修回日期: 2020-06-06
接受日期: 2020-06-18
在线出版日期: 2020-07-08
复杂性肝包虫病具有多发、残腔大, 继发胆汁瘘等特点, 术后并发胆漏的防治重心应倾向于术中对胆漏点的清除. 腹腔镜下术中若胆道系统给与注射肉眼可见的显影剂, 有利于术者对胆漏点进行清除.
分析复杂肝包虫病患者不同术式术后并发症探讨White test+内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) +腹腔镜术式在此类患者中的应用.
回顾性分析2017-01/2019-01诊断纳入复杂肝包虫病并经手术治疗的患者43例,其中开腹组15例(A组), 术前行ERCP+腔镜组14例(B组) , White test+ERCP+腔镜组14例(C组), 分析比较三组术后临床效果.
行White test+ERCP+腔镜组术后短期残腔胆漏发生率明显低于开腹组, White test+ERCP+腔镜组及ERCP+腔镜组术后远期(3 mo)胆漏发生率明显低于开腹组.
复杂肝包虫病患者行White test+ERCP+腔镜治疗术, 可有效预防术后胆漏的发生.
核心提要: 本文亮点主要为在现代微创外科腹腔镜下, 借助White test对复杂肝包虫病术中胆瘘的查找和判断, 明显减少了术后胆瘘发生.
引文著录: 朱海宏, 曹涛, 杨金煜. 应用White test减少复杂肝包虫病胆漏的临床分析. 世界华人消化杂志 2020; 28(13): 553-557
Revised: June 6, 2020
Accepted: June 18, 2020
Published online: July 8, 2020
Complicated hepatic echinococcosis is characterized by being multiple, large residual lumen, and secondary biliary fistula. The prevention and treatment of postoperative biliary leakage should be focused on intraoperative biliary leakage clearance. During laparoscopy, injection of a visible contrast agent into the biliary tract system is advantageous for the surgeon to remove the bile leakage point.
To analyze the postoperative complications of different surgical methods in patients with hepatic echinococcosis, and discuss the application of White test + endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) + laparoscopy in such patients.
A retrospective analysis was performed on 43 patients who were diagnosed with hepatic echinococcosis and treated by surgery from January 2017 to January 2019, including 15 patients undergoing laparotomy alone, 14 patients undergoing preoperative ERCP + endoscopy , and 14 patients undergoing White test + ERCP + endoscopy.
The incidence of short-term residual bile leakage in the White test + ERCP + endoscopy group was significantly lower than that in the laparotomy group, and the incidence of long-term (3-month) bile leakage in the White test + ERCP + endoscopy group and the ERCP + endoscopy group was significantly lower than that in the laparotomy group.
White test + ERCP + endoscopic treatment can effectively prevent the occurrence of postoperative bile leakage in patients with complicated hepatic echinococcosis.
- Citation: Zhu HH, Cao T, Yang JY. Use of White test to reduce bile leakage in complicated hepatic echinococcosis. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2020; 28(13): 553-557
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v28/i13/553.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v28.i13.553
包虫病是一种常见于我国西藏、青海、新疆等高海拔牧区的人畜共患性寄生虫疾病, 主要侵犯人体肝脏组织, 形成肝包虫病, 若未得到及时治疗, 可累及整个肝脏, 严重可致肝功能衰竭, 尤其是复杂肝包虫病. 复杂性肝包虫病具有囊腔大且多发的特点, 往往合并胆汁漏或继发感染, 且临床或术中较难, 如果在手术过程中仔细寻找胆漏部位并可靠结扎[1,2], 可降低肝脏术后胆漏发生率. 目前国内外传统的手术方法有大网膜填塞术、囊内胆瘘缝扎术、外膜内完整摘除术等, 这些方法一期处理后发生残腔感染、积液、胆漏等并发症的发生率甚至仍高达10.8%-65.8%, 合并胆瘘临床治疗比较棘手, 部分患者需长期带管引流, 极大地影响疗效和生存质量, 往往最后依旧需要手术干预[3]. 为探讨肝包虫病患者经过三种不同手术方式治疗的效果, 我们引入了一种术中检测胆漏的新型染料剂- White test[4]. White test, 也称为白色试验, 一种用于在肝切除术中术中检测胆汁渗漏的新型染料(5%的无菌脂肪乳剂)测试试验, 利用其安全性及白色特性, 术者运用于肝切除术术中更易发现胆漏点, 并予以对症处理, 降低术后胆漏发生率. 通过分析新型染料剂+内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) +腔镜治疗术与另外两种治疗术术后胆漏等并发症的发生率, 旨在探讨White test+ERCP+腔镜治疗术在肝切除术术后发生胆漏的临床应用价值.
