疑似恶性肿瘤的IgG4相关硬化性胆管炎5例临床分析

摘要

背景

IgG4相关性硬化性胆管炎(IgG4 related sclerosing cholangitis, IgG4-SC)是IgG4相关性疾病(IgG4-related disease, IRD)的胆道表现. IgG4-SC常有胆管壁局限性增厚、胆管扩张以及梗阻性黄疸等特点, 其表现与胆胰恶性肿瘤类似, 临床上容易延迟诊断甚至误诊.

目的

总结IgG4-SC的患者临床特征和诊治过程, 提高临床医师对该病的认识, 避免误诊.

方法

回顾性分析了2012年至2020年间入院影像学检查发现胆管炎同时伴有肝门、壶腹、胰腺疑似占位病变的5例IgG4-SC. 采集患者基本信息, 包括年龄、性别、症状、体征、既往病史、诊疗过程.

结果

4例表现为梗阻性黄疸, 影像学提示胆道高位梗阻1例, 低位梗阻3例, 梗阻部位位于肝门、胰头部或壶腹部, 疑似恶性占位; 1例为体检发现胰颈部占位, 恶性不除外. 实验室检查可见胆红素升高、以直接胆红素为主, 伴肝功能损伤, 血清IgG4水平明显升高; 肿瘤标志物正常或轻度升高. 4例患者经多学科会诊确诊为IgG4-SC, 1例手术后病理确诊.

结论

多学科会诊是认识IgG4-SC、避免误诊的重要经验.

关键词: IgG4相关性硬化性胆管炎; 自身免疫性胰腺炎; 梗阻性黄疸; 恶性肿瘤

核心提要: IgG4相关性硬化性胆管炎(IgG4 related sclerosing cholangitis, IgG4-SC)是常常与自身免疫性胰腺炎相伴的一种胆管炎类型, 近年来被认为是IgG4相关性疾病的胆道表现. IgG4-SC常有胆管壁局限性增厚、胆管扩张以及梗阻性黄疸等特点, 其表现与胆胰恶性肿瘤类似, 临床上容易延迟诊断甚至误诊. 本文总结了近年来我院5例疑似恶性肿瘤, 最终确诊为IgG4-SC的患者临床特征和诊治过程, 提高临床医师对该病的认识, 避免误诊.

IgG4-related sclerosing cholangitis suspected of being malignant tumors: A case series

Li Lei, Li Li, Wen-Yan Song, Hui Liu

Li Lei, Seventh Department of Health Care, the Second Medical Center of PLA General Hospital, Beijing 100700, China

Li Li, Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Center, Beijing YouAn Hospital, Capital Medical University, Beijing 100069, China

Wen-Yan Song, Department of Radiology, Beijing YouAn Hospital, Capital Medical University, Beijing 100069, China

Hui Liu, Department of Pathology, Beijing YouAn Hospital, Capital Medical University, Beijing 100069, China

Corresponding author: Li Li, Doctor, Chief Physician, Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Center, Beijing YouAn Hospital, Capital Medical University, No. 8 Xitou Road, Youanmen Wai, Fengtai District, Beijing 100069, China. bjfhlc@126.com

Received: July 29, 2020
Revised: September 5, 2020
Accepted: November 5, 2020
Published online: December 8, 2020

Abstract

BACKGROUND

IgG4-related sclerosing cholangitis (IgG4-SC) is the biliary manifestation of IgG4-related disease (IRD). IgG4-SC often has the characteristics of localized thickening of the bile duct wall, dilation of the bile duct, and obstructive jaundice, which are similar to those of biliary and pancreatic malignancies and often lead to delayed diagnosis or even misdiagnosis clinically.

AIM

To improve the clinicians' understanding of IgG4-SC and avoid its misdiagnosis by analyzing the clinical characteristics, diagnosis, and treatment of five cases of IgG4-SC.

METHODS

A retrospective analysis was performed on five cases of IgG4-SC suspected of being space-occupying lesions of the porta hepatis, ampulla, and pancreas at admission. Patient information, including age, gender, symptoms, signs, past medical history, and the process of diagnosis and treatment, was collected.

RESULTS

Four cases showed obstructive jaundice and imaging identified one case of high level biliary obstruction and three cases of low level obstruction, which suggested the possibility of malignancy. The obstruction sites were located in the porta hepatis, pancreatic head, or ampulla. One case was found to have a mass at the neck of the pancreas by physical examination. All five patients had bile duct inflammation, swelling of the pancreas, or space-occupying lesions in the imaging examination. Laboratory examinations revealed elevated bilirubin, mainly direct bilirubin, accompanied by liver dysfunction. Serum IgG4 levels were significantly increased and tumor markers were normal or slightly elevated. Four patients were diagnosed with IgG4-SC by multidisciplinary consultation, and one patient was diagnosed by pathological examination after surgery.

