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世界华人消化杂志. 2019-11-08; 27(21): 1326-1329
在线出版日期: 2019-11-08. doi: 10.11569/wcjd.v27.i21.1326
重视标准D2胃癌根治术中No. 8淋巴结清扫
高军, 高品
高军, 青岛大学附属医院(崂山院区)胃肠外科 山东省青岛市 266000
高军, 主任医师, 研究方向为胃、肠、胰肿瘤外科治疗.
高品, 北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心 北京市 100142
ORCID number: 高军 (0000-0001-7411-8763); 高品 (0000-0002-3406-2096).
作者贡献分布: 本文由高军与高品共同完成.
通讯作者: 高军, 教授, 主任医师, 266000, 山东省青岛市崂山区海尔路59号, 青岛大学附属医院(崂山院区)胃肠外科. gmd-2003@163.com
电话: 0532-82913050
收稿日期: 2019-09-19
修回日期: 2019-10-14
接受日期: 2019-10-16
在线出版日期: 2019-11-08

临床研究证实进展期胃癌No. 8淋巴结的转移发生率较高. 能否彻底清扫No. 8淋巴结将会影响胃癌的R0切除率和术后复发率. No. 8淋巴结清扫的范围与程度仍存在争议. 本文就标准D2胃癌根治术中No. 8淋巴结清扫的相关问题作一综述.

关键词: No. 8淋巴结; 胃癌根治术; 胃癌

核心提要: No. 8淋巴结在进展期胃癌的转移发生率较高. No. 8淋巴结清扫的范围与程度仍存在争议，手术操作规范也不统一. 标准D2胃癌根治术中规范彻底清扫No. 8淋巴结有助于进一步提高胃癌的R0切除率和降低术后复发率.
引文著录: 高军, 高品. 重视标准D2胃癌根治术中No. 8淋巴结清扫. 世界华人消化杂志 2019; 27(21): 1326-1329
Importance of No. 8 lymph node dissection in standard D2 radical gastrectomy for gastric cancer
Jun Gao, Pin Gao
Jun Gao, Department of Gastrointestinal Surgery (Laoshan Campus), the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266000, Shandong Province, China
Pin Gao, Department of Gastrointestinal Surgery, Peking University Cancer Hospital & Institute, Beijing 100142, China
Corresponding author: Jun Gao, Professor, Department of Gastrointestinal Surgery (Laoshan campus), the Affiliated Hospital of Qingdao University, No. 59, Haier Road, Laoshan District, Qingdao 266000, Shandong Province, China. gmd-2003@163.com
Received: September 19, 2019
Revised: October 14, 2019
Accepted: October 16, 2019
Published online: November 8, 2019

Clinical studies have confirmed the high incidence of metastasis of No. 8 lymph nodes in advanced gastric cancer. Whether No. 8 lymph nodes are completely dissected or not will affect the R0 resection rate and postoperative recurrence rate of gastric cancer. The extent of No. 8 lymph node dissection in standard D2 radical gastrectomy is still controversial. In this paper, we will discuss the issues related to No. 8 lymph node dissection in standard D2 radical gastrectomy.

Key Words: No. 8 lymph nodes; Radical gastrectomy; Gastric cancer
0 引言

目前, 我国大多数胃癌仍为进展期[1,2], 许多研究证实进展期胃癌No. 8淋巴结的转移发生率较高[3-6]. 尽管D2胃癌根治术已被推荐为标准的胃癌根治手术并被广泛形成共识[7], 但术中No. 8淋巴结清扫的范围与程度仍存在争议[5,8], 手术操作规范也不统一. 能否彻底清扫No. 8淋巴结将影响进展期胃癌的R0切除率和术后复发率. 本文针对标准D2胃癌根治术中No. 8淋巴结清扫的相关问题综述如下.

