结肠镜检查致脾破裂1例

摘要

背景

脾破裂是结肠镜检查严重并发症, 但发生率很低, 属于结肠镜检查罕见并发症, 易导致误诊, 漏诊, 并未引起临床医生足够重视.

病例简介

本例患者结肠镜检查后出现腹痛、休克表现, 经腹部电子计算机断层扫描检查、剖腹探查确定为脾破裂, 后经外科手术患者转危为安. 结肠镜检查后出现腹痛、休克等表现时, 应引起临床医生高度警觉, 早期识别、早期诊断、早期干预是改善患者预后的关键.

结论

结肠镜检查是诊断结直肠疾病最常见的方法, 出血和穿孔的结肠镜检查常见并发症. 结肠镜检查并发脾破裂, 虽然罕见, 但可能出现严重后果, 应引起临床高度重视. 对于结肠镜检查后出现腹痛、休克等症状时, 临床医生应考虑脾破裂可能, 以免造成误诊.

关键词: 结肠镜检查; 并发症; 脾破裂

核心提要: 脾破裂是结肠镜检查罕见并发症, 多数情况下被误诊. 但脾破裂可能引起严重后果, 甚至造成患者死亡. 结肠镜检查后出血腹痛、休克、血流动力学不稳定时, 应引起高度重视, 早期识别、早期诊断、早期干预是改善患者预后的关键.

Spleen rupture caused by colonoscopy: A case report

Tao Tan, Sheng-Xin Liu, Lei Jin

Tao Tan, Lei Jin, Department of Gastroenterology, Third People's Hospital of Hubei Province, Jianghan University, Wuhan 430300, Hubei Province, China

Sheng-Xin Liu, Department of Gastrointestinal Surgery, Third People's Hospital of Hubei Province, Jianghan University, Wuhan 430300, Hubei Province, China

Corresponding author: Lei Jin, Associate Chief Physician, Department of Gastroenterology, Third People's Hospital of Hubei Province, No. 26 Zhongshan Avenue, Qiaokou District, Wuhan 430300, Hubei Province, China. 15634619@qq.com

Received: April 29, 2024
Revised: June 3, 2024
Accepted: June 21, 2024
Published online: June 28, 2024

Abstract

BACKGROUND

Spleen rupture is a serious complication of colonoscopy, but its incidence rate is very low and it is very rare in the clinic, which easily leads to misdiagnosis and missed diagnosis.

CASE SUMMARY

A patient experienced abdominal pain and shock after colonoscopic examination. Subsequent abdominal computed tomography scans and exploratory laparotomy confirmed a ruptured spleen. The patient underwent surgical intervention and was successfully managed. When abdominal pain and shock appear after colonoscopy, clinicians should be highly alert to the possibility of spleen rupture. Early identification, early diagnosis, and early intervention are the keys to impro-ving the prognosis of patients.

CONCLUSION

Colonoscopy is the most common method for diagnosing colorectal diseases, with bleeding and perforation being common complications of this procedure. Although rare, splenic rupture as a complication of colonoscopy can lead to serious consequences and should be given high clinical attention. When patients exhibit symptoms such as abdominal pain and shock following a colonoscopy, clinicians should consider the possibility of splenic rupture to avoid misdiagnosis.

Key Words: Colonoscopy; Complications; Spleen rupture

0 引言

结肠镜检查是诊治肠道疾病最常用的检查手段, 广泛应用于临床. 结肠镜检查常见的并发症包括出血、穿孔等, 而并发脾破裂则十分罕见. 但脾破裂如未及时有效治疗, 致死率可高达10%, 应当引起临床重视. 本文通过分析1例结肠镜检查致脾破裂患者诊治经过, 旨在总结经验, 提高对该类并发症的认识.

1 病例简介

1.1 主诉

大便不成形2月.

1.2 现病史

患者近2月以来无明显诱因出现大便不成形, 2-3次/日, 无黏液脓血, 院外未诊治, 今患者为求进一步诊治来我院就诊.

1.3 既往史

2008年行剖腹产手术.

1.4 个人史和家族史

既往体健, 否认其他特殊病史.

1.5 查体

全腹柔软, 无压痛、反跳痛, 肠鸣音正常, 心肺听诊无异常, 脐下可见一处长约10 cm纵行手术瘢痕.

1.6 实验室检查

血常规: Hb 121 g/L、RBC 4.25×10⁹/L, 余无异常.

