修回日期: 2003-02-20
接受日期: 2003-03-12
在线出版日期: 2003-10-15
探讨儿童胰腺炎ERCP的影像学特点及其对儿童胰腺炎的诊断、治疗价值.
回顾分析1997-02/2002-02间于我科行ERCP的27例儿童胰腺炎患者临床资料. 其中, 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)14例, 慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)13例.
诊断性ERCP 9例, 治疗性ERCP 18例. CP组胆道疾病发病率7.7%, 显著低于AP组95.7% (P<0.05): CP组原因不明占61.5%, 显著高于AP组7.1% (P<0.05): ERCP特点: AP组胰管扩张发生率14.2%, 显著低于CP组76.9% (P<0.01): AP组胆总管狭窄/扩张、胆总管结石发生率分别为49.7%、35.7%, 显著高于CP组, CP组未见胆总管狭窄/扩张及胆总管结石: ERCP后高淀粉酶血症6例(22.2%), 胰腺炎发作6例(22.2%), 均为轻症胰腺炎, 乳头切开处出血、黑便发生率7.4% (2/27), 均发生于胆总管结石行十二指肠乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)+取石术后: 诊断性ERCP组并发症的发生率低于治疗性ERCP组, 但无统计学意义. 经6-68 mo随访, 总体腹痛缓解率25/27(92.6%), 2例复发者经再次ERCP治疗后腹痛未再出现.
胆道疾病可能是儿童急性胰腺炎主要病因, 而慢性胰腺炎的病因不明: ERCP能有效地消除AP病因, 缓解CP的腹痛症状: 儿童患者ERCP后具有较高的并发症发生率, 内镜医师对此应高度重视.
引文著录: 李兆申, 许国铭, 施新岗, 邹晓平, 金震东, 孙振兴. ERCP对儿童胰腺炎的诊断与治疗价值. 世界华人消化杂志 2003; 11(10): 1547-1549
Revised: February 20, 2003
Accepted: March 12, 2003
Published online: October 15, 2003
To explore the diagnostic and therapeutic value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in children with pancreatitis.
27 children with pancreatitis treated with ERCP from Feb 1997 to Feb 2002 were analyzed retrospectively.They included 9 boys and 18 girls ranging in age from 4 to 17 years (14.8±2.9). Fourteen patients suffered from acute pancreatitis (AP) and thirteen from chronic pancreatitis (CP).
Diagnostic ERCP was done in 9 patients and theraputic ERCP in 18. The ERCP findings were as follows: The morbidity of biliary tract disease was 7.7% in CP group, while it was 95.7% in AP group (P <0.05). 61.5% of CP group had no definite etiology, higher than the 7.1% in the AP group.ERCP showed that 76.9% had pancreatic duct dilatation in CP group, much higher than the 14.2% in AP group. The incidence of common bile duct stricture or/and dilatation, choledocholith were 49.7%, 35.7% respectively in AP group, while none in CP group. In the following 6 to 68 months after ERCP, 92.6% had no recurrent pancreatitis or abdominal pain. After a second ERCP intervention in 2 patients with recurrent abdominal pain, none had abdominal pain any more. The overall ERCP related morbidity was 51.85%, including hyperamylasemia in 6 cases (22.2%), pancreatitis in 6 (22.2%), and hemorrhage from papillosphincterotomy in 2 (7.4%).
Diagnostic and therapeutic ERCP had significant clinical improvement in children with pancreatitis, but had a much higher complication rate in children than in adults, mostly associated with therapeutic procedures. Therefore, more precautions should be given to pediatric patients in doing ERCP to decrease the adverse events.
- Citation: Li ZS, Xu GM, Shi XG, Zou XP, Jin ZD, Sun ZX. Diagnostic and therapeutic value of ERCP in children with pancreatitis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2003; 11(10): 1547-1549
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v11/i10/1547.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v11.i10.1547
ERCP是成人胰胆管疾病有效的诊断及治疗方法, 1970年代末类似的诊疗方法已用于儿科胰胆疾病患者. 随着内镜医师操作技术的提高和内镜及其辅助设备的改进, 国内关于儿童胰胆疾病, 特别是胆道系统疾病的ERCP诊治取得了较大的成果, 但关于儿童胰腺炎的ERCP诊断及治疗经验仍很有限, 目前报道极少. 我院于1997-02/2002-02行ERCP诊治儿童胰腺炎患者27例, 取得了满意的结果, 现报告如下.
回顾分析1997-02/2002-02我科诊断为胰腺炎并行ERCP诊治的27例儿童患者临床资料, 男9例, 女18例: 年龄4-17岁(平均14.8±2.9岁): AP14例, CP13例, CP组中既往有胰腺炎病史10例 (76.9%): 诊断性ERCP9例, 治疗性ERCP18例. ERCP术前血清淀粉酶、白细胞计数、CA19-9均在正常范围内. 所有患者均无饮酒史. AP诊断标准[中华外科杂志, 1997; 35: 773]按照中华医学会外科学会胰腺外科组1996年关于AP 的临床诊断和分级标准(第二次试行方案), CP诊断标准[Pancreas, 1998; 16: 250]按照1995年日本胰腺疾病诊断标准. ERCP诊治内镜选用标准Olympus公司生产的纤维及电子十二指肠镜.