CONCLUSION

Multidisciplinary consultation is an important strategy in diagnosing IgG4-SC and avoiding misdiagnosis.

Key Words: IgG4-related sclerosing cholangitis; Autoimmune pancreatitis; Obstructive jaundice; Malignant tumor

0 引言

IgG4相关性硬化性胆管炎(IgG4 related sclerosing cholangitis, IgG4-SC)是常常与自身免疫性胰腺炎相伴的一种胆管炎类型, 近年来被认为是IgG4相关性疾病(IgG4-related disease, IRD)的胆道表现. IgG4-SC常有胆管壁局限性增厚、胆管扩张以及梗阻性黄疸等特点, 其表现与胆胰恶性肿瘤类似[1], 临床上容易延迟诊断甚至误诊. 本文总结了近年来我院5例疑似恶性肿瘤, 最终确诊为IgG4-SC的患者临床特征和诊治过程, 提高临床医师对该病的认识, 避免误诊.

1 材料和方法

1.1 材料

本研究回顾性分析了2012-2020年间入院影像学检查疑似肝门、胰头或胰颈部、壶腹恶性占位的5例IgG4-SC.

1.2 方法

通过电子病例系统采集患者基本信息, 包括年龄、性别、症状、体征、既往病史、诊疗过程. 记录患者住院期间及门诊随诊的实验室检查资料, 包括生化检查、肿瘤标志物、lgG4水平、免疫学指标等; 影像科医师对患者的CT、MRI、MRCP特点进行总结分析; 对其中1例患者的病理结果进行了记录.

2 结果

2.1 一般资料

5例患者中男性2例, 女性3例, 平均年龄54.2岁±15.61岁. 4例患者以皮肤黄染或尿黄为首发症状, 至入院的病程为5 d-2 wk, 表现为梗阻性黄疸; 其中3例患者有Ⅱ型糖尿病(diabetes mellitus, DM)病史. 另1例患者无自觉症状, 体检发现胰腺颈部占位, 1 mo后来我院就诊, 既往曾于入院前8年行胆囊切除术、7年前因肝门部占位导致梗阻性黄疸行剖腹探查, 术中提示炎症改变, 仍不除外肝门胆管癌, 但无法根治切除. 后行内镜下狭窄部位置入支架并于1年后取出支架(表1).

表1 5例IgG4-SC的一般资料.

序号	性别	年龄	首发症状	病程	既病史	鉴别诊断	住院至确诊时间	治疗	转归
1	男	59	尿黄	2 wk	DM、HP	肝门部占位	7 d	激素	好转
2	女	54	无症状	1 mo	胆囊切除术后, 肝门部炎性狭窄支架置入1年取出术后6年	胰颈部占位	2 wk	手术	好转
3	女	61	乏力尿黄	5 d	DM, PBC	胰头部占位	3 wk	激素	好转
4	女	28	食欲减退, 皮肤巩膜黄染	2 wk	无	胰头部占位	7 d	激素	好转
5	男	69	皮肤巩膜黄染	2 wk	DM	胆总管壶腹部占位	10 d	激素	好转

DM: Ⅱ型糖尿病; HP: 高血压; PBC 原发性胆汁性肝硬化.

2.2 实验室检查结果

4例表现为梗阻性黄疸的患者, 实验室表现为不同程度的总胆红素(total bilirubin, TBIL)升高且以直接胆红素(direct bilirubin, DBIL)升高为主, 碱性磷酸酶(alkaline phosphatase, ALP)、谷氨酰氨基转移酶(GGT)、总胆汁酸(total bile acid, TBA)均明显升高, 伴丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)升高(表2).

表2 实验室检查结果.

序号	ALT (U/L)	AST (U/L)	TBIL (μmol/L)	DBIL (μmol/L)	D/T	GGT (U/L)	ALP (U/L)	TBA (≤10 μmol/L)	IgG4 (0.03-2.01 g/L)	CEA (0-4.7 ng/mL)	CA199 (0-27 U/mL)
1	264	192	373.7	273.6	0.73	998	709	182.7	3.52	11.05	226.9
2	358	225	191.8	111.3	0.58	453	432	192	2.32	1.51	15.59
3	183	108	122.9	79.3	0.65	325	199	34.6	13	1.49	53.18
4	402	198	90	71	0.79	390	182	165.2	8.12	2.28	7.82
5	361	156	188.7	77.1	0.41	313	284	88.2	2.39	5.52	≤0.6

ALT: 丙氨酸氨基转移酶; AST: 天门冬氨酸氨基转移酶; TBIL: 总胆红素; GGT: 谷氨酰氨基转移酶; ALP: 碱性磷酸酶; TBA: 总胆汁酸; CEA: 癌胚抗原.

