修回日期: 2024-02-19
接受日期: 2024-04-15
在线出版日期: 2024-04-28
肝性脊髓病是慢性肝病晚期的一种罕见的神经系统并发症, 以双下肢缓慢进行性对称性痉挛性瘫痪为特征性表现. 其发病机制尚不明确, 西医尚无有效的预防和治疗方法. 本文结合近年文献, 对肝性脊髓病中医病因病机及诊治研究进展作以下概述.
核心提要: 本文从病名、病因病机、治疗等多方面论述了肝性脊髓病的中医诊治进展. 并且运用多个临床案例证实, 中医治疗肝性脊髓病具有独特优势, 其中包括内治法、外治法等, 能够极大改善患者预后.
引文著录: 刘雯, 沈美龙, 胡秋红, 马慧慧. 肝性脊髓病的中医诊治进展. 世界华人消化杂志 2024; 32(4): 276-279
Revised: February 19, 2024
Accepted: April 15, 2024
Published online: April 28, 2024
Hepatic myelopathy is a rare neurological complication in the late stage of chronic liver disease, characterized by slow progressive symmetrical spastic paralysis of both lower limbs. The pathogenesis is not yet clear, and there is no effective prevention and treatment method in Western medicine. This article provides an overview of the progress in research of the etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment of hepatic myelopathy in traditional Chinese medicine based on the recent literature.
- Citation: Liu W, Shen ML, Hu QH, Ma HH. Progress in traditional Chinese medicine diagnosis and treatment of hepatic myelopathy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2024; 32(4): 276-279
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v32/i4/276.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v32.i4.276
肝性脊髓病(hepatic myelopathy, HM)是肝脏疾病终末期的一种少见的神经系统并发症, 其临床特征为慢性进展的双下肢痉挛性瘫痪, 偶尔可累及神经感觉和括约肌功能[1]. HM发病机制尚不明确, 好发于中年男性, 晚期表现为不可逆转的进展, 并发症多, 病死率高, 预后欠佳. 肝移植是治疗HM最有效的手段, 但因存在肝源紧缺、价格昂贵等特点, 尚未能广泛正常开展. 西医方面, 临床多运用保肝、抗病毒、降血氨、营养神经等内科综合治疗, 但往往疗效甚微[2]. 中医药治疗HM有较好前景[3], 故本文综合近年来文献, 探索HM的中医诊治进展, 旨在提高患者生活质量、发挥祖国医学优势.
HM的中医辨证分型并没有相应的病名, 但根据其临床表现, HM基本属于中医学"黄疸"、"痉证"、"痿证"、"痹证"、"鼓胀变证"、"肝厥"、"神昏"和"风痱"等证候. 西医中HM可分为神经症状前期、亚临床肝性脑病期、肝性脑病期和脊髓病期四期. HM神经症状前期多发生于肝硬化失代偿期或肝病终末期, 以原发慢性肝病症状为主要表现, 此期肝失疏泄, 胆汁外溢, 或血败不华于色, 可见身目尿黄, 隶属于"黄疸"范畴. "黄疸"之名, 首见于《内经》. 当HM患者处于亚临床肝性脑病期或肝性脑病期, 可见"鼓胀"病变证, 部分鼓胀患者, 发生性格骤变, 精神欣快或抑郁, 或恐惧不安, 烦躁不宁, 或倦怠嗜睡, 或举止异常, 手指蠕动或抽搐痉挛者, 为肝昏迷之前兆, 此属中医学"肝厥"、"神昏"等范畴.
当HM进展到脊髓病期, 此阶段病情呈现缓慢进行性痉挛性截瘫, 截瘫以双下肢为主, 患者出现肌肉强直, 可有"折刀样"肌张力增高, 行走呈痉挛、剪刀步态, 晚期则呈屈曲性痉挛性截瘫, 甚至伴尿失禁、尿潴留以及浅感觉减退等. 《金匮要略方论本义·痉病总论》所云: "脉者人之正气正血所行之道路也, 杂错乎邪风、邪湿、邪寒, 则脉行之道路必阻塞壅滞, 而拘急蜷挛之证见矣."[4], 此时患者以筋脉拘挛、四肢强直、屈伸不利为主要临床特征, 隶属于中医学"痉病"范畴. 《内经·本病论篇》"大经空虚, 发为肌痹, 传为脉痿", 临床常见患者痹证日久不愈, 脉络四气壅滞不达精血, 四肢诸末不营, 邪气入里, 内容脏腑, 导致脉气内伤, 气血化源不足, 肢体肌肉萎缩无力与关节疼痛兼见, 是为"痿痹"并病者. 钱英认为HM归属于中医"风(喑)痱病"范畴[5]. 中医"痱"与"废"同义, 是指患者四肢废而不用之疾. "风痱"之名首见于隋代巢元方所著《诸病源候论·风病诸候》, 其曰: "风痱之状, 身体无痛, 四肢不收, 神智不乱, 一臂不遂者, 风痱也. 时能言者可治, 不能言者不可治"[6]. 总之, HM虽无明确中医病名, 实则中医范围广泛, 其疾病复杂, 可多种症状同时出现, 当以主证为先而不应拘泥于单种中医病名. HM脊髓病期应相当于中医"痉证"、"痿证"、"痹证"和(或)"风痱", 其病理变化主要在于脊髓侧索中锥体束脱髓鞘[7].
