修回日期: 2023-03-24
接受日期: 2023-06-16
在线出版日期: 2023-06-28
幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)与慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌关系密切. 多数H. pylori感染者首诊于社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构, 而当前基层医生在H. pylori感染诊治过程中存在一些不规范之处. 本研究通过医共体模式对基层医生进行规范化管理和培训, 提高了基层医生H. pylori规范化诊疗水平.
观察医联体模式对基层医生H. pylori感染规范化诊治的干预效果.
选取我院所辖5家社区服务中心的基层医生112人, 在6 mo内分批对其进行为期3 d的H. pylori感染规范化诊治轮训, 比较轮训前后基层医生对《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》的掌握情况.
共有106名基层医生完成模块化培训及问卷调查. 培训前, 基层医生对《第五次共识》的了解较为薄弱, 在诊治工作中没有完全应用《第五次共识》; 培训后, 基层医生对《第五次共识》的知晓和接受程度较培训前明显提高(P<0.01, P<0.05). 其中, 88.24%的学员认为培训非常有必要, 87.25%的学员认为培训效果非常好, 95.10%的学员认同该培训模式.
基层医生对《第五次共识》的依从性低, H. pylori感染诊治欠规范, 医联体模式可明显提高基层医生对《第五次共识》的知晓、接受程度, 较好的提高了H. pylori诊疗知识水平.
核心提要: 当前, 基层医生在幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染诊治过程中存在一些不规范之处甚至误区, 在诊治工作中没有完全应用指南或共识. 医共体模式对基层医生进行规范化管理和培训, 有效地提高了基层医生H. pylori规范化诊疗水平.
引文著录: 赵振中, 沈靖, 华益波, 汪铁军, 郑元秀. 医联体模式对基层医生幽门螺杆菌感染规范化诊治的干预效果研究. 世界华人消化杂志 2023; 31(12): 501-507
Revised: March 24, 2023
Accepted: June 16, 2023
Published online: June 28, 2023
Helicobacter pylori (H. pylori) infection has close relationship with chronic nonerosive gastritis, peptic ulcer, and gastritc cancer. The great majority of patients with H. pylori infection first visit grass-root health centers, where the diagnostic and therapeutic procedure of H. pylori infection is not standard. This study aimed to enhance the levels of diagnosis and treatment of H. pylori infection by standardized management and training of grassroots doctors under medical conjoined mode.
To investigate the effect of medical conjoined mode on the standardized diagnosis and treatment of H. pylori infection by primary doctors.
Totally 112 primary doctors at our hospital and associated community service centers were selected. The primary doctors received a 3-d rotation training about the standar-dized diagnosis and treatment of H. pylori infection within 6 mo. The understanding and application of the Fifth Chinese National Consensus on the Management of H. pylori Infection (Fifth Consensus) among the primary doctors were compared before and after the training.
A total of 106 primary doctors completed the rotation training and questionnaire survey. The understanding and application of the Fifth Consensus among the primary doctors were poor before training. The Fifth Consensus has not been fully applied to the clinical diagnosis and treatment by primary doctors. After intervention, the understanding and application of the Fifth Consensus among the primary doctors were significantly improved compared with those before intervention(P < 0.01 and P < 0.05, respectively). About 88.24% of the primary doctors thought that the training was extremely essential, 87.25% considered that the result of the training was fairly satisfactory, and 95.10% approved the training model.
The primary doctors have low compliance to the Fifth Consensus, and their diagnosis and treatment of H. pylori infection are nonstandard. The medical conjoined mode can improve the understanding of the Fifth Consensus among primary doctors and enhance their levels of diagnosis and treatment of H. pylori infection.