肿瘤标志物: 癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)、CA19-9均升高1例, CEA升高1例, CA19-9升高1例. 自身抗体: 抗核抗体、抗线粒体抗体、可溶性肝抗原谱、中性粒细胞胞浆抗体均为阴性. IgG4均明显升高, 均数为5.87 g/L (2.32-13 g/L).

3.3 影像学表现

5例均行CT动态增强检查, 3例行MR动态增强检查, 3例行MRCP检查, 影像学特征如下: (1)胆道高位梗阻1例, 梗阻部位位于肝门, 肝内胆管明显扩张(图1); 低位梗阻3例, 梗阻部位位于胰头部或壶腹部, 肝内外胆管均明显扩张(图2), 肝外胆管管径12-16 mm; 1例以肝外胆管扩张为主, 管径最宽处约14 mm, 肝内胆管轻度扩张. 延迟期增厚的胆管壁强化明显; (2)胆囊受累: 胆囊增大, 壁均匀增厚2例, 延迟期明显强化; (3)胰腺受累: 胰腺均匀性肿胀1例, 胰头明显增大3例(图3), 最大径约48 mm × 43 mm, 胰头并胰尾肿大1例, 胰颈部肿块1例(图4). 强化模式呈渐进性强化, 动脉期胰腺强化不明显, 静脉期轻度强化, 延迟期进一步强化, 胰腺周围可见荚膜征1例; (4)肾脏受累: 肾脏受累1例, 增强扫描右侧肾脏见楔形强化减低区, 增强三期呈轻度渐进性强化.

图1 增强CT延迟期冠状位显示肝内胆管扩张, 肝门部胆管壁增厚, 管腔狭窄, 疑似肝门胆管占位病变(橙色箭头).

图2 MRCP显示肝内外胆管明显扩张, 肝外胆管最宽约16 mm, 梗阻部位位于胰头水平(橙色箭头), 疑似胰头或壶腹部占位.

图3 CT动态增强, 胰头增大, 大小约32 mm × 29 mm, 动脉期强化不明显, 延迟期强化显著, 边缘可见荚膜征(橙色箭头).

图4 CT动态增强, 胰颈部见大小约22 mm × 20 mm肿块, 动脉期强化不明显, 延迟期强化明显(橙色箭头).

3.4 病理结果

1例患者行手术剖腹探查取胰颈部活组织检查, 镜下可见纤维组织增生显著, 呈席纹状, 并见大量淋巴细胞和浆细胞浸润, 局部见闭塞性静脉炎, 免疫组化可见IgG4阳性细胞数大于50个/HPF, 符合自身免疫性胰腺炎(图5).

图5 胰颈部活组织检查. A: 镜下可见纤维组织增生呈席纹状, 大量淋巴细胞和浆细胞浸润(HE×100); B: 免疫组化可见IgG4阳性细胞数大于50个/HPF(IgG4×400).

3.5 诊治过程

5例患者最终诊断为IgG4-SC. 4例入院科室为肝病内科, 入院诊断为黄疸原因待查, 根据其实验室检查、影像学检查提示梗阻性黄疸的特点, 采取多学科会诊(影像科、免疫科、外科、肿瘤介入科)模式, 充分考虑到导致梗阻性黄疸的良恶性疾病鉴别, 完善相关免疫学检查. 诊断的主要依据: (1)肝内外胆管扩张、管壁增厚; (2)除胆管扩张外, 胰腺受累, 影像学胰腺呈不均匀渐进性强化, 胰腺周围可见荚膜征; (3)血清IgG4水平升高; (4)肿瘤标志物(CEA、CA19-9)正常或轻度升高; (5)对糖皮质激素诊断形治疗应答良好.

体检发现胰颈部占位的患者收入外科行剖腹探查, 组织病理学提示为IgG4相关自身免疫性胰腺炎, 结合患者既往曾有肝门部占位疑诊为肝门部胆管癌并行支架置入治疗、影像学表现可见肝内外胆管扩张、胆管欠光滑等胆管炎特征, 最终确诊为IgG4-SC.

3.6 转归与随访

4例经内科激素治疗后1-10 mo复查CT. 6 mo内复查发现, 肝内外胆管扩张明显减轻, 胆管壁及胆囊壁不厚, 胰腺肿胀消退, 但强化模式仍为渐进性强化. 2例分别于6 mo、10 mo后复查, 肝内外胆管扩张消失, 胰腺形态恢复正常, 动脉期明显强化, 延迟期消退.

