修回日期: 2022-11-17
接受日期: 2022-12-21
在线出版日期: 2023-01-28
原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)患者如果合并门静脉高压症导致的消化道出血,临床治疗非常棘手, 患者一般难以获得满意治疗效果.
本例患者因肝癌及消化道出血入院, 我们应用脾动脉主干栓塞序贯肝癌微波消融及脾脏微波消融治疗门脉高压及肝癌, 取得了理想的效果.
脾动脉主干栓塞序贯肝脾微波消融可能是治疗Ⅱb期肝癌并门静脉高压症的可行方案, 值得进一步的尝试及探索.
核心提要: 脾动脉主干栓塞联合脾脏消融术不仅可以纠正脾亢, 亦可一定程度降低门脉压力, 降低消化道出血风险, 且能纠正脾动脉盗血从而改善肝功能, 对于合并门脉高压、消化道出血的肝癌病人提供了更多治疗的机会, 值得临床进一步研究应用.
引文著录: 吴宇旋, 陈现现, 刘育齐, 王忠富, 徐涛, 张定国. 脾动脉主干栓塞序贯肝脾微波消融治疗Ⅱb期肝癌并门静脉高压症1例. 世界华人消化杂志 2023; 31(2): 80-84
Revised: November 17, 2022
Accepted: December 21, 2022
Published online: January 28, 2023
Treatment of hepatocellular carcinoma complicated with gastrointestinal bleeding due to portal hypertension is difficult clinically.
We report a patient with China liver cancer staging (CNLC) stage Ⅱb hepatocellular carcinoma (HCC) complicated with portal hypertension and gastrointestinal hemorrhage who was treated by main splenic artery embolization followed by microwave ablation of liver cancer and the spleen. The reexamination results suggested that the therapeutic effect was satisfactory.
Main splenic artery embolization followed by microwave ablation of liver cancer and the spleen may be a viable option for the treatment of stage Ⅱb liver cancer with portal hypertension.
- Citation: Wu YX, Chen XX, Liu YQ, Wang ZF, Xu T, Zhang DG. Treatment of stage Ⅱb hepatocellular carcinoma with portal hypertension by sequential therapy of main splenic artery embolization and liver and spleen microwave ablation: A case report. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2023; 31(2): 80-84
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v31/i2/80.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v31.i2.80
国内肝癌的发病率及死亡率居高不下[1], 其中绝大部分患者由肝硬化演变而来. 食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal and gastric varices bleeding, EGVB)是肝硬化门静脉高压常见的急、危并发症, 病死率高[2]. 此类肝癌患者往往因肝功能差、凝血功能差及一般状况差等原因难以耐受外科手术, 甚至也难以耐受介入治疗, 亦无法充分及安全地进行靶免等系统治疗, 结果多数患者仅能接受姑息或支持治疗, 未能取得满意疗效. 因此, 在治疗肝癌同时, 如何控制好门脉高压及消化道出血等干扰因素, 是临床需解决的的重点, 也是临床治疗的难点.
患者男性, 43岁, 2019-08因黑便在广东省兴宁市人民医院住院行内镜下套扎治疗, 患者既往乙肝病史多年, 已接受抗病毒治疗, 住院期间行电子计算机断层扫描(computed tomography, CT)检查提示肝硬化并巨块型肝癌及多发子灶、脾大、腹腔积液, 遂行TACE治疗. 2019-10患者到广州某三甲医院行TACE术后出现呕血, 行内镜套扎及组织胶注射后出血停止. 2020-01患者再次出现消化道出血, 在广东省惠州市某三甲医院行组织胶注射后出血停止. 2020-02患者又出现消化道出血到我院消化科治疗, 胃镜提示胃底见固化曲张静脉, 食管全程见4条曲张静脉, 迂曲向腔突起, 上有红色征, 2020-02/03/04共3次在我院消化科行内镜下治疗及护肝、补充白蛋白、输血、利尿及口服普萘洛尔降低门脉压力等治疗, 期间患者曾出现肝性脑病, 血氨最高134.5 μmol/L. 2020-05患者从消化内科转我科进一步治疗. 查体: 轻度贫血貌, 腹稍膨隆, 脾肋下6 cm可及, 质中, 双下肢无水肿. 2020-05我院CT提示: 右肝肿瘤介入治疗后改变, 部分病灶轻度强化, 考虑肿瘤存活, 肝硬化、脾大, 腹腔少量积液. 测量脾动脉直径7.0 mm、肝总动脉直径3.3 mm, 脾肝总动脉直径比值为2.1, 存在脾动脉盗血综合征(splenic arterial steal syndrome, SASS), 将影像数据导入Minics medical 20.0三维重建软件, 测得脾脏体积915 cm3. 实验室检查: 血小板(platelets, PLT)41×109/L , 白细胞(white blood cells, WBC)1.67×109/L, 血清白蛋白(albumin, ALB)32 g/L, 总胆红素(total bilirubin, T-bil)37 μmol/L, 凝血酶原时间(prothrombin time, PT)16.4 s(对照12.5 s), 甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)11.5 IU/mL, 肝功能Child-Pugh评分为9分(B级).
