内镜诊治胰肠吻合术后复发性急性胰腺炎1例

摘要

背景

胰管支架内引流是预防胰肠吻合术后胰瘘的重要环节, 几乎没有案例报道胰肠吻合术后出现反复发作的急性胰腺炎, 同时目前对于支架更换或拔除的时间并没有相关研究支持.

病例简介

我们报告1例胰肠吻合术中置入的胰管支架未能按预期脱落, 导致患者反复发作急性胰腺炎的病例.该病例经内窥镜逆行胰胆管造影拔除堵塞的胰管支架, 随访1年中未见腹痛及急性胰腺炎发作.

结论

提供了对胰肠吻合术后患者的支架复查和治疗方面的经验, 以期为临床实践提供参考.

关键词: 胰十二指肠切除术; 胰管支架; 胰管扩张; 内镜下胆胰管逆行造影

核心提要: 本文报告胰肠吻合术后复发性急性胰腺炎的病例, 其多次发作急性胰腺炎经药物治疗症状缓解仍有复发, 且复发频率增高, 最后经内窥镜逆行胰胆管造影诊治为术后支架未脱落并堵塞引起, 我们建议对于存在支架失能的患者尽早行内镜干预.

Endoscopic diagnosis and treatment of recurrent acute pancreatitis after pancreaticojejunostomy: A case report

Jia-Qi Chen, Lei Lu, Xiao-Chen Zhang, Xiao-Feng Zhang

Jia-Qi Chen, Xiao-Chen Zhang, Fourth Clinical Medical College, Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053, Zhejiang Province, China

Lei Lu, Xiao-Feng Zhang, Department of Gastroenterology, Affiliated Hangzhou First People's Hospital, School of Medicine, Westlake University, Key Laboratory of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine for Biliary and Pancreatic Diseases of Zhejiang Province, Hangzhou Institute of Digestive Diseases, Zhejiang Provincial Key Laboratory of Clinical Oncology Toxicology and Pharmacology, Hangzhou 310006, Zhejiang Province, China

Supported by: Zhejiang Province's "Vanguard" and "Leading Goose" R&D Key Project, No. 2023C03054.

Corresponding author: Xiao-Feng Zhang, Professor, Department of Gastroenterology, Affiliated Hangzhou First People's Hospital, School of Medicine, Westlake University, Key Laboratory of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine for Biliary and Pancreatic Diseases of Zhejiang Province, Hangzhou Institute of Digestive Diseases, Zhejiang Provincial Key Laboratory of Clinical Oncology Toxicology and Pharmacology, No. 261 Huansha Road, Shangcheng District, Hangzhou 310006, Zhejiang Province, China. zxf837@tom.com

Received: August 8, 2024
Revised: September 2, 2024
Accepted: September 19, 2024
Published online: October 28, 2024

Abstract

BACKGROUND

Drainage through pancreatic duct stenting is a crucial step in preventing postoperative pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. There are virtually no reported cases of recurrent acute pancreatitis following pancreaticoduodenectomy, and there is currently no supporting research on the timing for stent replacement or removal.

CASE SUMMARY

We report a patient in whom a pancreatic duct stent placed during pancreaticoduodenectomy failed to detach as expected, resulting in recurrent episodes of acute pancreatitis. The patient underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography to remove the obstructing pancreatic duct stent, and no abdominal pain or acute pancreatitis episodes were observed during the one-year follow-up.

CONCLUSION

This case highlights the importance of regular follow-up and appropriate management of pancreatic duct stents in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Our findings provide valuable insights for the clinical management of such cases.

Key Words: Pancreaticoduodenectomy; Pancreatic duct stenting; Pancreatic duct dilatation; Endoscopic retrograde cholangiopancreatography

0 引言

胰液引流对于预防胰肠吻合术后胰瘘(postoperative pancreatic fistula, POPF)至关重要, 高危患者通常需要置入胰管支架, 但支架也可能导致并发症, 尽管如此, 目前尚无关于支架更换或拔除时机的研究支持. 本文报告了一例经历了内镜诊治的胰肠吻合术后复发性急性胰腺炎的患者. 通过对该病例的详细描述, 我们旨在探讨内镜治疗在处理此类术后并发症中的作用, 并分析其临床表现、影像学特征以及治疗效果. 希望通过本报告能为类似病例的诊断与管理提供宝贵的临床经验和参考, 并进一步优化相关的治疗策略.

1 病例简介

1.1 主诉

间断腹痛1年余, 再发1周.

1.2 现病史

患者1年前无明显诱因下出现上腹胀痛不适, 并放射至腰背部, 遂至外院就诊, 测血淀粉酶1082 IU/L, 查腹部计算机断层扫描(computed tomography, CT)提示胰头术后改变, 剩余胰腺饱满伴周围渗出, 胰管可见扩张, 考虑"急性胰腺炎", 予保守治疗后出院. 1年来患者多次因急性胰腺炎住院治疗, 且复发频率不断增高, 均予对症治疗后好转. 1周前患者再次出现上腹胀痛, 外院测血淀粉酶提示轻度升高, 查磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)提示胰管轻度扩张, 现为明确病因至我院就诊.

1.3 既往史

患者2年前因体检发现胰头肿物于外院行腹腔镜下胰十二指肠切除术, 术后病理提示胰腺浆液性囊腺瘤. 无胆道系统结石病史.

