觉中混杂的心理－精神成分的影响. 例如对检查和问询的理解不准确, 容易受惊吓和暗示的干扰等, 应予注意.
以往多以为腹痛以功能性(如肠痉挛)或肠蛔虫病为多见, 近20 a认识到小儿亦常因慢性胃十二指肠炎而腹痛, 近年又注视儿童胃性消化不良综合征或曰功能性消化不良. 胃性消化不良综合征的内容包括上腹部疼痛和不适, 早饱和饭后腹沉重感, 嗳气, 有时恶心和呕吐[14-16], 其中绝大多数合并着胃十二指肠炎[17], 仅4-8％查到胃或十二指肠溃疡. 但确认后者必需有形态学证据, 这在临床上常难做到. 严格地说无活组织检查也难以令人信服地确诊是"慢性胃炎". 因此, 提出功能性消化不良这一名词为的是讲求实际, 着眼于消除现有症状、患者的不适感并改善其生活质量. 消化不良综合征的罗马标准II是: (1)持续或发作性消化不良(上腹疼痛或不适), 在近12 mo中持续时间不少于1 2wk; (2)从病史、上消化道内镜和腹腔器官超声检查未证实有器质性疾病; (3)症状: 排便后不减轻, 与大便次数和性质无关. 国内外调查正常人群中20-40％罹患本症. 本症有溃疡性、功能性与非特异性三型, 现在回顾我们诊断的胃十二指肠炎以及仅理学检查阳性甚至有症状而检查阴性患者, 现在均可视为本症的功能性或非特异性型. 腹痛的鉴别诊断: 首先分清是腹腔内还是腹腔外疾病; 注意个体差异、文化教育程度; 相关症候. 诊断步骤: (1)病史(疼痛的位置、性质、放射、强度、与进食的关系); 疼痛的特点: 弥漫性慢性胃炎发作期, 常持续2-3 wk, 疼痛在上腹, 饭后很快发生, 程度中或强烈; 上腹短暂疼痛(10-15 min以内)见于浅表性胃炎; 弱而长的疼痛(或沉重、腹胀)提示胃黏膜有明显的形态学异常; 强而长的疼痛常见于外因性胃炎, 有明显的形态学异常; 弥漫性胃窦炎的疼痛剧烈、缠绵, 常是在饭后1.5-2 h(晚发性疼痛)或饥饿时疼痛. (2)理学检查: 系统检查(如营养状况), 尤其腹部的望、触、叩、听诊. (3)器械检查. (4)作出诊断: 例如, 内科、外科、妇科、泌尿科、神经科的有关疾病[13]. 慢性胃十二指肠炎或溃疡病等器质性病时, 腹部理学检查多有压痛和叩痛, 可资与非特异性消化不良相鉴别. 但理学检查的局限性是做不到象胃镜那样判断胃和十二指肠器质性疾病的确切名称.
胃十二指肠炎患者腹部压痛阳性者多(93％). 胃炎多有左上腹压痛, 十二指肠炎为右上腹, 二者常都有上腹正中压痛. 压诊属触诊, 触诊虽然历史悠久, 但到19世纪末才被广泛用于内脏疾病的检查继而在诊断腹腔疾病中发挥重要作用[18]. 腹部触诊时应有正确的卧姿, 腹肌应放松, 必要时在两膝下垫一枕头. 随时注意面部表情, 痛苦或退避的神情对诊断很有意义, 应按步骤、按区域顺序检查, 但尽量从可能的阴性区开始, 除了压诊外还可用李格(Ligat)法, 即用手提捏腹壁找出敏感区[16-20]. 检查小儿时需先解释明白何为正常的触压感知、何为真正压痛, 必要时先在其他部位(头或胸、下肢)作压诊示范以使其适应和学会定性.