- Citation: Zhao ZZ, Shen J, Hua YB, Wang TJ, Zheng YX. Impact of medical conjoined mode on standardized diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection by primary doctors. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2023; 31(12): 501-507
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v31/i12/501.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v31.i12.501
幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染作为体内最常见的一种慢性感染, 与胃癌的关系十分密切, 在慢性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌的癌变过程中, H. pylori感染起着先导作用. 国内外大量的临床研究[1,2]均证实根除H. pylori可有效地降低胃癌发病率. 目前, 社区卫生服务中心、卫生院等基层医院依然是多数H. pylori感染者的首诊医疗机构[3], 基层医生依然是H. pylori临床诊治(尤其是初次治疗)及健康宣教的主力军, 但目前基层医生对H. pylori患者的诊疗水平仍不容乐观. 如何通过行之有效的适宜技术规范基层医生H. pylori感染的诊治显得尤为重要. 本课题通过医联体这一桥梁, 对基层医生进行规范化管理和培训, 实现医疗资源共享, 较大的提高了基层医生H. pylori规范化诊疗水平, 现报道如下.
选取2022-06/2022-12杭州市余杭区第二人民医院医联体所属5家基层医院参加H. pylori规范化诊疗模块化培训的消化科医生或全科医生, 共8批, 每批12-15人, 共112人. 纳入标准: (1)具有临床执业医师资格; (2)临床工作5年及以上; (3)有H. pylori感染的治疗或H. pylori宣教经历. 排除标准: (1)未按要求完成模块化培训的医生; (2)拒绝填写问卷调查或填写不完整、不规范的医生.
1.2.1 培训方法: 对每批参加H. pylori规范化诊疗模块的学员采用"1+2"模式进行培训, 共24学时, 即1 d的理论授课与病例讨论、2 d临床轮训的教学模式(其中集体现场理论授课10学时、指南自行学习2学时、 一对一临床带教8学时、模拟病例演练4学时), 参加模块培训前后进行问卷调查测定. 培训方式主要通过我院消化内科专科医师或聘请三级医院的专家定期下沉到社区服务中心对当地基层医生授课培训并予实地指导. 培训教材参考《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》以及新近发表的《幽门螺杆菌感染基层诊疗指南实践版2019》. 培训内容包括: H. pylori的生物学特性、危害性、根除的必要性; H. pylori的预防及健康管理; H. pylori感染的临床症状、常用的诊断方法、诊断标准及流程、鉴别诊断、根除指征、治疗方案及时间、复查方法及时间、转诊建议; H. pylori患者的管理、筛查和随访及预防等. 模拟方案演练或选择典型、有针对性的案例进行讲解, 并让学员们讨论, 掌握H. pylori的规范诊疗, 在"一对一"的临床带教轮训过程中, 每个学员对自身诊治H. pylori患者的心得体会及病例进行总结汇报, 加深对H. pylori的规范诊疗的理解, 更好应用于临床. 同时, 建立H. pylori的规范诊疗微信群, 基层医师可对临床遇到的问题在群里讨论, 或在群里公布疾病最新进展, 最终达到持续学习的目的.
1.2.2 调查问卷的设计及调查方法: 采用问卷调查方式在培训前及完成模块化培训后1天对学员进行考核. 问卷设计: 根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[4]内容, 并参考文献[5]设计调查问卷. 问卷题型菌为选择题, 内容主要包括5个方面一共50个问题, 每题1分: (1)对"第五次全国共识"的了解及执行情况共10个问题, 包括对共识的了解程度、推广执行情况的依据及障碍等; (2)对H. pylori根除指征的判断, 10个问题. 给出H. pylori阳性伴随的因素, 选择出第五次共识中推荐或强烈推荐的适应症; 设计5个H. pylori阳性病例, 被调查者需选择是否进行根除, 包括伴有消化不良症状未行胃镜检查及病理检查患者、无任何症状的H. pylori阳性患者主动要求根除者、H. pylori阳性伴胃大部切除患者、长期服用阿司匹林肠溶片或氯吡格雷片患者、长期服用PPI患者; (3)H. pylori感染诊断相关问题共10个, 包括侵入性检测及非侵入性检测方法、检测前注意事项、停药时间及治疗后复查时机、复查方法及注意事项等; (4)H. pylori感染的治疗问题, 共10个, 包括治疗方案的选择、药物的不良反应、治疗疗程的选择、补救方案的选择、抗生素耐药情况等; (5)特殊人群的H. pylori感染问题及H. pylori感染的预防问题10个, 包括儿童是否常规行H. pylori感染的检测、检测方案如何选择、H. pylori感染的老年人是否根除及H. pylori如何有效预防等. 问卷调查: 成立专项调查小组, 成员3-5名, 调查开始前对成员进行培训, 采取现场填写调查问卷的方式进行. 问卷填写前由小组成员向被调查者讲解填写方法和注意事项, 填写完毕后统一收回问卷并详细检查回收问卷, 剔除填写无效的问卷(如填写不完整、问卷答案全为同一个选项、重复填写问卷等)后统一上交至项目组成员进行数据分析.
