修回日期: 2021-04-10
接受日期: 2021-04-22
在线出版日期: 2021-06-08
泄泻是一种常见的消化道疾病, 严重影响了患者的生活质量. 随着微生态学发展, 泄泻与肠道微生态失调的联系已得到广泛认可. 中医经典《黄帝内经》中的泄泻相关论述涉及病因病机、临床表现与治疗诸方面, 尤其是开创了从五脏论治泄泻之先河. 肠道菌群是一个"被遗忘的器官", 菌群失调是泄泻发病的重要机制. 《黄帝内经》泄泻五脏论体现了中医理论的整体观念, 与肠道微生态失调内涵高度一致. 结合共同的认知基础, 本文系统整理了近5年文献库中与五脏相关肠道菌群研究的文献, 从《黄帝内经》论治泄泻总概论、以及泄泻从脾、肾、肝、心、肺五脏论治的微生态机制进行分析阐述. 研究发现肠道菌群的动态平衡是五脏功能协调的主要特征表现, 五脏功能失调又皆能引起肠道菌群紊乱. 肠道菌群研究成果将成为未来探究《黄帝内经》泄泻五脏论理论内涵的一个关键的科学支点.
核心提要: 近年来研究已证实了中医与肠道微生态的密切联系. 《黄帝内经》从五脏论治泄泻的理论切合临床实际, 为中医辨证论治泄泻奠定了坚实的基础. 因此, 聚焦肠道菌群阐明《黄帝内经》泄泻五脏论的科学机制具有重要的意义.
引文著录: 李玉丽, 谭周进. 基于肠道微生态探源《黄帝内经》泄泻五脏论. 世界华人消化杂志 2021; 29(11): 615-620
Revised: April 10, 2021
Accepted: April 22, 2021
Published online: June 8, 2021
Diarrhea is a common digestive tract disease that seriously affects the quality of life of patients. With the development of microecology, the relationship between diarrhea and intestinal microecological disorder has been widely recognized. The elaboration of diarrhea in Huangdi Neijing involves etiology, pathogenesis, clinical manifestation, and treatment, and especially, it pioneered the theory of treating diarrhea from five viscera. Intestinal flora is a "forgotten organ", and dysbacteriosis is an important mechanism of diarrhea. The theory of treating diarrhea from five viscera in Huangdi Neijing embodies the whole concept of TCM theory, which is highly consistent with the connotation of intestinal microecological imbalance. tThis paper systematically collected the literature on intestinal flora related to the five viscera in recent five years. The general introduction of diarrhea treatment from Huangdi Neijing and the microecological mechanism of treating diarrhea from spleen, kidney, liver, heart, and lung were analyzed and expounded. We conclude that the dynamic balance of intestinal flora is the main characteristic of the coordination of functions of the five viscera, and the dysfunction of the five viscera can lead to the disorder of intestinal flora. The research results of intestinal flora will become a key scientific fulcrum to explore the connotation of the theory of treating diarrhea from five viscera in Huangdi Neijing in the future.
- Citation: Li YL, Tan ZJ. Discussion on the theory of treating diarrhea from five viscera in Huangdi Neijing based on intestinal microecology. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2021; 29(11): 615-620
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v29/i11/615.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v29.i11.615
《黄帝内经》(以下简称《内经》)是中华民族第一部中医理论经典, 包括《黄帝内经素问》(以下简称《素问》)和《灵枢经》(以下简称《灵枢》)各八十一篇. 《内经》对泄泻虽无专篇讨论, 但有关内容却散见于29篇中, 其中已涉及了泄泻的名称、分类、病因、病机、病位、临床表现等各个方面, 后世对泄泻的认识也多以书中基本观点为指导思想, 其中关于泄泻五脏论的阐述对现代临床仍有重要的指导意义. 然而泄泻五脏论的内涵仍难以为现代医学所理解, 从而极大地阻碍了该中医理论现代化发展. 人体五脏六腑与肠道微生态在生理病理上相互作用和影响的认识与中医脏腑学说基本一致[1]. 甚至有学者提出"藏象"是古人对"人菌共生"现象的隐喻表述, 可朴素地理解为(粪便中的)肠道菌群以"(肮)脏"的方式"藏(音cang)"在人体(肠道)这个"(形)象"中, 形成了传统中医的藏象学说和脏腑理论[2]. 结合中医学与微生态学理论存在共同的认知基础, 本研究以中医脏腑理论为源, 以肠道微生态研究为证, 创新性地提出从肠道菌群的视角探源《内经》泄泻五脏论的思想内涵.
