修回日期: 2022-09-26
接受日期: 2022-12-21
在线出版日期: 2022-12-28
经口内镜下肌切开术(peroral endoscopy myotomy, POEM)是治疗贲门失弛缓症(achalasia of cardia, AC)的一种安全有效的方法, 短期内能显著改善患者临床症状, 但其远期疗效研究较少, 通过对比分析AC患者行POEM治疗前后临床症状评分、内镜和食管动力改变, 评价POEM治疗AC的临床效果, 可为临床工作提供一定的诊断价值.
观察分析POEM治疗AC的临床效果.
采集云南省第一人民医院消化内科2013-07/2019-01诊断为AC并行POEM治疗的28例患者资料, 对比分析AC治疗前后临床症状评分、内镜和食管动力改变, 评价POEM治疗AC的临床效果.
在28例患者中, 病程2 mo-360 mo, 手术成功率为100.0%, 随访时间为1 mo-36 mo, POEM术治疗前后Eckardt评分有统计学差异(P<0.001) , Ⅰ、Ⅱ型AC患者的Eckardt总分均较术前明显下降(P均<0.05); 术后随访复查胃镜, 通过贲门无明显阻力, 食道扩张改善, 腔内未见大量食物潴留. 食管下括约肌静息压(resting pressure of lower esophageal sphincter, LESP), 食管下括约肌完整松弛压(integrated relaxation pressure, IRP), 术后较术前明显降低, 总体及Ⅱ型差异有统计学意义(P<0.05), Ⅰ型差异无统计学意义. 术后食管上括约肌静息压 (resting pressure of the upper esophageal sphincter, UESP)及食管下括约肌长度(lower esophageal sphincter length, LESL)较术前, 总体及分型差异无统计学意义.
POEM为治疗AC的有效手段, 短期疗效确切, 且安全性相对较高, 部分食管动力学指标较前改善, 但其远期并发症及有效性还需大样本进一步随访.
核心提要: 本文综合患者经口内镜下肌切开术(peroral endoscopy myotomy, POEM)后主观方面(症状评分)及客观检查(胃镜及高分辨率食管测压)来评估患者临床效果, 术后资料完整, 随访时间较长, 并根据术后各个时间段症状评分、测压分型, 与术前进行对比, 希望能为POEM治疗贲门失弛缓症提供可靠的临床依据. POEM作为一项新兴的内镜微创技术, 具有创伤小, 手术时间短, 费用较外科手术治疗低, 术后恢复较快, 体表不留瘢痕等优势, 但作为一个仍处于起步阶段的技术, POEM仍需更多前瞻性大样本随机对照试验明确其疗效及并发症.
引文著录: 苏荣芝, 陈艳敏. 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的临床效果. 世界华人消化杂志 2022; 30(24): 1066-1073
Revised: September 26, 2022
Accepted: December 21, 2022
Published online: December 28, 2022
Peroral endoscopic myotomy (POEM) is a safe and effective method for the treatment of achalasia of cardia (AC), which can significantly improve the clinical symptoms in a short term. However, there are few studies on its long-term efficacy.
To observe and analyze the clinical effects of POEM in the treatment of AC.
The data of 28 patients diagnosed with AC and treated by POEM at the Department of Gastroenterology, Yunnan First People's Hospital from July 2013 to January 2019 were collected. The clinical symptom score and endoscopic and esophageal motility changes of the patients before and after POEM were analyzed to evaluate the clinical efficacy of POEM in the treatment of AC.
Among the 28 patients included, the duration of disease ranged from 2 to 360 mo, the success rate of surgery was 100.0%, and the follow-up time ranged from 1 to 36 mo. There was a significant difference in Eckardt score before and after POEM (P < 0.001). The total Eckardt scores in patients with types I and II AC after POEM were significantly lower than those before operation (P < 0.05). Postoperative follow-up gastroscopy showed no significant resistance through the cardia, improved esophageal dilatation, and no large amount of food retention in the lumen. The resting lower esophageal sphincter pressure and integrated relaxation pressure of the lower esophageal sphincter after operation were significantly lower than those before operation, and the differences in overall and type II patients were statistically significant (P < 0.05), while the differences in type I patients were not statistically significant. There was no significant difference in resting upper esophageal sphincter pressure or lower esophageal sphincter length after operation compared with before operation.
