克罗恩病术后复发的危险因素、预测、预防和管理

表1 Rutgeerts评分

Rutgeerts'评分	内镜下表现
i0	没有病变
i1	≤5个阿扶他溃疡
i2	>5个阿扶他溃疡且病灶间黏膜正常, 或较大的跳跃性病灶, 或病灶局限于回结肠吻合口
i3	弥漫性阿扶他回肠炎伴广泛黏膜炎症
i4	弥漫性炎症伴较大溃疡、结节和/或狭窄

表2 有关CD术后复发率的相关数据

文献	1年内镜	临床复发率(%)		手术复发率(%)
	复发率(%)	1年	5年
Bernell等[3]2000				25.0-45.0(10年)
Borley等[4]2002				33.0(5年), 57.0(10年)
Ardizzone等[5]2004	73.0-93.0		18.0-38.0
Yamamoto[6]2005				11.0-32.0(5年), 20.0-44.0(10年)
Cullen等[7]2007	80.0
Katz等[8]2007	75.0
Ng等[28]2009		28.0		5.0(1年)
Swoger等[2]2010				70.0(10年)
Borowiec等[10]2011			17.0-55.0
Buisson等[11]2012	80.0		41.0
Gao等[13]2012		6.1
Hashash等[14]2013	90.0		50.0
Yamamoto等[15]2013	50.0	30.0
Riss等[16]2014				3.5(5年), 12.0(10年)
Vester-Andersen等[17] 2014				32.0(5年)
Tursi等[18]2014	70.0-90.0
Sartor等[19]2015			30.0-50.0
Morar等[20]2015		8.3	42.8

CD: 克罗恩病.

表3 CD术后复发的危险因素

危险因素及相关文献	研究结果
基因
Ahmad等[21]2002	NOD2/CARD15基因突变是CD术后复发的重要危险因素
Büning[22]等2004	NOD2/CARD15基因突变患者更容易出现术后复发(P = 0.01)
Alvarez-Lobos[23]2005	NOD2/CARD15基因突变的术患者后更容易复发(OR = 3.29, 95%CI: 1.13-9.56)
Maconi等[24]2009	CARD15基因突变与术后CD的复发无必然的关系
Germain等[25]2015	对137例行病变肠段切除术的患者进行分析得出CARD18危险等位基为纯合子是术后复发的重要的、独立的危险因素(OR = 7.56, 95%CI: 1.13-50.37, P = 0.036), NOD2/CARD15并不相关
年龄
Scarpa等[26]2003	在术后5年随访中发现, 手术时年龄低于30岁与高于50岁者, 复发率为25.0% vs 0.0%(P<0.01)
Ryan等[27]2004	首次手术治疗年龄低于19岁患者的术后复发的风险更高(RR = 1.98, 95%CI: 1.60-2.40)
吸烟
Reese等[28]2008	吸烟患者复发率双倍增加(OR = 2.15, 95%CI: 1.42-3.27, P<0.001)
Li等[29]2012	回顾性分析从不吸烟者、曾3/4吸烟者、持续吸烟者出现症状复发的时间54、45、32 mo(P = 0.002), 吸烟是独立的危险因素, 术后戒烟可有效地降低术后复发率, 因此强烈建议CD患者戒烟
Germain等[25]2015	吸烟是术后复发重要的、独立的危险因素(OR = 6.97, 95%CI: 1.85-26.22, P = 0.004)
病程长短
Bernell等[3]2000	病程长(0-14岁诊断)可以降低初次回盲部手术切除几率(RR = 0.70, 95%CI: 0.50-0.90), 却对术后复发率没有影响
Van Assche等[30]2010	术前病程的长短是否影响术后复发仍不确定
病变位置
Onali等[31]2009	回结肠切除术后内镜复发率高于其他位置切除术后(88.0% vs 42.0%, P<0.001), 而其症状复发率低于其他位置者(37.0%-100.0%, P<0.001)
Bechara等[32]2015	病变位于回结肠者术后复发率最高
Germain等[25]2015	通过对比病变位于回肠、结肠、回结肠、上消化道患者术后复发率, 得出病变位置与术后复发没有必然的关系(P = 0.650)
Bernell等[3]2000	病变位于小肠或连续的回结肠者比回盲部、结直肠患者的复发率高
透壁病变
Simillis等[33]2008	穿孔是导致术后高复发率的重要因素(HR = 1.50, 95%CI: 1.16-1.93, P = 0.002).
Khoury等[34]2011	狭窄、透壁性病变患者术后复发的时间较短(OR = 12.10, 95%CI: 1.80-80.90)(OR = 9.90, 95%CI: 1.40-67.90)
肛周受累
Bernell等[3]2000	对476例病变肠段切除术后分析病变累及肛周者复发风险增加(RR = 1.60, 95%CI: 1.20-1.30)
Yang等[35]2011	肛周受累是导致术后复发的独立危险因素(P<0.05)
切除病变长度
Bernell等[3]2000	回肠末端切除超过50 cm术后复发率高(RR = 1.40, 95%CI: 1.00-1.80)
Parente等[36]2004	切除肠段的长短并不是影响术后复发的危险因素
Yamamoto[6]2005	切除长度并不是导致复发的确切因素
术后维持治疗
McLeod等[38]2009	术后继续药物维持治疗可以降低复发率(OR = 0.13, 95%CI: 0.01-0.78, P = 0.021)
手术方式(急诊手术或择期手术)
Riss等[16]2014	择期行回结肠切除术患者5年内无需再次手术(97.2% vs 85.7% HR = 5.6, 95%CI: 1.20-27.00, P = 0.0145)
吻合位置
Li等[29]2012	吻合口位置是术后复发的危险因素, 回肠(52.07 mo)、回结肠(46.27 mo)、结肠(25.67 mo)、回直肠(16 mo)(P = 0.001)
Yamamoto[15]2013	吻合口的位置并不影响术后复发
吻合类型
Simillis等[37]2007	进行了一项荟萃分析指出吻合口的类型与术后吻合口周围复发无关(HR = 1.23, 95%CI: 0.52-2.92, P = 0.64)
McLeod等[38]2009	对不同吻合方式的患者进行11.9 mo随访发现, 端端吻合与侧侧吻合患者的术后复发率并无差异, 内镜复发率端端吻合为42.5%, 侧侧吻合为37.9%(95%CI: -21.0-11.9, P = 0.55), 症状复发率分别为21.9%、22.7%(95%CI: -13.2-15.3, P = 0.92)
Kono等[39]2011	Kono-S吻合方式中位内镜评分为2.6分, 传统吻合方式为3.4分(P = 0.008)
Li等[29]2012	吻合类型是术后复发独立的危险因素(95%CI: 0.51, P = 0.038), 并指出术后的常见并发症是肠梗阻, 侧侧吻合的方式较端端吻合、端侧吻合因提供较大的肠腔而降低了肠梗阻的风险, 从而降低术后复发率
多次手术者
Ng等[9]2009	再次手术治疗CD患者术后高于复发率明显高于初次手术者
Morar等[20]2015	通过回顾性分析142例CD患者, 多次手术切除可以导致术后早期复发(HR = 1.9, 95%CI: 1.10-3.30, P = 0.02)
术后并发症
Khoury等[34]2011	术后出现吻合口瘘、腹腔脓肿出现使患者更易复发
Morar等[20]2015	术后出现腹腔脓肿的患者维持临床缓解率大大降低

CD: 克罗恩病.