《内经》从多方面对泄泻的病因病机进行了描述. 有从外邪而论, 分湿、寒、热、风, 如《素问·阴阳应象大论篇》[3]: "湿胜则濡泻", 湿为阴邪, 易伤脾阳, 运化失职, 而致泄泻. 《灵枢·邪气藏府病形》[4]: "冬日重感于寒即泄, 当脐而痛", 寒为阴邪, 寒盛直中胃肠则致泄泻. 《灵枢·百病始生》[4]: "多热则溏出糜", 热为阳邪, 其性急速, 湿热蕴结, 下注大肠而成泄泻. 《素问·阴阳应象大论篇》[3]: "春伤于风, 夏生飧泄", 风气通于肝, 感于风则肝气盛, 肝旺乘脾, 脾失健运, 则水谷部分而成泄泻. 又或从饮食立论, 如《素问·太阴阳明论篇》[3]: "食饮不节起居不时者......下为飧泄, 久为肠澼", 饮食不节也是引起泄泻的重要因素之一. 又或从情志立论, 如《素问·举痛论篇》[3]: "怒则气逆, 甚则呕血及飧泄", 烦恼郁怒, 肝气不舒, 横逆克脾, 脾失健运而为泄泻, 情志失调也是泄泻的重要诱因. 另有从五运六气的变化认识泄泻, 如《素问·气交变大论篇》[3]: "岁水不及, 湿乃大行......民病腹满身重, 濡泄寒疡流水", 天地四时五运六气各有偏颇, 人易随之而病, 这些认识都为后世医家治泄之法提供了依据.
《内经》从五脏论治泄泻的思想, 对现代临床治疗本病更具有重要的指导意义. 第一, 泄泻从"脾"论, 脾主运化水谷津液, 脾虚失运, 水谷并走肠间而为泄泻, 如《素问·藏气法时论篇》[3]: "脾病者......虚则腹满肠鸣, 飧泄食不化". 第二, 泄泻从"肝"论, 肝失疏泄, 横逆克伐脾土, 运化失常而致泄泻, 如《素问·举痛论篇》[3]:"怒则气逆, 甚则呕血及飨泄". 第三, 泄泻从"肾"论, 肾为胃之关, 肾阳衰微, 关门失守, 可致泄泻, 如《灵枢·邪气藏府病形》[4]: "肾脉......小甚为洞泄". 第四, 泄泻从"肺"论, 肺络大肠, 肺气虚弱, 大肠主津失司, 腑气失于固摄, 以致泄泻, 如《灵枢·邪气藏府病形》[4]: "肺脉......小甚为泄". 第五, 泄泻从"心"论, 心络小肠, 可助其泌别, 若小肠泌别清浊功能失司, 清浊混杂而下可现泄泻之证, 如《素问·举痛论篇》曰[3]: "寒气客于小肠, 小肠不得成聚, 故后泄腹痛矣. "《内经》以"五脏"统论泄泻的思想为后世立论分析泄泻奠定了良好的理论基础, 其理论内涵仍值得现代研究者深入探究.
近年来, 随着肠道微生态学的发展, 肠道菌群与中医脏腑之间的密切联系受到越来越多的关注. 人体是一个以五脏为核心的整体, 五脏六腑经络相连, 生理相关, 病理相及. 肠道菌群作为人体内特殊的"器官", 常从多个方面如能量代谢、短链脂肪酸、肝-肠轴、脑-肠轴等途径影响机体健康. 五脏与肠道菌群的联系见图1.