POEM is an effective treatment for AC, with definite short-term efficacy and relatively high safety. Some esophageal motility indexes are improved, but its long-term complications and effectiveness need further follow-up with large samples.
- Citation: Su RZ, Chen YM. Clinical effects of peroral endoscopic myotomy in treatment of achalasia. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2022; 30(24): 1066-1073
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v30/i24/1066.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v30.i24.1066
贲门失弛缓症(achalasia of cardia, AC)是一种病因不明的食管动力障碍性疾病[1], 其特点是下食管括约肌(lower esophageal sphincter, LES)松弛障碍和食管体部平滑肌蠕动无效. AC临床表现主要为吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体质量下降等. 目前诊断依靠高分辨率测压(high resolution esophageal manometry, HRM)、消化道造影及胃镜检查等. HRM被认为是诊断AC金标准, 能对AC患者进行分型, 评价预后[2]. AC目前病因尚不完全明确, 主要治疗目标为降低食管下括约肌压力(lower esophageal sphincter pressure, LESP), 解决食管梗阻. 目前主要治疗方法包括注射肉毒杆菌毒素、球囊扩张术、药物治疗、支架植入术、腹腔镜下Heller肌切开术(laparoscopic Heller myotomy, LHM)、经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)等. POEM不需要通过皮肤切口, 为内镜微创技术, 因其创伤小、手术时间短、费用较手术治疗低, 术后恢复较快、体表不留瘢痕等特点而迅速普及, 且技术日趋成熟. 本研究对行POEM治疗的AC患者进行长期的随访研究, 研究POEM对AC不同分型的治疗效果, 希望能为POEM治疗AC提供可靠的临床依据.
采集云南省第一人民医院消化内科2013-07/2019-01诊断为AC并行POEM治疗的患者资料. 按照标准, 总共纳入28例AC患者, 其中男13例(46.43%), 女15例(53.57%), 年龄14岁-67岁, 平均(42.04±13.73)岁, 病程2 mo-360 mo, 平均病程(75.10±86.60) mo. 纳入标准: (1)根据患者临床症状、内镜检查、食管测压或者食管造影等项确诊为AC; (2)所有病人术后随访时间至少3年、术前术后均完善胃镜、食管测压且可获得完整的随访资料; (3)无严重心肺疾病. 剔除标准: (1)经胃镜检查、食道造影或CT检查怀疑为贲门肿瘤; (2)食管测压或消化道造影检查证实为其他食管动力障碍性疾病引起继发性吞咽困难者; (3)具有严重心、脑血管及肺部基础疾病或凝而功能异常不能耐受手术者; (4)既往接受其他方法治疗者, 包括: 内镜下肉毒杆菌毒素注射、内镜下球囊扩张、支架植入术、腹腔镜下Heller肌切开术.
1.2.1 操作器械: POEM所需电子胃镜、主机、治疗刀、钛夹等均为日本Olympus公司产品. 具体为: CLV-260主机, CIF-Q260J胃镜(附送水), D-201-11802透明帽, NM-4L-1注射针, KD-620LR型Hook刀, KD-640L型TT刀, FD-410LR热活检钳, HX-610-90、HX-600-135止血夹.
1.2.2 术前准备: (1)术前2 d流质饮食、术前8 h禁食水; (2)术前完善胃镜明确食道下段解剖关系及食物潴留情况, 完善食道测压, 测得相关指标, 及其他术前常规检查, 排除POEM的禁忌症, 完成Eckardt评分; (3)口服抗凝药物患者, 术前视病情停药7 d-10 d.
1.2.3 手术过程: 患者行气管插管全身麻醉. (1)内镜下找到食管胃交界处(esophagogastric junction, EGJ), 于EGJ上方8 cm-10 cm处使用亚甲蓝与生理盐水混合液(或靛胭脂、肾上腺素与生理盐水的混合液)行黏膜下注射, 见图1A-C; (2)于注射点切开黏膜层, 暴露黏膜下层, 建立黏膜下隧道直至胃侧2 cm-3 cm处, 见图1D; (3)黏膜切口下方约2 cm处, 从上而下纵形切开所有环形肌束, 保留纵形肌束, 直至GEJ下方2 cm, 见图1E-G; (4)吸干隧道和食管腔内液体, 冲洗创面, 金属夹封闭隧道口, 见图1H.