3 讨论

IgG4-SC是近年来逐渐被认识并越来越重视的自身免疫性疾病, 自2012年临床诊断标准发布以来, 临床诊断、文献报道越来越多[2]. IgG4-SC常常表现为胆管狭窄, 根据胆道影像学表现分为4型: Ⅰ型为远端胆管狭窄; Ⅱ型为肝内、肝外胆管弥漫性狭窄; Ⅲ型为肝门胆管狭窄合并远端胆管狭窄; Ⅳ型为单纯肝门胆管狭窄. 目前我国仍缺乏大样本流行病学资料, 有病例系列报道表明我国IgG4-SC临床分型以Ⅰ型为主[3,4], Ⅱ型、Ⅲ型次之, Ⅳ型最少见, 各型分布与日本一项多中心研究一致[5]. 胆管狭窄常常导致梗阻性黄疸, 同时伴有管壁增厚类似于占位, 常被误诊为恶性肿瘤, 如Ⅰ型出现胆道低位梗阻需与胰腺癌、壶腹部癌或胆总管下段胆管癌相鉴别, Ⅳ型肝门部狭窄需要与肝门部胆管癌鉴别.

由于其临床及影像学表现与胆管系统、胰腺恶性肿瘤相似, 近年来国内外常见到误诊为肿瘤行外科手术甚至行根治手术的报道[6-12], 本研究中有1例患者在8年间先后因肝门部占位、胰腺占位行2次剖腹探查, 结果均提示炎性组织, 并最终确诊为IgG4-SC. 多数IgG4相关疾病导致的梗阻性黄疸对糖皮质激素治疗反应良好, 总体预后较好[13], 因此, 提高对IgG4-SC的认识、与恶性肿瘤进行细致鉴别对于减少不必要的手术至关重要[14].

IgG4-SC的临床诊断参照2012年日本学者提出的诊断标准[1]: (1)胆管成像显示弥漫性或节段性肝内和/或肝外胆管狭窄、胆管壁增厚; (2)血液检査示血清IgG4浓度为1.35 g/L; (3)合并自身免疫性胰腺炎、lg4相关泪腺炎或与IgG4相关的腹膜后纤维化; (4)组织病理学检查显示: ①显著淋巴细胞和浆细胞浸润及纤维化; ②IgG4阳性浆细胞浸润, IgG4阳性浆细胞≥10/HPF; ③轮辐状纤维化; ④闭塞性静脉炎. 符合(1)+(3); (1)+(2)+(4)中①、②; (4)中①、②、③; (4)中①、②、④可确定诊断; (1)+(2)为疑似诊断. 由于病理组织获得相对困难, 对于疑似患者可采用诊断性激素治疗, 治疗有效有助于确诊. IgG4-SC避免误诊的前提, 是对于影像表现肝内外胆管狭窄的患者, 临床医生要考虑到IgG4-SC的可能性, 并进行血清IgG4水平的检测. Ⅰ型IgG4-SC以低位胆道梗阻为主, 临床更为常见, 且Ⅰ型IgG4-SC更容易合并自身免疫胰腺炎[15], 因此, 对于胆管系统出现狭窄、胆道壁增厚、同时合并胰腺损伤的患者, 更需要考虑IgG4-SC的可能. 未合并自身免疫性胰腺炎的患者, 也被称为"孤立性IgG4-SC", 更容易出现误诊, 病理检测尤其重要[16].

4 结论

IgG4-SC是近10年来才逐渐被临床医师认识的疾病, 多学科会诊是诊断IgG4-SC、避免误诊的重要经验, 成员可包括免疫科、肿瘤内科、肝胆外科、肿瘤介入科、影像科、病理科专业医师. 影像学特征的识别对于确定诊断、提出可能的诊断方向至关重要, 影像科医师对于该病的认识、特征把握对临床具有重要的指导意义. 多学科会诊模式可避免专业及个人经验的局限性, 充分讨论、认识疾病, 谨慎与恶性肿瘤进行鉴别, 减少误诊, 避免不必要的手术.

文章亮点

实验背景

IgG4-SC是少见病变, 临床表现没有特异性, 影像表现容易误诊为恶性肿瘤.

实验动机

探索IgG4-SC在临床、影像及病理上的特点.

实验目标

提高临床大夫对IgG4-SC的认识, 避免误诊.

实验方法

回顾性分析经临床确诊的IgG4-SC的临床、实验室检查、影像及病理资料.

实验结果

IgG4-SC的临床表现没有特异性, 血清IgG4水平升高, 影像表现胆管局部管壁增厚, 管腔狭窄, 常合并AIP(胰腺弥漫性或局限性肿胀, 延迟强化); 病理呈大量IgG4阳性浆细胞浸润、席纹状纤维化、闭塞性静脉炎.

实验结论

IgG4-SC临床及影像表现类似恶性肿瘤, 增强CT或MRI有助于鉴别诊断, 病理是金标准.

展望前景

IgG4-SC是内外科大夫都需要重视及认知的一个免疫性疾病, 激素治疗效果显著.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 北京市

同行评议报告学术质量分类

A级 (优秀): A

B级 (非常好): B

C级 (良好): C, C, C

D级 (一般): D

E级 (差): 0

科学编辑:刘继红 制作编辑:张砚梁

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