叩诊传统多为听叩诊音[16], 本研究是检查胃十二指肠炎时的叩痛, 检查结果敏感、诊断价值高(95 %). 常用直接叩诊法, 即弯曲四指快速点叩腹部, 逐次检查各区(以压痛点为重点). 灵巧恰当的叩诊震动, 常能引发疼痛觉而发现腹腔脏器的炎症. 叩痛与压痛点常是重叠的.
腹部以外的若干压痛点, 也有助于诊断[21,22]. 例如, 背部Boas'point (胃十二指肠压痛点): 在背部两肩胛间, 或第4-12胸椎两侧. 小野寺压痛点: 在髂前上棘附近, 将前段髂嵴分为三份, 其前、中和后份分别为食管与贲门、胃和十二指肠点. 压诊方法是用拇指压髂嵴或髂嵴下2 cm左右的髂翼. 胃疾患者左侧较明显, 而十二指肠疾患者在右侧有较明显的压痛. 应注意的是, 有的小儿此处特别敏感, 怕触摸而嬉笑或伪痛. 胸骨下段压痛点(津田十二指肠溃疡压痛点): 在胸骨下段, 其压痛阳性率低于其他点(28％). 上述压痛点阳性率高低不一, 但假阳性较少, 故阳性结果用于诊断较可信. 胃十二指肠疾患时的疼痛除在其体表被感知外, 还如此涉及到其他部位, 表现为远端部位的疼痛或感觉过敏(如压痛), 例如心前区、胸骨后、剑突下、背部及小野寺髂部压痛区, 此类现象在溃疡病时尤明显[23,24]; 反之, 脊背的疾病或手术又可引起胃电节律紊乱、甚至胃轻瘫[25], 其机制本文不拟讨论.
晚近临床－理论界对于胃十二指肠疾病, 重视社会心理因素对于患者感受、治疗的影响(我们在理学检查时理应更充分加以注意); 并且重视遵循循证医学的原则, 即立基于临床研究依据、临床经验及患者需求三者有机结合[26]. 我们认为, 理学检查符合循证医学原则.理学检查有多年临床经验基础, 经过胃镜等器械检查的校验, 适用于广大患者.
总之, 理学检查可以作为小儿胃十二指肠炎的简易有效检查方法, 在目前小儿胃镜甚至X线钡餐检查有时尚难普及的情况下, 尤具实用和推广价值.
| 1. | Баранов AA. нАучньiе и оргАнизАционньie приоритЕтьiв АЕтской гАстроэнтЕроΛогии. пΕдиΑтрия. 2003;3:12-18. |
| 4. | ДжуΛай ГС, Черн uн ВВ. качество ж nзнnn отношиЕнЕ к БоΛЕзни у пАциЕнто в с хроничЕским гАстритом. кΛиничЕскАя мЕдицина. 2002;3:21-26. |
| 13. | Луканов BB, Фмина ИГ. трудности диффЕрЕнциАльной диАгиостики БолЕй в животЕ. клиничЕскАя мЕдцинА. 2002;10:60-65. |
| 14. | Pеш enтн uков OB. НЕlicobacter pylori и нЕязвЕннАя диспЕпсия. кΛинЕскАя мЕдицнА. 2002;10:60-65. |
| 16. | BасиΛенко BX, ГрЕБеневА АЛ. ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОΛЕЗНЕЙ 第1版. Москва: "едицина". 1989;37-39. |
| 20. | Ц uммерман ЯС, Щемк uн ДИ. пирАцЕтАм в комплЕксной пАтогЕнЕтичЕской тЕрАпии рЕцидивА язвЕнной БолЕзн и двЕнАдцАтипЕрстной кишки. кΛиническая медицина. 2002;1:48-53. |
| 22. | 南 山堂. 医学大辞典. 修订第10版. 东京: 南山堂株式会社. 1964;17; 158. |
| 24. | MАзурин AB. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ У ДЕТЕЙ . 第1版. МосквА : 《Медицина》. 1984;263-291. |