1.2.4 术后处理及随访: (1)术后予禁食、禁水24 h, 补液及营养支持; (2)视病情酌情给予抗生素; (3)静脉使用质子泵抑制剂3 d; (4)观察患者有无胸骨后疼痛、气胸、出血、穿孔、皮下和纵膈气肿等情况; (5)术后1 d可进食流质饮食,术后3 d进食半流质饮食, PPI改口服继续应用4 wk抑酸护胃、促进术口愈合, 并逐步恢复普通饮食; (6)术后1 mo复查胃镜观察食管创面和贲门口状况, 复查HRM了解患者食管动力学改变情况.
于患者术后1 mo、3 mo、半年、1年、2年、3年及以上进行随访, 随访内容包括Eckardt评分、胃镜、HRM.
1.3.1 Eckardt评分: Eckardt症状评分可有效评价AC的躯体症状, 常用于POEM手术前后的疗效评估[3](见表1). 目前学者们认为POEM术后Eckardt评分低于3分者视为临床成功[4].
| 体重减低 | 吞咽困难 | 胸骨后疼痛 | 反流 | 评分 |
| 无 | 无 | 无 | 无 | 0 |
| <5 kg | 偶尔 | 偶尔 | 偶尔 | 1 |
| 5-10 kg | 每天 | 每天 | 每天 | 2 |
| >10 kg | 每餐 | 每餐 | 每餐 | 3 |
1.3.2 胃镜检查: 内镜下AC的特点包括: (1)贲门紧闭, 甚至完全闭锁不能通过; (2)食管内可见食物和液体潴留; (3)食管体部扩张, 伴有不同程度扭曲变形; (4)管壁可呈节段性收缩环, 似憩室膨出. 早期贲门失弛缓症内镜下可无明显异常表现, 有时镜身通过贲门阻力感并不明显. 术后复查胃镜见食管内潴留物减少、食道扩张改善、贲门松弛, 无环状收缩波、内镜通过贲门无明显阻力为有效, 反之为无效.
1.3.3 HRM: 依据2020年HREM芝加哥分类标准v4.0贲门失弛缓症分型[5], 分为以下三型: Ⅰ型(无力型或经典型): 完整松弛压(integrated relaxation pressure, IRP)中位值异常, 包括仰卧位时IRP≥15 mmHg或立位时IRP≥12 mmHg, 食管体部100%为失蠕动. Ⅱ型(体部增压型): IRP中位值异常, 包括仰卧位时 IRP≥15 mmHg或立位时IRP≥12 mmHg, 食管体部100%无有效蠕动收缩, 且≥20%的吞咽可引起全段食管增压. Ⅲ型(痉挛型): IRP中位值异常, 包括仰卧位时 IRP≥15 mmHg 或立位时IRP≥12 mmHg, ≥20%的吞咽为早熟性收缩或痉挛性收缩, 且无正常蠕动收缩. 术后LES静息压小于或等于10 mmHg-15 mmHg是治疗长期有效的良好预测指标[5]. 本研究所需测压数据: (1)食管上括约肌静息压(resting pressure of the upper esophageal sphincter, UESP); (2)食管下括约肌静息压(LESP); (3)完整松弛压力; (4)食管下括约肌长度(lower esophageal sphincter length, LESL). 术前分型: 根据食管测压, Ⅰ型: 5例, Ⅱ型: 22例, Ⅲ型: 1例.
统计学处理 采用SPSS 27.0软件进行统计分析, 计量资料以平均数±标准差(mean±SD)表示, 配对t检验, P<0.05为差异具有统计学意义.
28例患者均顺利完成手术, 无手术相关死亡病例. 术后出现皮下气肿2例, 未予特殊干预, 观察数天后自行消退. 胸骨后疼痛10例, 予促胃动力、抑制胃酸对症处理后好转, 无出血、穿孔、气胸等发生, 于术后第3天开始逐渐恢复饮食, 进食时无明显吞咽困难、反流及胸骨后疼痛.