1.1.1 一般资料: 选取2017-01/2019-01于本院接诊符合纳入标准的复杂肝包虫病患者43例, 其中传统开腹手术治疗的患者15例(A组), 男8例, 女7例, 年龄18-70岁, 平均年龄54.6岁±12.1岁其同期术前行ERCP+传统腹腔镜肝手术切除患者14例(B组), 男7例, 女7例, 年龄20-69岁, 平均年龄54.2岁±13.1岁. 同期术前行ERCP, 术中腹腔镜手术结合White test治疗患者14例(C组), 男8例, 女6例, 年龄25-73岁, 平均年龄53.6岁±12.3岁. 比较三组患者一般资料, 差异无统计学意义(P>0.05), 见表1.
| 组别 | 例数 | 肝功能分级 | 病变类型 | |||||
| A级 | B级 | 乙型肝炎合并肝硬化 | 丙型肝炎合并肝硬化 | 肝内胆管结石 | 原发肝血管瘤 | 原发性肝癌 | ||
| A组 | 15 | 10 | 5 | 6 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| B组 | 14 | 9 | 5 | 7 | 3 | 1 | 1 | 0 |
| C组 | 14 | 11 | 3 | 5 | 3 | 2 | 1 | 0 |
1.1.2 纳入标准[5]: (1)多发(至少3个以上); (2)囊腔较大者(直径>10 cm); (3)囊腔有感染、胆漏及出血者; (4)外囊壁有皮革样变或有钙化者; (5)局限于1个肝段和肝叶的泡型肝包虫病; (6)符合以上 5项中的1项及以上者定为复杂肝包虫病, 并自愿签署知情同意书.
1.1.3 排除标准: (1)有腹部手术史; (2)合并其他脏器及系统代谢消耗性基础疾病患者, 如糖尿病、恶性肿瘤等; (3)巨大泡型病灶, 例如侵犯半肝以上, 甚至有肝外脏器侵犯.
各组患者均采取常规气管插管及全身麻醉方式, 对照组15例(A组)行常规开腹手术, B组14例术前行常规ERCP, 再行腹腔镜肝叶切除术: 常规ERCP手术操作[6], 局麻成功后, 患者取左侧卧位, 经口插入电子十二指肠镜, 注入碘海醇造影剂约10-20 mL, 观察胆管情况, 发现胆总管下端狭窄2例, 胆总管下端结石1例, 胆总管内网篮取出"粉皮样"物质1例, 余患者未见明显胆管异常情况. 14例患者均行内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincteropapillotomy, EST), 其中网篮取石1例, 网篮取出"粉皮样"物质1例考虑为肝包虫破入胆管引起的残留物, 均行球囊扩张. ERCP术后常规抗炎补液等治疗, 预防胰腺炎发生. 14例患者完善术前相关辅助检查, 排除手术禁忌症后行腹腔镜下肝切除术[7](不再赘述). C组14例, 术前行常规ERCP检查(同上), 发现1例胆总管下端狭窄, 1例胆总管内"粉皮样"异物, 网篮取出, 考虑为肝包虫破入胆道引起的残留物(同上), 14例患者仍均行EST及球囊扩张, EST术后常规抗炎补液等治疗, 14例患者完善术前相关辅助检查, 排除手术禁忌症后行腹腔镜下肝切除术, 在腹腔镜肝切除术结束时, 将一根橄榄头样套管通过胆囊管缓慢注入10-20 mL的5%无菌脂肪乳剂, 同时夹闭远端胆总管, 随着脂肪乳化液的注入, 白色液体在切除缘的表面出现泄漏, 探测到的泄漏通过单针闭合, 在封闭泄漏口胆汁后, 生理盐水冲洗切除缘表面残留脂肪乳剂, 并重复进行White test以检测和/或排除其他胆汁渗漏[4]. 在White test结束后, 将残余的脂肪乳剂通过30-50 mL生理盐水从胆道中冲洗出来. 术后常规抗炎补液对症治疗治疗.
不同术式术后并发症: 术后病灶是否残留, 残腔感染发生率, 腹腔积液, 残腔胆漏发生率. 不同术式术后3 mo随访病: 灶清除情况, 切口是否感染及胆漏发生率.
统计学处理 采用SPSS 22.0进行数据分析, 计数资料采用相对数描述, 率间比较采用χ2检验或者确切概率法, 检验水准α = 0.05.