统计学处理 应用SPSS 19.0软件进行统计, 所有数据行描述性分析﹑正态性检验及方差齐性检验, 在描述性分析中, 对于正态分布的数据, 以均数±标准差(mean±SD)表示, 正态分布数据经方差齐性检验后采用独立样本的t检验, 计数资料的比较采用χ2检验或四格表确切概率法, P<0.05表示差异有统计学意义.
5家基层医疗机构共选派112名学员参加培训, 完成模块化培训及问卷106名, 其中4名学员问卷填写不合格, 均剔除, 剩余102名纳入研究中分析, 其中女性48人, 男性54人; 平均年龄36.19岁; 平均工作年限为8.36年. 大专学历58人, 占56．86%; 本科学历41人, 占40.2%; 硕士学历3人, 占2.94%. 初级职称者45人, 占44.12%; 中级职称者28人, 占27.45%, 高级职称者29人, 占28.43%. 102位基层医生考核合格率达100%, 其中88.24%的学员认为培训非常有必要, 87.25%的学员认为培训效果非常好, 95.10%的学员认同该培训模式, 见表1.
| 选项 | 培训必要性 | 培训效果 | 是否提高业务水平 | 是否认同该培训模式 |
| 例数(构成比%) | 例数(构成比%) | 例数(构成比%) | 例数(构成比%) | |
| 非常好 | 90( 88.24) | 89(87.25) | 87(85.29) | 97(95.10) |
| 较好 | 11(10.78) | 10( 9.81) | 11(10.79) | 4(3.92) |
| 一般 | 1(0.98) | 3(2.94) | 4(3.92) | 1(0.98) |
| 较差 | 0(0) | 0(0) | 0 (0) | 0(0) |
培训前基层医生对《第五次共识》的了解较为薄弱, 无论是对H. pylori的根除指征、检测及诊断, 还是对H. pylori治疗药物选择及特殊人群感染治疗及预防等方面的得分均较低. 经模块化培训干预后, 基层医生无论是对"第五次共识"了解及应用情况得分, 还是对H. pylori的根除指征、检测及诊断、治疗情况及特殊人群感染治疗及预防等方面得分及知晓率均较干预前有显著提高, 差异具有统计学意义(P<0.01, P<0.05), 见表2-7.