HM中医病位主要在肝、脾两脏, 久则及肾. 其病因包括外受疫毒、酒食、情志、药物等. 病理性质本虚标实, 以脏腑阴阳亏虚为本, 气滞、血瘀、水湿为标. 病理因素: "毒"、"虚"、"瘀"、"损". 《素问·阴阳应象大论篇》所载"肾生骨髓, 髓生肝", 有"肝肾同源"理论, 日久生积, 母病及子, 肝病日久及肾, 导致肾之阴阳精气双亏, 肾之精血不能养肝, 肝血亏虚失于濡养, 肝经上巅顶, 肝风内动入脑络, 久病入络, 瘀血阻于筋脉. 王慰认为本病病因乃情志刺激、酒食不节、虫毒感染、病后续发四个方面[8]. 《灵枢·海论》云: "脑为髓之海", "肾主骨, 生髓, 通于脑", 钱英辨证本病病位在髓和督脉, 责之肝肾. 核心病机是肝肾亏虚, 次要病机是瘀血阻络[5]. 邵中英认为本病在于肝、脾受损, 久则及肾[9]. 李进等[10]认为本病形成的机理主要在于肝、脾、肾受损, 气血亏虚为本, 兼气滞血瘀痰阻、湿热壅滞为标, 合而致病. 武聪认为肝枯脾竭、肾亏瘀滞为主要病理机制, 肝、脾、肾亏虚, 阴阳受损, 久病化瘀为辅, 久久而成"萎"[11].
王慰认为HM的中医辨证分型: (1)气滞血瘀, 湿热蕴结证; (2)肝肾气血亏虚证; (3)脾阳虚衰、痰湿中阻证; (4)肝肾阴虚、肝风内动证; (5)脾肾阳虚证[12]. 马素平将HM分为3型进行辨证: 肝肾阴虚证、气血亏虚证、瘀血阻络证. 精血同源, 伤之至甚, HM病程中亦容易出现动风、动血、闭窍等险恶证候[13].
HM主要临床表现为双下肢病变, 病位在肝脾肾, 病程长、病情重, 故治疗原则应以治本为主, 采用滋补肝肾、填精益髓、强督通阳、柔肝息风之法, 但亦要注意针对病性表现在标的各种致病因素, 如疫毒、痰湿、瘀血等, 采用清热解毒、化痰祛湿、活血化瘀等法治疗.
HM最初证为肝肾阴虚、肝风内动, 但病程日久, 亦会出现"阴损及阳"的现象. 辨证时当分阴阳, 偏阴虚者重用滋阴药, 方如左归丸等填精益髓; 偏阳虚者重用温阳药, 于"阳中求阴", 方如右归丸、肾气丸等补肾温阳. 王慰兼顾"阴阳分治", 认为肝肾阴虚证, 方选六味地黄丸合一贯煎; 脾肾阳虚证方选附子理苓汤或济生肾气丸[12]. 除此, 他认为气滞血瘀、湿热蕴结证, 方选柴胡疏肝散和调营饮、二妙散; 肝肾气血亏虚证, 方选八珍汤加减; 痰湿中阻证方选参苓白术散和菖蒲郁金汤. 马素平认为肝肾阴虚证, 方选"滋阴柔筋止痉汤"(熟地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、牡丹皮、炮山甲、鳖甲、龟甲、钩藤、牡蛎、乌梅)加减; 气血亏虚证, 方选"养血柔筋汤"(熟地、白芍、当归、川芎、人参、黄芪、鸡血藤、白及); 瘀血内阻证, 方选"通络止痉汤"(赤芍、川芎、桃仁、红花、生姜、老葱、大枣、土鳖虫、水蛭)加减[13]. 其治疗有例"痉证之肝肾阴虚"患者, 该患者双下肢不能行走两年, 予滋补肝肾、祛瘀化浊方药加减联合针刺治疗, 半年后可自行扶杖缓慢行走. 《黄帝内经》有言"调其虚实, 和其逆顺", 马素平据此还提出可选用大黄、厚朴、枳实、苍术、黄柏、郁金、石菖蒲、乌梅等入煎剂以通腑泄浊; 常选四君子汤加减以调理脾胃、促进病复; 酌加醋制龟甲、鳖甲、穿山甲、牡蛎以活血化瘀、通络消积[14].