人体五脏中, "脾"与肠道菌群最为相关. 脾主运化, 其化生的气血精微可濡养五脏六腑, 故为五脏之本. 正常肠道菌群可产生各种酶, 参与食物消化和新陈代谢[5], 与脾的生理功能相通, 肠道菌群故被称为西医理论的"后天之本"[6]. 脾胃生化气血, 滋养肌肉皮毛, 充实卫气, 增强正气抗病御邪的能力. 肠道菌群的定植及发育对肠道免疫系统的发育、激活、功能调节以及全身免疫系统发挥重要作用[7]. 脾主升清, 脾气可将水谷精微上输心、肺以及头目, 并通过心肺化生气血, 以营养全身, 而"脾气"体现的主要是肠道菌群的综合作用[8]. 脾与胃通过经脉相互络属构成表里关系. 胃的幽门与肠道相连, 负责接受胃内容物并消化吸收, 其正常生理功能是由肠道菌群实现的. 脾升胃降, 脾胃为气机升降之枢纽, 维持精微物质的传输. 脾胃升清降浊的功能与肠道菌群参与吸收、消化食物,转化为人体所需要的营养物质濡养全身,满足人体正常需要的作用基本一致. 肠道菌群的部位在肠道, 功能属脾胃[9].
脾胃虚弱是泄泻的常见病机. 《素问·藏气法时论篇》[3]: "脾病者......虚则腹满肠鸣, 飧泄食不化", 《素问·脉要精微论篇》载[3]: "胃脉......虚则泄". 脾胃亏虚, 纳运失司, 水谷不化, 合污而下, 即可发生泄泻. 《素问·刺热篇》[3]: "脾热病者......腹满泄". 脾为湿土, 脾热易与湿邪相合, 脾之湿热下注肠道则大便溏泄. 多项研究证实肠道菌群紊乱是中医脾胃失衡的现代病理基础. 肠道细菌总数、乳酸菌、大肠杆菌(Escherichia coli)、厚壁菌门(Firmicutes)、变形菌门(Proteobacteria)、梭菌属(Clostridium)、拟杆菌属(Bacteroides)、Parabacteroides、拟普雷沃菌属(Alloprevotella)和幽门螺杆菌(Helicobacter)相对丰度显著变化是脾虚泄泻肠道菌群特征[10,11]. 进一步研究发现脾虚泄泻大鼠肠道黏膜层变薄, 菌群代谢产物短链脂肪酸水平降低[12]. 外邪伤脾也是不容忽视的泄泻病因病机. 《素问·五常政大论篇》[3]: "其病飧泄, 邪伤脾也". 此处言及脾运失常, 肌肉不充, 卫外失固, 外邪伤脏导致机体抗病防御功能下降而发泄泻. 临床研究证实温中健脾方黄芪健中汤可使腹泻患者脾虚证候减轻, 双岐杆菌属(Bifidobacteria)、肠杆菌属(Enterobacter)和乳杆菌属(Lactobacillus)相对丰度升高, T淋巴细胞含量的变化为CD4+、CD3+水平及CD4+/CD8+水平升高, 而CD8+水平降低[13]. 这从反面验证了脾虚机体肠道菌群结构发生了改变, 免疫力下降. 复健脾运、调整肠道菌群则可治疗泄泻, 如健脾方药七味白术散、和调健脾汤可增加有益菌水平, 降低病原菌水平而使脾运复健, 菌群失调复衡而泄泻得愈[14,15]. 肠道是中医脾胃实现功能的主要部位, 肠道菌群失调是脾运失司的病理表现, 可将肠道菌群紊乱看作中医从"脾"论治泄泻的现代生物学基础.