| 项目 | 干预前 | 干预后 | χ2 | P |
| 仔细阅读 | 49(48.04) | 92(90.20) | 40.51 | <0.01 |
| 大致浏览 | 53(51.96) | 10(9.80) | 40.51 | <0.01 |
| 未关注内容 | 0(0.00) | 0(0.00) |
| 项目 | 干预前 | 干预后 | χ2 | P |
| 消化性溃疡 | 88(86.27) | 101(99.01) | 9.4 | <0.01 |
| 胃黏膜相关淋巴组织瘤 | 82(80.39) | 97(95.10) | 1.65 | >0.05 |
| 慢性胃炎伴消化不良症状 | 79(77.45) | 96(94.18) | 10.29 | <0.01 |
| 慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 | 82(80.39) | 95(93.14) | 6.15 | <0.05 |
| 早期胃肿瘤已行内镜下切除 | 78(76.47) | 89(87.25) | 3.3 | >0.05 |
| 长期服用质子泵抑制剂者 | 80(78.43) | 99(97.06) | 14.77 | <0.01 |
| 胃癌家族史 | 88(86.27) | 100(98.04) | 8.21 | <0.01 |
| 计划长期服用非甾体抗炎药 | 72(70.59) | 85(83.33) | 3.98 | <0.05 |
| 特发性血小板减少紫癜 | 70(68.63) | 90(88.24) | 10.46 | <0.01 |
| 不明原因的缺铁性贫血 | 68(66.67) | 72(70.59) | 0.2 | >0.05 |
| 其他H. pylori相关疾病证实有H. pylori感染 | 64(62.75) | 77(75.49) | 3.31 | >0.0 |
| 项目 | 干预前 | 干预后 | χ2 | P |
| 检测方法的选择 | ||||
| 胃黏膜RUT | 76(74.51) | 96(94.18) | 13.38 | <0.01 |
| 14C或13C呼气试验 | 102(100) | 102(100) | ||
| 血清学检测 | 67(65.69) | 84(82.35) | 6.53 | <0.05 |
| 胃黏膜涂片染色 | 36(35.29) | 58(56.86) | 13.82 | <0.01 |
| 胃黏膜组织切片染色 | 65(63.73) | 88(86.27) | 12.65 | <0.01 |
| H. pylori细菌培养 | 41(40.20) | 77(75.49) | 24.63 | <0.01 |
| 粪便抗原试验 | 18(17.65) | 39(38.24) | 9.74 | <0.01 |
| 检测前是否停用PPI、抗菌药、铋剂等药 | ||||
| 是 | 78(76.47) | 99(97.06) | 17.07 | <0.01 |
| 否 | 24(23.53) | 3(2.94) | 17.07 | <0.01 |
| 未听说过 | 0(0.00) | 0(0.00) | ||
| 根除治疗后是否需要复查 | ||||
| 是 | 100(98.04) | 102(100) | 0.34 | >0.05 |
| 否 | 2(1.96) | 1(0.08) | 0.34 | >0.05 |
| 未听说过 | 0(0.00) | 0(0.00) | ||
| H. pylori根除治疗后复查时间 | ||||
| 治疗结束后即可复查 | 5(4.90) | 2(1.96) | 1.33 | >0.05 |
| 治疗结束后至少4 wk | 97(95.10) | 100(98.04) | 1.33 | >0.05 |
| 治疗结束半年后 | 0(0.00) | 0(0.00) | ||
| H. pylori根除后复查方法 | ||||
| 胃黏膜组织快速尿素酶试验 | 10(9.80) | 2(1.96) | 4.34 | <0.05 |
| 14C或13C尿素呼气试验 | 92(91.20) | 100(98.04) | 0.54 | >0.05 |
| 血清学试验 | 0(0.00) | 0(0.00) | ||
| 组织学或培养 | 0(0.00) | 0(0.00) | ||
| 粪便抗原试验 | 0(0.00) | 0(0.00) |
| 项目 | 干预前 | 干预后 | χ2 | P |
| 治疗方案 | ||||
| PPI/铋剂+2种抗生素 | 36(35.29) | 11(10.78) | 17.28 | <0.01 |
| PPI+铋剂+2种抗生素 | 56(54.90) | 90(88.24) | 26.23 | <0.01 |
| 其他 | 10(9.80) | 1(0.98) | 6.15 | <0.05 |
| 治疗时间 | ||||
| 7 d | 0(0.00) | 0(0.00) | ||
| 10 d | 42(41.18) | 9(8.82) | 26.77 | <0.01 |
| 14 d | 58(57.84) | 92(90.20) | 27.43 | <0.01 |
| 1 mo | 2(1.96) | 1(0.98) | 0.34 | >0.05 |
| 未听说 | 0(0.00) | 0(0.00) |
| 项目 | 干预前 | 干预后 | χ2 | P |
| 14周岁以下儿童是否常规行H. pylori检测 | ||||
| 是 | 55(53.92) | 10(9.80) | 43.71 | <0.01 |
| 否 | 54(52.94) | 91(89.22) | 31.75 | <0.01 |
| 未听说 | 3(2.94) | 1(0.98) | 1.02 | >0.05 |
| 老年人根除H. pylori治疗是否需综合评估 | ||||
| 是 | 47(46.08) | 93(91.18) | 46.1 | <0.01 |
| 否 | 53(51.96) | 8(8.82) | 45.28 | <0.01 |
| 未听说 | 2(1.96) | 1(0.98) | 0.34 | >0.05 |
H. pylori感染是慢性胃炎、消化道溃疡和胃癌的重要致病因素. 我国是胃癌发病和H. pylori感染的"双高"国家, H. pylori感染率高达50%. 有研究发现[6], 我国归因于感染的恶性肿瘤负担占24.2%, 其中归因于H. pylori感染的恶性肿瘤负担则高达42.0%, 严重危害人类健康. 我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》[4]以及近年发表的《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见(2019年, 上海)》[7]均认为, H. pylori感染是我国胃癌发病的主要病因, 根除H. pylori已作为我国胃癌一级预防的重要措施.