所有患者术前Eckardt评分平均为(4.50±1.58)分, 术后各时间段Eckardt评分较术前均明显下降, 差异具有统计学意义(P<0.001), 且术后1 mo Eckardt评分显著降低, 为(0.14±0.46)分, 差异具有统计学意义(P<0.001, t = 14.278), 术后3年及以上Eckardt评分仍显著降低, 为(0.96±0.17)分, 差异具有统计学意义(P<0.001, t = 9.39), 表明POEM的近远期疗效确切(见表2). Ⅰ、Ⅱ型AC患者术后Eckardt总分均较术前明显下降(P均<0.05)(见表3和表4).
| 术前 | 术后 | ||||||
| 1 mo | 3 mo | 6 mo | 12 mo | 24 mo | 36 mo | ||
| 评分 | 4.50±1.58 | 0.14±0.46 | 0.25±0.59 | 0.43±0.88 | 0.39±0.86 | 0.82±1.19 | 1.00±1.22 |
| t | 14.28 | 14.25 | 14.01 | 14.04 | 9.82 | 9.39 | |
| P | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | |
| 术前 | 术后 | ||||||
| 1 mo | 3 mo | 6 mo | 12 mo | 24 mo | 36 mo | ||
| 评分 | 4.60±2.07 | 0.00±0.00 | 0.20±0.45 | 0.20±0.45 | 0.00±0.00 | 0.20±0.45 | 0.20±0.45 |
| t | 4.96 | 4.75 | 4.75 | 4.96 | 4.09 | 4.09 | |
| P | 0.008 | 0.009 | 0.009 | 0.008 | 0.015 | 0.015 | |
| 术前 | 术后 | ||||||
| 1 mo | 3 mo | 6 mo | 12 mo | 24 mo | 36 mo | ||
| 评分 | 4.50±1.54 | 0.18±0.50 | 0.27±0.63 | 0.50±0.96 | 0.50±0.96 | 1.00±1.27 | 1.23±1.27 |
| t | 12.78 | 12.87 | 12.68 | 12.68 | 8.44 | 8.05 | |
| P | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | |
28例患者顺利进食半流质, 贲门口明显扩大, 食管扩张较前明显改善, 未见大量液体及食物潴留, 3例存在环状收缩波, 8例可见明显反流性食管炎表现, 覆盖隧道的黏膜无明显病变 , 黏膜切口处可见小瘢痕, 进一步使用质子泵抑制剂及粘膜保护剂治疗. 见图2.
28例患者的POEM术前和术后食管测压结果见表5和6. 术后LESP及IRP较术前明显降低, 总体及Ⅱ型差异有统计学意义(P<0.05), Ⅰ型差异无统计学意义. 术后UESP及LESL较术前, 总体及分型差异无统计学意义. 见图3和图4.
| 组别 | LESP/mmHg | IRP/mmHg | ||||||
| 术前 | 术后 | t | P | 术前 | 术后 | t | P | |
| Ⅰ型(n = 5) | 21.12±12.97 | 8.76±6.17 | 2.90 | 0.105 | 17.32±11.57 | 5.04±4.09 | 2.31 | 0.082 |
| Ⅱ型(n = 22) | 22.90±15.52 | 10.96±8.19 | 3.21 | 0.004 | 17.25±11.50 | 6.10±4.10 | 4.34 | <0.001 |
| 总体(n = 28) | 22.94±14.72 | 11.79±10.04 | 3.51 | 0.002 | 17.78±11.41 | 7.12±7.56 | 4.67 | <0.001 |
| 组别 | LESL/cm | UESP/mmHg | ||||||
| 术前 | 术后 | t | P | 术前 | 术后 | t | P | |
| Ⅰ型(n = 5) | 3.34±0.90 | 3.28±0.29 | 0.14 | 0.899 | 39.34±19.08 | 61.84±14.63 | -2.24 | 0.089 |
| Ⅱ型(n = 22) | 3.21±1.14 | 3.40±1.19 | 1.09 | 0.288 | 61.79±20.31 | 53.65±31.57 | -0.54 | 0.596 |