术前10-15 min静注地西泮、丁溴东莨菪碱或/和哌替啶: 造影剂一般选用300 g/L泛影葡胺或低渗透压、非离子化造影剂: 操作者均为相对固定、有一定经验的医生和护士: 争取行胆管及胰管分别显影, 胰管造影时控制造影次数、造影剂量及造影压力, 减少胰腺腺泡显影: 常规作X线摄片, ERCP影像由操作医师阅片及分析: ERCP术后常规禁食12-24 h, 并予抗生素、减少胰液分泌及对症处理等. 记录B超、ERCP等影像学特点及ERCP治疗方法, 术后4 h、24 h检测血清淀粉酶及白细胞水平: 记录恶心、呕吐、腹痛、腹部压痛等症状及体征以监测ERCP术后高淀粉酶血症、胰腺炎、出血、穿孔等并发症的发生. 仅有血清淀粉酶高于正常(大于300 U/L, Somogyi法)而无腹痛、恶心、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症: 高淀粉酶血症加上剧烈腹痛、恶心、呕吐、腹部压痛、白细胞增高等表现则诊断为AP. 术后长期随访患者的一般情况、腹痛复发频率、程度及胰腺形态学改变等.
统计学处理 采用SPSS10.0软件实施统计, 组间比较采用Fisher精确检验, P<0.05表示差异有显著性.
经ERCP、B超、CT、MRCP、内镜超声(EUS)及有关实验室等检查, 病因为胆道疾病(胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胆总管扩张/狭窄、胆总管囊肿等)者, CP组7.7%, 显著低于AP组95.7% (P<0.05): 原因不明者, CP组61.5%, 明显高于AP组7.1% (P<0.05): 其他如高脂血症(7.7% vs 0%)、胰腺外伤(0% vs 7.1%)、胰腺分裂(23.1% vs 0%)等两组间无显著性差异. CP组ERCP表现主要为胰管扩张/狭窄、胰管结石、胰腺假性囊肿、胰腺分裂(pancreatic divisum, PD)、胰管走行异常、胆囊结石等: AP组主要为胆总管结石、胆总管狭窄/扩张、胆总管囊肿、胆囊结石、炎症、胰胆管汇流异常等. 胰管扩张(14.2% vs 76.9%)、胆总管狭窄/扩张发病率(49.7% vs 0%)、胆总管结石(35.7% vs 0%)发病率, AP组与CP组有显著性差异(P<0.05 ).
CP组胰管扩张/狭窄及胰管结石的检出率明显高于B超检查结果, 有显著性差异(P<0.05), 并且ERCP检出PD 3例(表1). Ap组 B超、ERCP对于诊断胰管扩张、胆总管狭窄/扩张、胆总管结石、胆总管囊肿、胆囊结石无显著性差异, 但B超胆囊炎症检出率显著高于ERCP (P<0.05), ERCP检出胰胆管汇流异常2例(表2).
ERCP插管成功率为100%. 治疗性ERCP主要包括EST11例: 胰管结石网篮取出术6例: 胰管支架置入术5例: PD分别行副乳头切开、背侧胰管狭窄探条或气囊扩张术3例、背侧胰管交通性假性囊肿行支架置入引流术1例: 十二指肠乳头括约肌气囊扩张成形术3例: 胆总管结石取石术4例: 胆总管支架置入1例.
ERCP术后总体并发症发生率为51.9% (14/27), 其中高淀粉酶血症22.2% (6/27), 一般于4-24 h内高于正常, 48-72 h后均恢复正常: 胰腺炎22.2% (6/27), 均为轻症胰腺炎, 按胰腺炎治疗后3-5 d恢复. 诊断性ERCP组术后高淀粉酶血症、腹痛、恶心、呕吐、白细胞增高、AP发生率低于治疗性ERCP术后: 乳头切开处出血、黑便7.4% (2/27), 均发生于胆总管结石行EST+取石术后, 经内镜下1∶10000肾上腺素局部注射治疗治愈: 术后未发生重症胆道感染、穿孔、死亡等严重并发症(表3). 27例患者平均随访14.9 (3-61 mo), 3 mo缓解率100%, 总体腹痛缓解率25/27 (92.6%). 术后腹痛、胰腺炎复发2例, 均为CP, 1例为CP, PD, 经副乳头切开后8 mo腹痛复发, 复查ERCP示胰头部胰管狭窄, 经探条扩张后腹痛消失: 另1例为胰管头部狭窄、体尾部扩张, 胰管支架置入术后25 mo腹痛复发, 复查ERCP示胰管堵塞、胰管呈全程扩张, 经更换胰管支架后腹痛消失. 1例脂肪泻患者经ERCP治疗后脂肪泻消失. 1例胰头部胰管狭窄超过1.5 cm, 支架置入术后随访38 mo无腹痛等不适主诉, 但于支架置入术后20 mo时行ERCP检查发现支架堵塞、体尾部胰管支架周围多枚结石, 予取石及更换支架治疗. 1例胰管头部狭窄、胰尾部囊肿经胰管狭窄气囊扩张、胰尾支架置入术后随访32 mo无腹痛等不适主诉, 于术后17 mo时复查ERCP示囊肿消失, 但支架取出失败.