目前, 社区卫生服务中心、卫生院等基层医院依然是多数H. pylori感染患者的首诊医疗机构[3], 基层医生依然是H. pylori临床诊治(尤其是初治)及健康宣教的主力军. 因此, 基层医生进行H. pylori感染的规范化诊治, 对提高H. pylori初治根除率, 降低我国H. pylori感染率和胃癌发病率具有十分重要的意义. 然而, 目前我国的基层医生对H. pylori感染的诊疗水平仍不容乐观. 有调查显示[8], 尽管近年来, 基层医生对H. pylori感染的危害认识及诊治水平有显著提高, 但仍有40%的基层医生未遵照共识进行H. pylori临床诊断、超过30%的基层医生选择根除方案或抗菌药物欠规范、超过20%的基层医生在根除治疗后不会常规进行复查评估等. 杨丽卡等学者调查[8]发现, 部分基层医生未按照"第四次全国H. pylori感染处理共识报告"中推荐的抗生素组合方案选择抗菌药物, 比如使用头孢类药物、红霉素或螺旋霉素等"第四次共识"不推荐的抗生素. 部分基层医院抗菌药物可获得性受限制, 基层医生不得不使用如克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑等耐药率较高的抗生素进行根除. 此外, 基层医生对H. pylori根除适应证的认知和内镜检查手段的使用认知均较低[5]. 这些调查结果显示, 不少基层医生在H. pylori根除治疗中指征、治疗方案、疗程和抗菌药物的选用等多方面与指南或共识尚存在较大出入, 也反映其对H. pylori相关指南或共识的理解和执行存在一定局限性甚至误区. 因此, 在基层医院推广H. pylori诊治指南和共识的应用, 规范基层医生H. pylori诊治显得尤为重要.
医联体模式是一种合理分配资源提高服务效能的举措. 实践证明[9,10], 医联体模式对多种疾病的防治和规范化管理起到了较理想的效果, 但对H. pylori的诊治方面仍鲜有报道. 国内仅有的一项研究[9]则侧重于医联体模式对H. pylori患者的管理, 而在基层医生的规范化诊治上仍未见报道. 本研究中, 我们应用了医联体的资源整合优势, 三级医院的消化科专家医生提供技术支持, 将H. pylori规范诊治的指南和共识的知识技能带到基层卫生院, 基层医院提供大量病例资源和实践资料, 二级医院进行技术推广的督导和执行, 促进质量改进. 医联体团队利用微信等互动平台对各类问题进行分析交流, 在问题反馈过程中, 不断学习获益, 达到了互学共赢的效果. 研究结果表明, 培训前基层医生对《第五次共识》的了解较为薄弱, 在诊治工作中没有完全应用《第五次共识》; 医联体模式干预后, 基层医生无论是对"第五次共识"了解及应用情况得分, 还是对H. pylori的根除指征、检测及诊断、治疗情况及特殊人群感染治疗及预防等方面得分均较干预前有显著提高(P<0.01, P<0.05), 接受推广培训的基层医生都充分肯定了推广培训的必要性和效果, 并充分认同该培训模式, 这提示医联体模式可明显提高基层医生对指南或共识的知晓、接受程度, 较好的提高了H. pylori诊疗知识水平, 因此, 此模式是提高基层医生H. pylori规范化诊治的可行途径.