《灵枢·经脉》载[4]: "心手少阴之脉, 起于心中......络小肠."心与小肠通过经脉相互联系, 生理功能相互影响, 从而直接影响肠道菌群结构和功能. 现代研究证实了心与小肠来源于同一胚层, 早期胚胎发育中产生的神经脊, 一部分进入了中枢神经系统, 另一部分变成肠神经系统[16]. 又《素问·五藏生成篇》[3]: "诸血者, 皆属于心. "中医认为心主血液的生成和运行, 这与解剖学的心脏的生理功能相似. 心主血, 心气可以推动血液运行以输送营养物质于全身各脏腑. 脾胃化生的水谷精微注入脉中, 需要经过心火作用化为赤色血液. 心阳虚衰则脾胃化源不足, 气血亏虚则肠菌失养. 心是一身血液运行的枢纽. 肝藏血, 是贮藏和调节血液的重要脏腑. 因此, 心还可通过影响脾、肝等间接影响肠道菌群.另一方面, 《内经》中对心的认知超越了现代医学有关认识, 如《素问·灵兰秘典论篇》[3]: "心者, 君主之官也, 神明出焉. "心主导机体精神情志活动, 亦与现代神经系统生理功能一致[17]. 同时研究发现中枢神经系统和肠道神经系统通过肠道菌群相互对话[18]. 肠道菌群参与重要中枢神经递质的传递与合成, 如Bifidobacterium infantis影响大脑和肠神经系统内中药的神经递质5-羟色胺的传递[19]. 中医学的"心"包涵了现代医学的"脑"的部分功能, 故中医"心与小肠相表里"与现代医学提出的"脑-肠轴"理论是相通的[20].
《素问·举痛论篇》[3]曰: "寒气客于小肠, 小肠不得成聚, 故后泄腹痛矣. " 外邪伤及小肠, 致其泌别清浊功能失常, 则清浊不分, 水液归于糟粕, 水谷混杂而出现泄泻. 肠道菌群紊乱, 小肠"受盛化物"功能丧失, 吸收不当, 精微不生. 包括小肠细菌过度生长在内的肠道微生态失衡是腹泻型肠易激综合征关键的发病机制[21]. 远端肠道内菌群移位进入小肠, 引起小肠内厌氧菌过度孳生而表现为营养吸收不良、腹泻、腹胀等症状[22]. 随着"心与小肠相表里"科学认知的深入, "心理肠胃学"概念逐渐被提出, 并且被应用于肠胃疾病的临床实践[23]. 如腹泻型肠易激综合征的发生与心理因素密切相关, 现代医学认为其是以神经内分泌-免疫系统为中介, 受社会心理因素刺激而触发的心身疾病. 肠道菌群、黏膜免疫和肠道神经系统形成互作网络, 构成神经系统疾病相关的肠功能失调的病理生理学基础[24]. 另一方面, 现代"菌心学说"认为失调的肠道菌群会破坏胃肠道黏膜获取碳源、氮源等营养物质, 通过迷走神经和神经内分泌传递给大脑, 大脑解读信号从而实施动作[25]. 因此, 在"心与小肠相表里"的启发下, 甚至可以提出"人心即菌群"、"菌群即人心"的新认知[2]. 由此可见, 肠道菌群紊乱与心与小肠功能失常的发生发展存在着双向影响作用, 肠道菌群可成为从"心"论治泄泻研究的新切入点.
肝主疏泄, 通过敷布条达人体脏腑气血阴阳, 使人体各种功能状态趋于和谐平衡[26]. 肝主藏血, 阴血能柔肝而制约肝刚急之性, 使肝气升发正常, 不至出现肝气亢逆犯脾. 肝与脾功能相关, 脾又与肠道菌群联系密切, 因此, 肝肠相关也是有理可推. 其实现代研究已证实肝脏与肠道并非相互独立的两个器官, 它们在胚胎阶段均起源于前肠, 通过门静脉相互关联. 同时二者通过代谢、免疫和神经内分泌系统交互作用, 实现密切的功能协作[27]. 肝脏与肠道在结构及功能上直接相互作用和影响, "肠-肝轴"的概念由此而生[28]. 现代研究发现肝脏作为免疫中枢, 富集了大量免疫细胞和肠道菌群分泌的内毒素, 肝脏功能无疑与肠道关系紧密[29]. 胆附于肝, 二者互为表里, 肝脏分泌胆汁储存于胆囊, 胆汁排泄到肠道, 影响营养物质代谢及肠道微生物组成[30]. 胆汁的重要组成成分胆汁酸可直接调节肠道菌群组成, 也可以抑制肠道细菌过度生长和易位, 维持肠黏膜和肠内环境的正常稳定[31].