1.7 影像学检查

腹部X线电子计算机断层扫描(computed tomography, CT), 结果提示: 脾脏边缘不清, 周围见片状稍高密度影, 考虑脾破裂可能(图1A). 进一步增强扫描提示: 肝周、脾周、盆腔内见片状液性密度影, 脾脏边缘弱强化灶并脾周积血, 考虑脾破裂, 腹、盆腔积液(图1B).

图1 患者结肠镜检查后腹部CT平扫及增强扫描. A: 腹部CT平扫: 脾脏边缘不清, 周围见片状稍高密度影; B: 腹部CT增强扫描: 肝周、脾周、盆腔内见片状液性密度影, 脾脏边缘弱强化灶并脾周积血. CT: 电子计算机断层扫描.

2 最终诊断

脾破裂; 结肠息肉切除术; 腹腔镜检查术.

3 治疗

入院后第2天行无痛肠镜检查, 结肠镜插入至回盲部, 耗时约5 min, 退镜观察于升结肠和横结肠见2枚大小约为0.6 cm-0.8 cm息肉, 分别行内镜下黏膜切除术, 术后共2枚和谐夹夹闭创面, 余结直肠未见异常, 结肠镜检查及治疗共耗时约25 min(图1). 患者麻醉复苏后即诉腹痛难忍, 位置不明确, 初步考虑肠道气体残留多、肠痉挛所致. 清醒状态下再次进境至升结肠息肉切除部位, 观察创面无穿孔, 并边退镜边抽吸气体, 患者诉腹痛稍有缓解. 查体: 腹软, 左上腹压痛, 无反跳痛. 因结肠镜检查后腹痛较常见, 一般排气后可缓解, 遂将患者送回病房继续观察. 患者回病房后仍诉腹痛难忍, 持续数小时仍不能缓解, 并逐渐出现心慌、出冷汗、头昏、乏力等症状, 测血压102/64 mmHg, 心率114次/分, 呼吸22次/分, 急查血常规、肝肾功能、凝血功能等相关检查, 同时给予补液等对症治疗, 并急查腹部CT, 结果提示: 脾脏边缘不清, 周围见片状稍高密度影, 考虑脾破裂可能(图2A). 进一步增强扫描提示: 肝周、脾周、盆腔内见片状液性密度影, 脾脏边缘弱强化灶并脾周积血, 考虑脾破裂, 腹、盆腔积液(图2B). 此时急查血结果回报, Hb 82 g/L、RBC 3.52×10⁹/L, 凝血功能、肝肾功能等未见明显异常. 请胃肠外科急会诊, 建议急诊腹腔镜探查. 患者于结肠镜检查6 h后行急诊腹腔镜探查术, 术中见: 腹腔大量积血, 量约2000 mL, 清除积血后探查全腹腔, 可见脾下极包膜撕裂, 伴撕裂处活动性出血. 撕裂处使用电凝棒电凝止血, 并放置止血纱压迫止血, 撕裂处出血逐渐停止, 进一步探查肠道, 未见肠穿孔, 术后于脾窝放置引流管(图3).

图2 患者初次结肠镜检查及息肉切除. A: 横结肠息肉; B: 息肉切除术后.

图3 腹腔下所见及止血处理. A: 腹腔镜下见脾脏下极包膜撕裂、活动性出血; B: 电凝棒电凝止血; C: 止血纱布压迫止血; D: 止血成功, 留置引流管.

4 结果和随访

患者术后转回胃肠外科病房, 给予对症支持治疗, 患者逐渐好转, 病情稳定后出院. 术后1 mo复查腹部CT未见明显异常, 嘱消化科门诊定期随诊复查.

5 讨论

结肠镜检查最常见的并发症包括出血和穿孔, Levin等[1]的一项回顾性研究报道了16318例结肠镜检查, 并发症总发生率为0.5%. 结肠镜检查后出现脾破裂则十分罕见, Wherry等[2]在1974年首次报道了该并发症, 此后相关报道并不多见, 且以欧美国家为主, 因此对于该并发症并未引起临床足够重视. 脾破裂虽然罕见, 但临床上如未及时有效治疗, 病死率高. Cortés等[3]回顾性研究美国2012-2018年共2258040例行结肠镜检查的住院患者临床资料, 其中240例患者有相关脾损伤, 发生率为10.63/10万. Ullah等[4]通过Meta分析的方法, 总结了68例结肠镜检查并发脾破裂患者临床资料, 总体死亡率高达10%(7/68). 由于存在误诊、漏诊, 实际发生率可能更高, 而随着对该并发症认识的提高, 整体死亡率呈下降趋势.