术后腹腔积液、病灶残留、残腔感染发生率差异无统计学意义(P>0.05), 术后胆漏发生率分别为60.0%, 21.4%, 0.0%, 差异有统计学意义(P<0.017), 见表2.
胆漏是指胆汁通过胆道系统非正常通道漏出, 胆汁通过异常通道进入腹腔可引起腹腔内感染, 消化系统紊乱及水电解质失衡等问题. 胆漏发生后, 若处理不当, 其并发症严重者可危及患者生命[8]. 而复杂肝包虫病往往伴随着胆漏的发生, 而肝包虫病患者术后胆漏发生率较高, 因此胆漏仍是复杂肝包虫病患者术后并发症需要确切关注的问题.
针对胆漏的防治, 我们考虑从复杂肝包虫病患者术前术中进行干预. 在长期大量的临床实践工作中我们发现, 复杂肝包虫病患者常常合并肝内外胆管结石, 胆总管狭窄及胆总管下端梗阻如结石、包虫种植异物等, 这些合并症往往致使胆管流出道梗阻, 导致术后胆汁漏的发生. 处理胆瘘的关键在于术前术中发现胆瘘, 一方面术前ERCP[9]检查可直接显示胆总管及部分胆管内部情况, 我们的研究通过ERCP EST, 发现胆总管狭窄、异物储积等并给与适当对症处理, 以解除胆道梗阻. 另一方面, 于术中发现手术肝切除面细小胆漏点, 我们通过术中利用5%无菌脂肪乳剂行White test, 发现术中细小胆漏, 给与闭合, White test如此反复进行, 提高术中胆漏点闭合率, 降低术后胆漏发生率.
White test[4]与其他胆汁泄漏测试(例如等渗氯化钠溶液)相比具有明显的优势: 5%无菌脂肪乳剂呈白色, 通常用于胃肠外营养, 不仅利于腹腔镜下术者识别, 且对组织无害, 无论胆汁泄露处大小如何, White test都能精确检测, 它可被冲洗吸净而不会弄脏肝切除面, 术中无限次重复使用发现胆漏, 对于肝包虫腹腔镜下肝切除术检测并定位胆漏点提供可靠方法. 结合我们研究结果发现, 术后3 mo随访术前进行ERCP结合腹腔镜手术治疗的B组和C组均显著降低术后胆漏发生率, 可见复杂肝包虫病远期胆漏的预防可积极联合ERCP和腹腔镜术式, 可能是因为ERCP术前疏通胆道及发现部分胆漏点; 而术后三组并发症比较发现, 术前ERCP结合White test+腹腔镜术式较常规开腹手术降低了胆漏的发生率, 而单纯的术前ERCP联合腹腔镜术式并未凸显其优势, 我们认为White test于术中尽可能多的发现潜在的胆漏点, 便于术中腹腔镜下观察及夹闭, 术后短期预防胆漏效果明显, 而单纯ERCP联合腹腔镜术式未能显示短期预防胆漏作用, 而显示出长远预防作用(3 mo), 可能与腹腔镜下未发现的微小胆漏点愈合有关. 综合考虑, 我们建议对部分复杂肝包虫病患者行术前ERCP联合腹腔镜术式及术中行White test, 可一定意义上降低肝切除术后及远期的胆漏发生, 值得在治疗和预防肝包虫病术后胆漏方向进行推广.
肝脏切除术后并发胆漏是当前临床工作中面临的一项难题, 而复杂性肝包虫病又具有多发、残腔大, 继发胆汁瘘等特点, 其术后并发胆漏的概率大大提升, 当前有多种多样并发胆漏后的治疗方案, 而我们倾向于对其进行防治. 胆漏的防治重点在于术中对胆漏点的发现和清除, 因此我们结合微创技术, 术前行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP), 术中在腹腔镜下利用白色显示剂对胆漏点进行排查, 以期夹闭更多胆漏点, 减少术后胆漏的发生, 提高患者预后及生活质量.
本研究通过对诊断为复杂肝包虫病患者术前行ERCP疏通胆道系统, 同时在造影剂下明确部分胆漏点在病灶内的大致位置, 于术中对胆道系统给与注射白色显示剂, 在腹腔镜下发现胆漏点, 并予以清除. 通过利用ERCP打造影剂及术中使用肉眼可见的白色试剂有, 利于术者在术中发现胆漏点, 提高了胆漏点的清除率. 通过该研究, 降低肝脏切除术后患者胆漏的发生率, 提高该类患者生活质量及预后.