研究肠道菌群与"肝"的关系是探讨从"肝"治疗泄泻的新视角. 《素问·至真要大论篇》[3]: "厥阴之胜......胃脘当心而痛, 上支两胁, 肠鸣飧泄", 肝胆失疏, 不能疏土健脾胃, 对脾胃之气的调节紊乱, 脾不升清, 精微下泻则飧泄[32]. 疏肝调肝立法选方可改善泄泻机体的肠道菌群失调状态, 如改变拟杆菌门、变形菌门、螺旋体门、疣微菌门以及艾克曼菌属(Akkermansia)和严格梭菌属(Clostridium sensu stricto 1)等的相对丰度[33,34], 此反面证实了当肠道菌群稳态被破坏而发生泄泻时, 调"肝"诊治具有重要的意义.
肺主气司呼吸, 肺气宣发肃降推动和调节全身水液的输布和排泄. 《灵枢·经脉》曰[4]: "肺手太阴之脉......下络大肠", 肺络大肠, 大肠为"传导之官", 传导糟粕. 肺气肃降, 气机流畅, 才能保证大肠通降, 使得人体水谷传导有序, 气血津液化源充足. 现代医学研究证实肺与大肠均由原肠结构分化发育而来[35], 相同的结构来源势必决定了肺肠功能与病理的关系密切. 肺病可导致肠道菌群变化, 如《素问·咳论篇》中记载[3]: "肺咳不已, 则大肠受之, 大肠咳状, 咳而遗失"; 《灵枢·邪气脏腑病形》[4]: "肺脉......小甚为泄". 肺气虚损, 宣发肃降失司, 通调水道功能障碍, 代谢的水液不走膀胱而直走大肠, 大肠失于固摄, 吸收水液障碍, 清浊不分, 与糟粕俱下而成泄泻; 抑或肺气亏虚, 子病及母, 伤及脾气则运化失常引起泄泻. 研究发现的肺病患者肺部与肠道呈现了相似的微生物群种变化就是肺病及肠的生动体现[36]. 肠病也可影响及肠, 如《素问·痹论篇》曰[3]: "肠痹者, 数饮而出不得, 中气喘争, 时发飧泄. "邪在大肠, 能上冲胸中, 影响肺的宣发肃降, 肠病及肺, 引起肺脏病证. 肺部微生态与肠道微生态存在一定的相关性, 研究发现溃疡性结肠炎大鼠的肠道微生态改变可伴随出现呼吸道微生态的同步变化[37]. 另一个支持肺肠相关的重要理论是共同黏膜反应认为黏膜部位收到抗原刺激后, 淋巴细胞会迁移至其他黏膜部位, 对远端的免疫反应产生影响[38]. 研究通过对高氧下鼠肺肠灌洗液相关炎症因子的研究发现肺肠之间在黏膜免疫上具有同步性[39]. 肺肠微生态学上的菌群对应规律性变化可能是肺肠传变的机制之一, 这些结论证实了中医的肺肠理论恰与现代研究提出的肺-肠轴的理念相对应. 泄泻发生发展与脾关系密切, 中医五行理论认为脾属土, 肺属金, 金土相生, 故肺亦可通过影响脾的功能间接调控肠道菌群变化. 肠道菌群是现代阐述从"肺"论治泄泻理论的桥梁.