基层医生对《第五次共识》的依从性低, H. pylori感染诊治欠规范, 医联体模式可明显提高基层医生对《第五次共识》的知晓、接受程度, 较好的提高了H. pylori诊疗知识水平.
幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染与胃癌的关系十分密切, 目前, 社区卫生服务中心、卫生院等基层医院依然是多数H. pylori感染者的首诊医疗机构, 基层医生依然是H. pylori临床诊治(尤其是初次治疗)及健康宣教的主力军, 但目前基层医生对H. pylori患者的诊疗水平仍不容乐观.
本课题拟通过医联体这一桥梁, 对基层医生进行小班化模块化培训, 提高基层医生H. pylori规范化诊疗水平, 减少耐药率, 提高H. pylori的根除率, 为降低我国H. pylori感染相关疾病及胃癌发病率做出重要贡献.
本研究通过医联体模式对基层医生进行H. pylori感染规范化诊治培训和指导, 提高基层医生对H. pylori的诊治水平, 减少耐药率, 提高H. pylori的根除率.
选取我院所辖5家社区服务中心的基层医生112人, 在6 mo内分批对其进行为期3 d的H. pylori感染规范化诊治轮训, 比较轮训前后基层医生对《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》的掌握情况.
共有106名基层医生完成模块化培训及问卷调查. 培训前, 基层医生对《第五次共识》的了解较为薄弱, 在诊治工作中没有完全应用《第五次共识》; 培训后, 基层医生对《第五次共识》的知晓和接受程度较培训前明显提高(P<0.01, P<0.05). 其中, 88.24%的学员认为培训非常有必要, 87.25%的学员认为培训效果非常好, 95.10%的学员认同该培训模式.
基层医生对《第五次共识》的依从性低, H. pylori感染诊治欠规范, 医联体模式可明显提高基层医生对《第五次共识》的知晓、接受程度, 较好的提高了H. pylori诊疗知识水平.
提升基层医师对H. pylori感染危害的认识, 使更多基层医师掌握规范的H. pylori临床诊治方法, 可极大地降低我国H. pylori感染相关疾病及胃癌发病率.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁
| 1. | Choi IJ, Kim CG, Lee JY, Kim YI, Kook MC, Park B, Joo J. Family History of Gastric Cancer and Helicobacter pylori Treatment. N Engl J Med. 2020;382:427-436. [PubMed] [DOI] |
| 2. | Li WQ, Zhang JY, Ma JL, Li ZX, Zhang L, Zhang Y, Guo Y, Zhou T, Li JY, Shen L, Liu WD, Han ZX, Blot WJ, Gail MH, Pan KF, You WC. Effects of Helicobacter pylori treatment and vitamin and garlic supplementation on gastric cancer incidence and mortality: follow-up of a randomized intervention trial. BMJ. 2019;366:l5016. [PubMed] [DOI] |
| 6. | Plummer M, de Martel C, Vignat J, Ferlay J, Bray F, Franceschi S. Global burden of cancers attributable to infections in 2012: a synthetic analysis. Lancet Glob Health. 2016;4:e609-e616. [PubMed] [DOI] |
| 8. | Song C, Xie C, Zhu Y, Liu W, Zhang G, He S, Zheng P, Lan C, Zhang Z, Hu R, Du Q, Xu J, Chen Y, Zeng Z, Cheng H, Wang X, Zuo X, Lu H, Guo T, Chen Z, Xie Y, Lu N. Management of Helicobacter pylori infection by clinicians: A nationwide survey in a developing country. Helicobacter. 2019;24:e12656. [PubMed] [DOI] |