| 总体(n = 28) | 3.26±1.07 | 3.41±1.06 | 0.36 | 0.362 | 59.93±24.46 | 57.59±31.32 | -0.51 | 0.612 |
AC是一种食管动力障碍性疾病, 发病率为1/10万-2/10万, 发病年龄主要在20岁-50岁, 男女发病无差异[6]. AC发病机制尚不明确, 目前认为可能与食管内肌层Auerbach神经节变性所致[7]. 近年来, 经自然腔道内镜技术取得了巨大进展[8]. POEM利用内镜, 通过建立黏膜下隧道的方式进行食管肌切开术[9]. 通过POEM手术策略不断优化, 包括后壁切开、全层肌切开、"推拉"技术、水刀技术等, POEM手术指征不断扩大, 年龄从最小11个月龄至最大近百岁, 从轻中度至重度, 从Ⅱ型贲门失弛缓症至Ⅰ、Ⅲ型, 从初次手术至Heller手术失败或POEM术后复发的患者, 适用人群从30%扩展至95%[10]. 国外一项纳入564例AC患者, 中位随访时间49 mo的研究结果显示, POEM术后第1、2、3、4、5年症状缓解率分别为94.2%, 92.2%, 91.1%, 88.6%和87.1%[11]. 同时, He等[12]纳人115例患者的回顾性研究也表明, POEM术后第1、2、3、4、5年的临床成功率分别为91.3%, 90.3%, 89.0%, 83.7%和80.1%. 郑方琴等[13]研究报道POEM治疗AC术后成功率随时间的推移逐渐下降, 由随访3 mo的98.3％下降至84 mo 81.６％, 但随访72 mo的治疗成功率均>90％. 周平红等[14]提出, 年龄不再是POEM术的禁忌证, 儿童和老年患者手术适应证和禁忌证与成人无异, 及时治疗对于改善儿童和老年患者的生活质量都至关重要. 本研究28例行POEM治疗的AC患者随访1 mo-36 mo, 时间较长, 并综合客观检查及主观症状评分方面, 评估POEM术后疗效.
Eckardt评分是评估POEM手术疗效的主观方法, 有研究显示, POEM术后总有效率达到96.23％[15], 本研究术后3 mo、6 mo、12 mo所有患者Eckardt评分均小于 3 分, 治疗成功率100%, 验证了这一结果. 本研究28例患者, 均手术顺利, 通过对患者术后1 mo、3 mo、6 mo、12 mo、24 mo、36 mo和术前Eckardt评分进行比较, 各时间段术后较术前均显著下降, 均具有统计学意义. 且术后24 mo, 1例Eckardt评分 = 5分, 患者存在吞咽困难、胸骨后疼痛症状, 考虑为术后复发, 同时提示术后24 mo Eckardt评分较前有明显增高趋势; 18例随访至今仍无复发, 已满60 mo, 3例随访已满6年, 1例为1分, 2例为0分, 表明POEM术后患者的临床症状可以得到明显缓解.
国外研究报道[2], POEM治疗AC的疗效与分型相关. 有研究显示[16], Ⅱ型在临床中最常见, 治疗效果最佳, Ⅲ型最不常见, 治疗效果最差. 本研究通过对Ⅰ型、Ⅱ型AC患者术后相应时间与术前Eckardt评分进行比较均具有统计学意义. 有研究报道[17]IRP与POEM术后AC症状改善程度具有相关性, 即: 术前IRP越高提示POEM治疗AC的疗效可能越好. 同时部分研究[18]认为LESP是反流性食管炎的独立预测因素, 并将其用于治疗效果的评价. 本研究中所有患者术前术后均进行了食管测压, 术前LESP为(22.94±14.72) mmHg, 术后LESP为(11.79±10.04) mmHg, 相比术前明显降低, 差异具有统计学意义(P = 0.002<0.05), 术前IRP为(17.78±11.41) mmHg, 对比术后(7.12±7.56) mmHg, 差异具有统计学意义(P<0.001), 表明POEM术改善AC患者LES松弛功能具有明显效果. 患者手术前后UESP和LESL指标相比差异无统计学意义, 表明POEM手术对UESP和LESL影响较小. 本研究中对所有患者进行分型, 22例Ⅱ型患者POEM术前术后LESP分别为(22.90±15.52) mmHg和(10.70±8.55) mmHg(P<0.05), IRP分别为(17.25±11.50) mmHg和(6.10±4.10) mmHg(P<0.05), 5例I型患者POEM术前术后LESP分别为(21.12±12.97) mmHg和(8.76±6.17) mmHg(P>0.05), IRP分别为(17.32±11.57) mmHg和(5.04±4.09) mmHg(P>0.05), 分析发现, Ⅰ型患者LESP和IRP值平均降低率更高(58.52%, 70.90%), 与相关研究报道[16]不相符, 考虑为Ⅰ型AC患者纳入者较少及术前4例患者贲门严重紧闭, 食管测压未能通过LES导致.