肾藏禀受于父母的先天之精, 先天肾精的强弱对后天生长发育至关重要. 肠道菌群的形成始于胚胎期, 从生命伊始即不断影响着生命进程, 怀孕和哺乳期母体肠道微生物群变化会影响婴幼儿肠道微生物群的改变, 并决定新生儿的适应性免疫[40]. 肠道菌群和肾精均源于先天胎元, 在多个维度影响后天生长[41], 二者所阐释的人体基本生命规律相似. 因此, 有学者提出肾精和肠道菌群是中西医界对机体内精微物质的不同解读[42]. "肾主水", 调节全身水液代谢, 而大肠主津、小肠主液亦赖肾气的推动和肾阳的气化. 水液代谢障碍会引起肠黏膜上一种负责水液传输的跨膜蛋白表达异常, 从而引起粪便含水量异常[43]. 肾司二便, 肾阳充足, 开阖有度, 二便得以正常排泄. 肾脏失调, 引发水液代谢紊乱, 肠道功能失常引起的泄泻, 中医常用"利小便以实大便"之法. 目前很多研究证实了肠-肾存在的密切联系, 提出了"肠-肾轴"理论、"肠肾综合征"概念. 近期研究发现健康人肾脏中存在细菌定植, 并且健康人与肾癌患者肾脏定植的细菌具有显著差异[44]. Yoshifuji等[45]研究发现部分肾切除法建立的肾衰竭大鼠模型出现了菌群失调, 具体表现为拟杆菌(Bacteroides)和普氏杆菌(Prevotella)数量较多, 乳酸杆菌(Lactobacillus)减少明显, 而补充乳酸杆菌可以防止肾脏损伤和肠道菌群变化. 陈雪莉等从"肠-肾轴"理论探究清肾颗粒的组方机制发现其既可调节肠道菌群, 又可降低炎症因子水平, 保护肠黏膜屏障[46]. 中医理论认为肾为先天之本, 脾为后天之本, 后天与先天相互资助, 相互促进, 脾与胃肠密切联系, 故脾是肾肠相关有力的间接证据.
《素问·气交变大论篇》[3]: "肾水受邪......病腹满溏泄肠鸣". 肾阳虚衰, 火不暖土, 虚寒内生, 脾失温养, 肾为胃之关, 关门失守, 下焦不固, 则大便倾下如水, 倾泻无度, 如门户之洞开, 势迫不禁. 研究发现温补肾阳对泄泻机体的肠道菌群结构影响显著, 如改变变形菌门(Proteobacteria)、放线菌门(Actinobacteria)、韦荣球菌属(Veillonococcus)、支原体属(Mycoplasma)和Pleaverella的相对丰度[47], 这是肾肠相关理论的实际体现.
现代对泄泻的认识虽已取得长足的进展, 但无不是在继承《内经》有关泄泻理论的基础上进行的补充和完善. 《内经》泄泻五脏论从整体状态审视了泄泻病机, "五脏皆能令人泄, 非独脾也". 泄泻病位在肠道, 肠道正常功能的恢复依赖于脾气运化、胃气通降、肝气疏泄、肺气肃降、肾气固摄等脏腑平衡. 作为生命科学重要的分支, 微生态学与中医基础理论存在很多相似点. 肠道菌群是一个"虚拟的器官", 参与人体营养、免疫、代谢等整体生命活动. 正常生理情况下, 肠道菌群以一定的种类、丰度、比例组合, 保持着一种相互依存、相互制约的动态平衡, 共同维持肠道微生态内环境稳定. 若生理性细菌被大量肠道致病菌替代则会引起肠道菌群失调, 表现为肠道菌群在种类、丰度、比例、定位和生物学特性上的变化. 相关研究已经发现五脏六腑生理功能失常与肠道菌群失调具有统一性. 脾失健运、心失濡养、肾失固摄、肺失宣降、肝失疏泄会引起整体阴阳气血变化, 皆能导致不同程度的肠道菌群失调. 调节五脏整体平衡有利于恢复肠道菌群动态平衡. 因此, 聚焦肠道菌群阐明《内经》泄泻五脏论的科学机制具有重要的意义. 然而, 目前关于泄泻五脏论与肠道菌群相关的研究尚处于初级阶段, 仍需要更多基础和临床研究成果支持以进一步阐明中医经典理论的科学内涵, 促进其在现代临床的应用.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 湖南省
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科学编辑:张砚梁 制作编辑:张砚梁
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