1.4 个人史和家族史

无暴饮暴食史, 无吸烟饮酒史, 家族无类似病史.

1.5 查体

体温36.6 ℃, 心率100次/分, 呼吸20次/分, 血压136/86 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa). 腹稍膨隆, 腹部可见陈旧性手术疤痕, 中上腹压痛阳性, 余无特殊.

1.6 实验室检查

血清淀粉酶: 518 IU/L.

1.7 影像学检查

行腹部CT检查显示患者残余胰管与空肠吻合处有一细长高密度影(见图1), MRCP提示剩余胰管全程扩张(见图2).

图1 腹部计算机断层扫描可见细长高密度影(红色箭头所指处).

图2 磁共振胰胆管成像提示胰管扩张.

2 最终诊断

复发性急性胰腺炎; 胰管支架置入术后(支架堵塞).

3 治疗

因患者有胰头十二指肠切除术史, 考虑高密度影为术中置入的塑料胰管支架可能性大. 结合患者多次急性胰腺炎发作病史以及影像学表现, 有ERCP指征. 采用HQ290L肠镜进行操作, 术中进镜约100 cm到达胆肠吻合口, 继续进镜见胰肠吻合口, 见胰管支架在位, 内镜下见支架内蛋白栓堵塞(见图3、图4和图5), 予异物钳拔除支架, 手术过程顺利, 术后继续予以药物对症治疗.

图3 内镜下可见蛋白栓堵塞的胰管支架.

图4 内窥镜逆行胰胆管造影钳除胰管支架.

图5 已拔除的胰管支架.

4 结果和随访 治疗效果和术后随访

患者术后恢复可, 顺利出院. 目前门诊随访1年余, 未见腹痛及急性胰腺炎发作, 复查影像学未见胰管扩张(见图6).

图6 复查计算机断层扫描影像: 胆管积气较前减少, 胰管未见明显扩张.

5 讨论

胰肠吻合术后胰漏是胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)最危险的并发症, 严重时可引起腹腔感染、出血等, 是PD术后死亡的主要原因[1], 其发生率约3%-15%[2-4]. 胰液引流是预防术后POPF的重要环节, 因此有研究提出置入胰管支架促进胰液内引流以减少胰瘘的发生[5]. 有关研究建议POPF预后因素评分高危[6]的病人应置入胰管支架[1,7], 但胰管支架置入同样会引起相应的并发症, 有研究报道塑料胰管支架总体并发症发生率约7.83%, 而金属支架更高, 约有34.9%[8-10], 最常见为支架功能障碍和感染, 这些并发症可导致肠梗阻、胰腺脓毒症和胆汁淤积性肝病等[11,12], 但几乎没有案例报道出现反复发作的急性胰腺炎, 同时目前对于支架更换或拔除的时间并没有相关研究支持.

本例患者胰肠吻合术中置入的胰管支架未能按预期脱落, 导致反复急性胰腺炎发作. 外院多次影像学报告仅提示胰管扩张, 我院CT也可见扩张的胰管, 但阅片时发现胰管内存在模糊的细长高密度影, 提示残留胰管支架可能. 我们通过内镜证实胰管支架被胰液蛋白栓堵塞导致胰管高压及扩张, 从而引起胰腺炎反复发作, 患者拔除支架后随访1年内未复发急性胰腺炎, 且未见胰管扩张. 由于胰管内充满胰液蛋白栓, 导致支架在CT或MRCP中的显像不清, 仅能够显示出胰管扩张状态, 所以影像学检查可能无法判断支架是否存在或脱落, 而蛋白栓堵塞支架则会引起胰液排出不畅, 胰管高压, 继而引起急性胰腺炎, 通过常规的急性胰腺炎药物治疗可以缓解其症状, 但无法对因治疗, 从而使得胰腺炎反复发作. 我们的初步经验证实, 胰肠吻合术中置入的胰管支架, 未能按预期脱落或拔除会出现支架堵塞的情况, 这可能会导致胰管高压, 甚至诱发急性胰腺炎, 因此应在合适的时间内去除. 尽管目前对于此类患者影像学发现胰管扩张时是否需要接受内镜下干预没有明确的研究指导[13], 但有文章肯定了内镜技术对提高胰腺疾病诊断水平及胰腺精准手术的贡献[14].

基于上述情况我们对于胰十二指肠切除术后患者的支架复查和治疗, 总结如下经验: (1)对于POPF危险因素评分高危的患者, 放置胰管支架能够降低胰十二指肠切除术后胰瘘的风险, 但支架不定期复查或更换, 会忽视可能存在的支架堵塞风险, 我们建议术后3月内复查腹部影像学, 以了解支架及胰腺情况; (2)对于行胰十二指肠切除术并置入胰管支架的患者, 随着时间的延长, 胰管支架易出现蛋白栓堵塞导致支架失能, 如支架未能按预期脱落, 对于随访期间发现影像学提示有胰管扩张, 或有胰源性腹痛的患者, 此类患者有内镜干预的指征.

6 结论

综上所述, 针对胰十二指肠切除术后的患者, 特别是高危患者, 我们建议放置胰管支架来降低胰瘘的风险. 然而, 需定期复查腹部影像学可以评估支架和胰腺的情况, 及时发现支架堵塞的风险, 适当时机拔除支架; 对于存在支架失能的患者,我们认为尽早内镜干预可能是一个合适的治疗选择.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 浙江省

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科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁

参考文献

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