该临床研究的目的在于发现降低肝脏术后胆漏发生率的方法. 通过本文的研究,发现对复查肝包虫病患者, 术前行ERCP, 结合现代微创技术, 术中给与白色试剂, 在腹腔镜下判断胆漏点并予以处理, 能显著提高胆漏点的清除率, 降低术后胆漏的发生. 结合该研究的结果, 我们认为, 针对需要手术切除的肝脏疾病, 均可考虑通过肉眼可见的白色试剂来降低胆漏的发生率, 值得在肝脏预防胆漏的领域予以推广.
本文通过严格的纳入标准及排除标准, 对实验对象进行择取, 实验数据采用spss 22.0进行数据分析, 计数资料采用相对数描述, 率间比较采用χ2检验或者确切概率法, 检验水准α = 0.05.
本实验显然达到了我们预期的实验目的, 结果显示出ERCP+White test+腹腔镜术式及ERCP+腹腔镜术式较常规开腹组在远期胆漏发生率的预防中有积极意义, 而ERCP+White test+腹腔镜术式较常规开腹手术在术后胆漏(近期)的发生率中有显著的临床意义. 说明对于复杂肝包虫疾病的患者, 采用ERCP+White test+腹腔镜术式能更好的降低术后胆漏的发生率. 我们建议对部分复杂肝包虫病患者行术前ERCP联合腹腔镜术式及术中行White test, 可一定意义上降低肝切除术后及远期的胆漏发生, 值得在治疗和预防肝包虫病术后胆漏方向进行推广.
(1)本研究发现复杂肝包虫疾病患者术前行ERCP, 术中给于肉眼可见且对人体无害的白色试剂, 看提高胆漏点的发现; (2)ERCP在胆总管内疾病情况的诊断地位是当前医疗环境下仍然不可替代的; (3)胆漏的发生仍然是临床面临的一大难题, 我们应该主要着手于胆漏的预防进行研究, 提高患者预后及生活质量; (4)本文运用的White test与其他胆汁泄漏测试(例如等渗氯化钠溶液)相比具有明显的优势: 5%无菌脂肪乳剂呈白色, 通常用于胃肠外营养, 不仅利于腹腔镜下术者识别, 且对组织无害, 无论胆汁泄露处大小如何, White test都能精确检测, 它可被冲洗吸净而不会弄脏肝切除面, 术中无限次重复使用发现胆漏, 对于肝包虫腹腔镜下肝切除术检测并定位胆漏点提供可靠方法; (5)本研究中运用的白色试剂可在肝脏手术中广泛推广, 提高术中胆漏诊断率及清除率, 降低术后胆漏发生率.
通过本次研究, 我们探索了一条预防胆漏发生的新途径, 为临床工作提供参考.本文的研究重点在于运用了肉眼可见且无毒无害的白色试剂. 期望在未来的研究中, 有更为高端的技术, 能在肝脏术中发现胆漏点.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 青海省
同行评议报告学术质量分类
A级 (优秀): 0
B级 (非常好): 0
C级 (良好): C
D级 (一般): D
E级 (差): 0
科学编辑:张晗 制作编辑:刘继红
| 1. | 段 宏泰. 肝包虫病患者合并术后胆漏的临床观察. 世界最新医学信息文摘. 2019;19:69, 73. [DOI] |
| 4. | Leelawat K, Chaiyabutr K, Subwongcharoen S, Treepongkaruna SA. Evaluation of the white test for the intraoperative detection of bile leakage. HPB Surg. 2012;2012:425435. [PubMed] [DOI] |
| 6. | Borahma M, Afifi R, Benelbarhdadi I, Ajana FZ, Essamri W, Essaid A. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in ruptured liver hydatid cyst. Indian J Gastroenterol. 2015;34:330-334. [PubMed] [DOI] |
| 7. | 谭 琴, 母 齐鸣, 杨 娟, 贺 伟. 腹腔镜下不同术式治疗肝包虫病的临床疗效对比研究. 中华普外科手术学杂志(电子版). 2020;14:186-188. [DOI] |
| 8. | Reed DN, Vitale GC, Wrightson WR, Edwards M, McMasters K. Decreasing mortality of bile leaks after elective hepatic surgery. Am J Surg. 2003;185:316-318. [PubMed] [DOI] |
| 9. | El-Gendi AM, El-Shafei M, Bedewy E. The Role of Prophylactic Endoscopic Sphincterotomy for Prevention of Postoperative Bile Leak in Hydatid Liver Disease: A Randomized Controlled Study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2018;28:990-996. [PubMed] [DOI] |