基于"肝肾同源"理论, 临证多以"滋水涵木"法为重, 尤以钱英为代表, 他重视"体用同调"、"上下兼治", 应用滋补肝肾、酸甘柔筋、活血通络、清热通腑、通补奇经的综合治法, 方剂首选地黄饮子[5]. 许文君以地黄饮子加减治疗1例"乙肝病史20年, 双下肢活动障碍1年"患者, 该患者就诊时行走困难, 需拄双拐, 双手颤动, 右下肢肌力4级, 左下肢肌力3级[15]. 服用28剂中药后右下肢肌力5级、左下肢肌力4级, 继服28剂, 双下肢肌力持续改善, 双手颤动减轻.
此外, 邵中英运用四物汤加减和针刺治疗32例HM患者, 治疗组的总有效率为87.5%, 经治患者症状得到明显改善[9]. 苏文硕等[16]应用补阳还五汤联合电针疗法治疗脊髓损伤的大鼠, 发现中医药可降低内源性血小板活化因子含量, 从而抑制继发性脊髓损伤, 对改善肢体运动功能有确切疗效. 这项研究针对HM"肝-肾-髓-脑"轴损伤的病理特点[5], 具有临床指导意义. 《素问·痿论》: "治痿者, 独取阳明", "阳明者, 五脏六腑之海, 主润宗筋, 宗筋主束骨而利机关也."据此, 武聪认为治疗上应以脏腑为本, 中焦脾胃为重点, 同时注重活血化瘀为法[11].
中医外治历史悠久, 治疗HM时可采用中药汤剂联合中医外治法的综合疗法, 包括灌肠疗法、针刺疗法、穴位注射疗法、推拿疗法、运动导引疗法、中药熏洗疗法等, 通过良性的物理刺激疏通脏腑经络气血, 以达"阴平阳秘".
3.2.1 灌肠疗法: 临床观察, 采用高位保留灌肠不仅能令药物的有效成分直接通过直肠黏膜被吸收, 还具有降低血氨浓度、调节肠道菌群、阻断肠肝循环的作用, 可达清热通腑泻浊之效. 马素平认为中药直肠滴入可有效排除肠道毒素, 拟方如下: 生大黄、败酱草各30 g, 枳实、厚朴各15 g, 乌梅12 g[13]. 他曾用此方防治肝硬化上消化道出血并发肝性脑病31例, 总有效率77.42%. 王慰[8]亦主张"大黄煎剂"保留灌肠, 并与中药汤剂口服、其它中医外治法相结合, 临床疗效显示19例HM患者, 观察下肢肌力恢复情况, 全组缓解6例, 缓解率32%.