HCC(Ⅱb期), 乙肝后肝硬化失代偿期伴食管胃底静脉曲张破裂出血, 门静脉高压症, 脾功能亢进(脾亢), SASS, 腹腔积液, 低蛋白血症.
2020-05-13行脾动脉主干栓塞加肝动脉栓塞(transcatheter arterial embolization, TAE)术, 腹腔动脉造影见脾动脉增粗, 肝动脉细小, 肝脏肿瘤介入治疗后改变, 仍可见少许肿瘤染色(图1); 先行脾动脉主干栓塞术: 在脾动脉主干释放1枚波科0.018系统的10 mm×300 mm的Interlock可控弹簧圈及4枚COOK 0.018系统10/4 mm×142 mm塔形弹簧圈, 以部分阻断脾动脉主干血流. 然后行TAE术: 在右肝肿瘤供血动脉注射碘化油约5 mL. 术后患者无明显发热及腹痛, 2020-05-17顺利出院. 2020-06-11行CT引导下脾微波消融术: 使用2根15G水冷微波消融针(南京维京九洲)在CT引导下穿刺脾脏并以85 W-90 W功率进行微波消融, 共消融4个位点, 累计消融时间约55 min(图2). 术后患者有低热及轻微脾区隐痛, 对症治疗后恢复. 2020-09-20复查CT, 见脾脏大片坏死区(图3), 测得脾脏体积508 cm3, 脾毁损比例约44.5%. 2020-09-22行右肝肿瘤微波消融术: 使用1根15G水冷微波消融针(南京维京九洲)在CT引导下穿刺肿瘤后以60 W-75 W功率进行消融治疗, 先对整个肿瘤进行消融, 然后重点消融CT怀疑存活的部位, 共消融4个位点, 累计消融时间约40 min(图4). 2021-05-11复查CT提示肝脏未见存活肿瘤, 测量脾动脉直径2.5 mm、肝总动脉直径5.1 mm, 脾肝总动脉直径比值为0.49, 2021-05-12腹腔动脉造影见肝动脉增粗, 脾动脉变细, SASS已经纠正(图5). 2022-03-08 CT提示右肝新发小子灶, PLT 81×109/L, WBC 2.81×109/L, ALB 34.9 g/L , T-bil 24 μmol/L, PT 15.2 s(对照13 s), AFP 5.81 IU/mL, 血氨正常, 肝功能Child-Pugh评分为6分(A级). 胃镜提示胃底见固化曲张静脉, 食管见节段曲张静脉, 并见多发疤痕, 未见红色征. 2022-03中旬行TACE加右肝复发肿瘤微波消融治疗.
2022-07患者复查肝内未见存活肿瘤, 患者自脾动脉主干栓塞术后未出现消化道出血.
按照《原发性肝癌诊疗指南(2022年版)》[3]及《门静脉高压合并肝癌的临床诊疗专家共识》意见[4], HCC(Ⅱb期)临床上以肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)、手术及系统抗肿瘤治疗为主, 本案例肿瘤多发, 而且合并肝硬化失代偿及门静脉高压症、反复消化道出血, 肝功能评分高达9分, 不但失去了外科手术切除机会, 也难以耐受系统治疗, 患者曾在外院接受TACE治疗, 但术后反复消化道出血, 导致后续针对肿瘤的治疗难以继续, 部分类似的患者最后只能采取最佳支持治疗而难以获得满意疗效. 本患者经多次内镜治疗后仍反复消化道出血, 按照《中国门静脉高压经颈静脉肝内门体分流术临床实践指南》[5]及《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识》[6]意见, 有行经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)治疗指征. 近年来国内多名学者报道对肝癌合并门脉高压患者采取TIPS联合TACE的方式进行治疗并取得相对满意的效果[7,8]. 本患者因存在肝内多发肿瘤, 肝脏明显萎缩, 且合并肝性脑病, 行TIPS治疗存在一定顾虑, 故未接受TIPS治疗.