POEM的并发症均较轻, 大多经内科保守治疗后好转, 主要包括: 气体相关并发症(气胸、气腹、皮下气肿等)、出血、感染、穿孔、胃食管反流病等. 本研究28例AC患者均完成手术, 手术成功率100.00%, 术后发生皮下气肿2例, 未予处理, 观察数天后好转. 皮下气肿的发生可能与操作过程中隧道开窗过深、注气过快、固有肌层全层切开有关. 胸骨后疼痛10例, 考虑与术后并发胃食管反流病相关, 经促胃动力、抑酸对症处理后患者症状明显好转. 有研究表明[19]纵膈气肿、脓胸等并发症可通过结合术前超声内镜结果、准确判断狭窄部位及固有肌层厚度等避免. POEM术后是否高发胃食管反流较有争议, 缺乏长期的疗效和并发症的评估. 有报道表明POEM术后有反流症状的发生率为0％-37％[20]. 本研究中术后复查胃镜, 8例诊断为食道炎, 其中2例患者有反流症状, 与相关报道一致, 可通过药物控制症状.
综上, AC患者POEM术后3年及以上的疗效仍较好, 临床症状、食管动力、内镜检查均得到明显改善, 值得临床推广应用, 但由于本研究样本量较少, 尤其未能纳入Ⅲ型AC患者, 未来可能需要更大样本的、前瞻性的研究以进一步证实. 自全球首例POEM手术发展至今已整整10年. 这期间, POEM手术作为一种微创治疗方式, 已为上万例患者带来福音, 相信随着术式改良和器械精进, 更高效、更安全的POEM手术会使更多患者获益.
经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)作为一项新兴的内镜技术, 具有创伤小, 手术时间短, 费用较外科手术治疗低, 术后恢复较快, 体表不留瘢痕等特点, 可以成为治疗贲门失弛缓症的主流, 同时也能扩展应用于消化道肿瘤或其他胃肠道疾病, 具有良好的应用潜力. 然而, 作为一个仍处于起步阶段的技术, POEM仍需更多前瞻性大样本随机对照试验明确其疗效及并发症.
研究POEM治疗贲门失弛缓症(achalasia of cardia, AC)的临床效果, 旨在为POEM治疗AC提供可靠的临床依据.
本研究以行POEM治疗的AC患者为研究对象, 探讨术后疗效.
采集云南省第一人民医院消化内科2013-07/2019-01诊断为AC并行POEM治疗的患者资料. 于患者术后1 mo、3 mo、半年、1年、2年、3年及以上进行随访, 随访内容包括Eckardt评分、胃镜、HRM, 并与术前结果比较, 采用配对t检验进行统计分析.
总体、Ⅰ型、Ⅱ型患者POEM术后1 mo、3 mo、半年、1年、2年、3年及以上症状评分与术前对比(P<0.05); POEM术后复查胃镜通过贲门无明显阻力, 食道扩张改善, 腔内未见大量食物潴留; 总体及Ⅱ型患者术后食管下括约肌静息压、食管下括约肌完整松弛压与术前对比(P<0.05), Ⅰ型差异无统计学意义; 总体、Ⅰ型、Ⅱ型患者POEM术后UESP及LESL较术前差异无统计学意义.
POEM为治疗AC的有效手段, 术后3年及以上的疗效仍较好, 且安全性相对较高, 临床症状、食管动力、内镜检查均得到明显改善, 值得临床推广应用.
经口内镜下肌切开术是治疗贲门失弛缓症患者的良好术式, 为证实其远期并发症及有效性, 未来需更大样本、前瞻性的研究, 为POEM治疗AC提供可靠的临床依据.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 云南省
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科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁
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