3.2.2 针刺疗法: HM患者多以双下肢痿废不用为苦, 针刺疗法已有丰富的临床经验, 广泛选取背俞穴如肝俞、脾俞、肾俞为主穴, 以滋补肝脾肾, 使脏腑得以温养, 气血生化有源. 王慰取穴: 肝俞、脾俞、肾俞、足三里、阴陵泉、阳陵泉、风市七穴, 并且辨证配穴, 于HM疗效明显[12]. 钱英经络辨证以阴跷脉为重点, 常选用输穴和原穴, 如太白、太溪、太冲、神门、足临泣、丘墟、束骨等穴, 特色取穴有百会透承灵、太冲透涌泉, 丘墟透照海等[5]. 目的在于健脾和胃、升清降浊. 他还采用承筋、承山、丘墟、解溪等穴位进行揿针治疗, 通过抑制主动肌的肌张力, 增强拮抗肌的肌力, 降低痉挛程度, 提高平衡能力, 改善下肢运动功能. 马睿杰通过头体针结合治疗HM(痿证之肝肾亏虚证), 治以补益肝肾、温阳通脉, 针刺处方如下: (1)头皮针: 取顶中线及双侧顶颞前斜线上1/5、顶旁1线; (2)体针: 主穴: 关元、命门、至阳、肝俞、肾俞、脾俞、太冲、太溪、天枢. 在注重补肝肾的同时促进下肢运动功能恢复, 以顾"标本兼治"[17]. 许钰波独创中医气针疗法, 选取经穴和经外奇穴(风池、百会、四神聪、太阳、印堂、足三里、肝俞、上巨虚、脾横、太冲等), 通过针刺俞穴补气/导毒外出, 起到益气养血、活血化瘀、化痰散结、疏经通络、醒脑安神、健脾补肾、清热解毒作用, 从而有效降低门静脉高压, 减少神经元、轴索及髓鞘的损伤, 恢复肝脏本身的合成代谢功能, 营养神经, 缓解HM患者的临床症状和体征[18]. 其有多个成功治疗案例, 如停抗病毒药致肝性脊髓病截瘫伴慢加急性肝衰竭患者、HM终末期多发并发症患者、酒精性肝硬化所导致的HM多发合并症患者等[19-21]. 邵中英选取足三里、太冲、肾俞、脾俞、三阴交、血海、肝俞穴位, 针用平补平泻法, 认为早期诊治HM对预后有明显影响[9]. 针对HM肝肾不足的本质, 马素平也提出可选用三阴交、血海、太冲调畅气血[15].
3.2.3 穴位注射疗法: 穴位注射又称"水针", 是选用中西药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法, 将穴位、针刺、药物三者结合, 具有止痛、防御、调整和穴效药效"叠加效应"的作用. 关于HM的穴位注射治疗, 王慰选穴: 足三里-阴陵泉, 风市-阳陵泉, 脾俞-肝俞或肾俞, 三组穴位每次选1组(双侧共四穴、或选两穴), 交替使用[12]. 选药: 丹参、黄芪、苦参素、胸腺肽等. 林怡应用灯盏花素静脉点滴联合维生素B1、B12治疗肝硬化并发HM患者32例, 通过对足三里穴和肝俞穴进行穴位注射, 改善肝脑循环、温经通络, 有效率达87.5%[22]. 维生素B12的缺乏可导致蛋氨酸合成酶活性降低, 进而导致髓鞘合成障碍和神经病变[23]. 钟镇康等[24]运用济生肾气汤加三七, 鳖甲联合丹参注射液穴位注射(膈俞, 肝俞, 足三里, 每周1次)治疗慢性乙型肝炎肝纤维化患者有良好疗效, 明显降低肝纤指标, 改善肝功能及临床症状, 在某种意义上可延缓疾病进一步进展, 避免成为HM.
3.2.4 推拿疗法: 推拿治疗具有舒缓筋脉、疏通气血之效, 对缓解肌张力, 防止下肢废用性萎缩有一定的预防作用. 马素平临床取穴以足少阳胆经、足厥阴肝经及足太阳膀胱经腧穴为主, 如膝关、曲泉、太冲、环跳、风市、膝阳关、阳陵泉、束骨、昆仑、飞扬等穴, 使宗筋得以濡养, 改善肌力; 配合摩、滚、按、揉、拿等推拿方法锻炼肌肉, 松解肌群张力, 改善痉挛[13]. 也可适当配合中药热熨疗法护理, 促进局部组织血液循环和功能恢复, 操作过程中需注意防烫伤.
3.2.5 运动导引疗法: 对于HM患者而言, 制定个体化康复训练方案, 运用中医传统运动疗法如太极拳、五禽戏、八段锦、易筋经等, 可提高患肢的肌肉力量及活动能力, 促进肢体运动功能的恢复, 改善生活质量, 降低致残率. 朱振丽等[25]通过运动疗法结合功能性电刺激治疗HM, 5例患者治疗后下肢FMA-L评分及Barthel指数较治疗前明显提高, 下肢运动功能和日常生活自理能力明显改善.
因HM发病率较低, 现有关于HM的大样本中医药临床研究较少, 相关循证医学依据有待进一步探索. 相对于传统针对病因的西医内科综合治疗, 中医药极大地缓解了患者的症状, 在一定程度上起到提高生存质量、改善疾病预后的作用. 治疗HM时应以原发肝病为主, 控制病因, 并根据患者体质, 内外同调, 尚可佐以饮食疗法、音乐疗法、中药熏洗疗法等, 实现个体化诊疗, 以期达到最佳疗效, 追求临床治愈.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 江苏省
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科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁
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