我科2008年开始尝试脾消融治疗脾亢, 并提出联合脾动脉主干栓塞限流可加强脾消融效果的观点[9], 在多年临床实践中我们观察到脾动脉主干栓塞限流加脾消融的术式对于降低门脉压力也有良好的效果, 故对此患者我们尝试先采取脾动脉主干释放弹簧圈部分阻断脾动脉血流. 一直以来业内对脾动脉栓塞降低门脉压力的效果存在疑惑, 其实早在2001年周国锋等[10]就通过穿刺门脉直接测压的方法证实部分脾动脉栓塞术(partial splenic artery embolization, PSE)栓塞60%-80%的脾体积可降低11.2%的门脉压力. 后来石栓柱、李茂美、王军等学者[11-13]均证实脾动脉栓塞可部分降低门脉压力. 根据我们十几年来行脾动脉主干栓塞的体会: 本术式开始对脾静脉及门静脉血流的降低作用并不太充足, 但是脾动脉限流后脾动脉会逐渐变细, 后期甚至出现脾动脉远端闭塞, 提示随着时间推移, 脾动脉血流会逐渐减少, 推测脾静脉和门脉的压力随着时间推移也是逐渐下降的趋势, 但仍需更多证据去证实这个推测. 脾动脉限流后肝动脉会逐渐增粗, 肝脏富氧血供逐渐增多, 这可能是术后患者肝功能逐渐好转的主要原因, 故我们和刘全达等[14]学者一样认为SASS需要及时给予纠正. 我们甚至观察到部分案例行脾动脉主干栓塞限流加脾消融后出现肝脏再生的现象[15], 本案例由于肝脏肿瘤多发正常肝体积难以准确测量, 故未细致测量肝体积变化. 脾动脉限流虽然对纠正SASS及降低门脉压力有较好的作用, 但是纠正脾亢的效果常不够满意, 故我们常会联合脾消融进一步毁损脾实质从而达到进一步纠正脾亢的效果, 此患者术后PLT、WBC均明显上升, 提示脾亢得到部分纠正, 但是未达到正常值, 可能与患者术前肝硬化太重有关.
本案例通过脾动脉主干栓塞术降低门脉压力, 从而提高后续进行肝癌介入栓塞治疗的安全性, 因患者肝功能较差且存在脾功能亢进, 我们采取TAE治疗, 避免化疗药对肝功能的进一步损伤. 因TAE非根治性方案, 我们在TAE后追加肝癌微波消融治疗, 为肿瘤的完全灭活争取更加大的机会. 此患者有重度肝硬化背景, 在密切随诊期间发现肿瘤复发, 我们及时采取介入栓塞加微波消融完全灭活复发肿瘤, 这是患者可以实现长期生存的重要原因. 目前患者存活3年余且影像学未见明显存活肿瘤, 提示本方案治疗合并门静脉高压症的IIb期肝癌疗效满意, 值得进一步的尝试及探索. 本疗法操作技术相对简单, 价格低廉, 如被更多案例验证效果满意, 或可在更多基层医院推广应用.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 广东省
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科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁
| 1. | Zheng RS, Zhang SW, Zeng HM, Wang SM, Sun KX, Chen R, Li L, Wei WQ, He J. Cancer incidence and mortality in China, 2016. Journal of the National Cancer Center. 2022;2:1-9. [DOI] |
| 2. | de Franchis R, Bosch J, Garcia-Tsao G, Reiberger T, Ripoll C; Baveno VII Faculty. Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension. J Hepatol. 2022;76:959-974. [PubMed] [DOI] |
| 11. | 石 栓柱. 肝硬化脾栓塞术后栓塞体积对门静脉血流动力学的影响. 世界最新医学信息文摘. 2017;17:37. |