结肠镜检查致脾破裂常见首发症状为腹痛, 以左上腹为主, 可放射至左肩(Kehr征), 严重者可出现晕厥、休克症状. 腹痛首次出现时间不一, 多在24 h内出现, 患者不一定有明显腹膜刺激症状, 与肠痉挛、肠穿孔等引起的腹痛难以鉴别. 本例患者麻醉复苏后即出现腹痛, 但并未考虑到脾破裂可能, 开始仅认为是肠道积气、肠痉挛所致, 即使患者腹痛持续不能有效缓解, 临床医生仍重点关注患者有无肠穿孔, 患者行腹部CT检查的目的是了解有无肠穿孔, 这也侧面反映了临床医生对该并发症认识不足、经验缺乏. 腹部CT检查是诊断脾破裂最有效的方法, CT检查有助于识别病变位置、损伤严重程度和病情评估, 对于治疗方法的选择具有重要参考意义[5]. 腹部超声检查有助于诊断脾破裂, 但不能替代腹部CT检查, 可作为CT造影剂禁忌患者或血流动力学不稳定患者的补充检查手段. 因此, 对于术后出现腹痛、晕厥、休克等症状, 怀疑脾破裂的患者, 应早期行腹部CT检查.

脾破裂常规治疗方法包括保守治疗、手术治疗和脾动脉栓塞治疗[6]. 对于血流动力学稳定的患者, 可考虑保守治疗, 主要措施包括: 卧床休息、抗感染、止血、输血、营养支持、密切监测血流动力学等. 对于血流动力学不稳定的患者应早期行手术治疗, 根据患者脾脏损伤程度选择合适的手术策略. 脾动脉栓塞可以保留脾脏器官功能, 对于血流动力学稳定, Ⅰ-Ⅳ级撕裂伤的患者, 可以考虑脾动脉栓塞治疗. 本例患者出血量大, 有休克表现, 因此选择了外科手术, 由于脾脏损伤并不重, 以包膜撕裂为主, 因此幸运的保留了脾脏.

结肠镜检查导致脾破裂的原因并不清楚[7], 科内分析并结合文献资料, 可能的原因总结如下: (1)直接损伤脾脏. 结肠镜通过脾曲时镜身压迫, 导致直接钝性损伤; 结肠镜通过困难时, 助手辅助按压腹部时的外力损伤; 脾曲病灶的内镜下操作(如活检、息肉切除)等, 都有可能对脾脏造成直接损伤, 尤其是体型偏瘦的女性患者, 该患者BMI: 17.3 kg/m², 体型较瘦, 易造成直接损伤; (2)脾结肠韧带的牵引. 部分患者肠道弯曲大, 通过脾曲时过度牵拉镜身, 导致脾结肠韧带过度牵引而引起脾脏包膜撕裂. 该患者两次进境, 均有造成脾脏损伤风险, 但第二次进境顺利, 为无攀进境, 因此认为损伤为首次进境造成的; (3)脾结肠韧带粘连牵引. 对于有腹部手术史的患者, 可能存在腹腔内粘连, 当脾结肠韧带发生粘连时, 结肠镜通过该部位会进一步增加脾脏损伤的风险. 该患者为女性, 既往有剖腹产病史, 可能存在脾结肠韧带粘连, 同时操作者经验不足、带攀通过脾曲, 继而引起脾破裂. 尽管可能存在这些原因, 但内镜医生难以提前做出预判, 因此出现脾破裂也存在很大的偶然性, 但增加脾破裂的危险因素应该引起重视[8], 包括病理性脾脏或脾肿大; 抗凝; 吸烟; 炎症性肠病; 治疗或困难的结肠镜检查; 手术、创伤或胰腺炎等引起的腹腔粘连; 镇静状态下患者对疼痛的反应能力下降等, 内镜医生术前应充分了解患者病史, 对于风险高的患者应有一定的预判能力及应对措施, 临床医生对于术后出现腹痛的患者, 应及时完善体格检查、血流动力学复查及腹部CT检查, 以便早期发现.

6 结论

总之, 结肠镜检查致脾破裂临床上虽然罕见, 但因其可能产生的严重后果应当引起临床医生的高度重视. 对于结肠镜检查后出现腹痛、左肩痛、晕厥、休克等症状的患者, 应高度怀疑脾破裂可能, 需早期行腹部CT检查. 只有早期识别、早期诊断、早期干预, 才能确保患者安全.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 湖北省

同行评议报告学术质量分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): 0

C级 (良好): C, C

D级 (一般): D

E级 (差): E

科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁

参考文献

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