| 分组 | n | 高淀粉酶血症 | 腹痛 | 恶心、呕吐 | WBC↑ | 胰腺炎 | 出血 |
| CP | 13 | 4 (30.8) | 3 (23.1) | 1 (7.7) | 1 (7.7) | 3 (23.1) | 0 |
| AP | 14 | 2 (14.2) | 5 (35.7) | 1 (7.1) | 1 (7.1) | 3 (21.4) | 2 (14.2) |
| 诊断 | 9 | 1 (11.1) | 1 (11.1) | 0 | 0 | 1(11.1) | 0 |
| 治疗 | 18 | 5 (27.8) | 7 (38.9) | 2 (11.1) | 2 (11.1) | 5 (27.8) | 2 (11.1) |
随着内镜及辅助设备的改进和内镜医师操作水平的提高, ERCP因其能清晰地显示胰胆管病理性改变而在儿童中开展日益增多, 如今儿童患者ERCP的适应证与成人相似, 主要为疑有胆、胰病变需要确诊及确诊为胆胰疾病需要内镜治疗者[1]. 已有大量研究证明MRCP对原发或手术所致胰胆管解剖异常及胰胆管梗阻等疾病的诊断价值与ERCP相似[2-4], Devereaux et al认为, 尽管ERCP在诊断方面的作用正在减小, 但ERCP诊断及治疗范围却在不断扩大: Lankisch et al认为CP的明确诊断需联合组织细胞学、胰腺功能及形态学等多种检查手段, 特别当需收集胰液及胰管细胞刷行分子生物学等检查时ERCP仍有不可替代的作用, 而且ERCP在胰胆管疾病治疗上的作用在某些情况下取代了外科手术治疗.
本研究显示儿童AP与胆道疾病关系密切, ERCP不但能明确AP病因, 如胆总管结石、胆总管囊肿、胆总管狭窄/扩张、胰胆管汇流异常等, 而且能通过EST、十二指肠乳头括约肌气囊扩张成形、胆总管结石取石、胆总管支架置入等来解决AP发病的根本原因, 如胆总管结石、胆总管下端、壶腹部狭窄等. CP的病因未明, AP是否会转化为CP, 至今仍有争论, 本组CP中有10/13 (76.9%)曾发生过AP, 提示AP和CP似乎存在着一定的因果关系, 但这也有可能是错将CP的第一次急性发作诊断为AP, 而实际上在诊断AP时CP已存在. CP内镜治疗主要是扩张狭窄胰管、取出胰管结石, 通过使主胰管及PD背侧胰管的胰液引流通畅、降低胰管内压、增加胰腺血流灌注, 从而缓解疼痛、减缓胰腺功能的损害, 使胰腺炎发作的频率减少和严重度减轻.
ERCP作为一种侵袭性检查手段, 存在相关的并发症, 如: 术后高淀粉酶血症、胰腺炎、胰胆管穿孔破裂、假性囊肿感染、胰胆管逆行感染、出血、支架移位等. Freeman et al 认为患者因素与操作一样是ERCP术后胰腺炎的高危因素, 而最主要相关性危险因子有: 女性、既往有ERCP后胰腺炎史、CP慢性腹痛、胆管细小(小于5 mm)、Oddi括约肌功能紊乱、胰胆管括约肌切开或气囊扩张、插管困难、反复注射造影剂、Oddi括约肌测压等. 术中的机械性因素、化学性因素、胰胆管排泄力学改变、消化酶分泌异常、微生物感染、造影剂过敏、凝切时产生的热量刺激, 所有这些因素联合引起了ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎. 本组ERCP术后胰腺炎发生率22.2%, 与文献报道的28.5%相似, 但高于Freeman et al报道的成人患者ERCP术后胰腺炎发生率. 由于儿童ERCP术后具有较高的并发症, 因此内镜检查医师应对存在容易发生ERCP术后胰腺炎等并发症的相关危险因素应有正确的评估, 并采取合理的诊疗方法以尽量避免并发症的发生.
由于能较清楚地显示胰胆管和共同管, ERCP在国外已成为诊治CP及CP剖腹手术前第一线诊疗措施、在某些情况下已取代了外科手术治疗, 但在国内, ERCP的内镜诊疗仍只在少数大医院才能进行, 尚缺乏随机对照、双盲、大样本、多中心及具有长期疗效随访结果的研究.
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| 3. | Calvo MM, Bujanda L, Calderon A, Heras I, Cabriada JL, Bernal A, Orive V, Capelastegi A. Role of magnetic resonance cholangiopancreatography in patients with suspected choledocholithiasis. Mayo Clin Proc. 2002;77:422-428. [DOI] |