1 清扫No. 8淋巴结的重要性

大量的临床研究发现No. 8淋巴结是胃癌淋巴结转移发生率较高的一组淋巴结, 因此需要重视No. 8淋巴结清扫. 所剑[4]报道胃癌No. 8淋巴结转移率在17%-48%之间. 胡建昆等[5]研究发现No.8淋巴结转移率为30.35%(78/257), 其中远端胃癌No. 8淋巴结转移率为40.40%(61/151), 胃体癌No. 8淋巴结转移率为35.29%(12/34), 近端胃癌No. 8淋巴结转移率为6.94%(5/72). 程元光等[9]研究结果显示No. 8淋巴结转移率为36.56%(34/93). 恩藏戈·杰西等[3]研究指出进展期近端胃癌No. 8淋巴结转移度为68.1%. 而日本的Maruyama等[6]研究报道No. 8淋巴结转移率约为16%, 低于我国的文献报道, 可能与日本的胃癌患者临床分期偏早有关. 上述研究结果提示, 大约三分之一左右的胃癌患者发生No. 8淋巴结转移, 彻底清扫No. 8淋巴结可提高这些患者的R0切除率.

临床研究发现与No. 8a淋巴结相比, No. 8p淋巴结的转移率要相对低一些. 程元光等[9]研究结果显示No. 8a转移率为33.33%, No. 8p转移率为13.98%. 陈路川等[10]报道进展期胃癌No. 8p淋巴结转移率为11.8%. Guo等[11]对284例胃癌行No. 8p淋巴结清扫, 其中24例(8.5%)发生No. 8p淋巴结转移. 段伟宏等[12]对84例Ⅱb期、Ⅲa期胃癌行D3胃癌根治术, 发现No. 8p淋巴结转移率为20.2%(17/84). 由此可见, 尽管没有No. 8a淋巴结的转移率高, No. 8p淋巴结转移并非少见, 标准D2胃癌根治术(不清扫No. 8p淋巴结)将会有大约10％-20％的胃癌患者因No. 8p淋巴结转移没有达到R0切除. 彻底清扫No. 8淋巴结将进一步提高标准D2胃癌根治术的R0切除率.

另外, 临床研究提示清扫No. 8淋巴结也影响标准D2胃癌根治术后的复发情况. Kusano等[13]研究显示伴有胰上淋巴结转移的进展期胃癌行D2淋巴结清扫术后20.0%发生血行转移、5.0%发生局部区域转移、25.0%发生主动脉旁淋巴结转移、50.0%发生腹膜转移. Moriguchi等[14]报道进展期胃癌根治性切除术后远处转移发生率为35.7%、局部区域转移为11.3%、腹膜转移为31.5%、其他部位为21.5%. 因此, 彻底清扫No. 8淋巴结将有助于降低标准D2胃癌根治术后的复发率.

许多临床研究认为标准D2胃癌根治术中No. 8淋巴结清扫的彻底与否, 主要取决于No. 8p淋巴结是否彻底清扫. 陈路川等[10]研究指出, 对于女性、肿瘤直径≥5 cm、术前N分期晚、分化程度差、证实或可疑No. 8a、No. 3、No. 6、No. 7、No. 11p和No. 14v淋巴结转移者, 都是No. 8p淋巴结转移的高危人群, 都应考虑彻底清扫No. 8p淋巴结. 程元光等[9]研究结果显示, 肿瘤浸润深度和转移淋巴结数是No. 8p淋巴结转移的危险因素, 主张对于肿瘤侵犯较深、尤其是侵出浆膜外, 及淋巴结转移较多的进展期胃癌应行No. 8p淋巴结清扫. Guo等[11]报道, 与其他淋巴结转移相比, No. 8a淋巴结转移与No. 8p淋巴结转移关系更加密切. 段伟宏等[12]主张对Ⅱb期、Ⅲa期胃癌行D3手术是有价值的, 有必要实施肝总动脉骨骼化的No.8淋巴结清扫. 基于上述研究, 我们主张对于肿瘤直径≥5 cm、肿瘤侵犯浆膜或侵出浆膜外、相关淋巴结(No. 8a、No. 3、No. 6、No. 7、No. 11p、No. 14v)转移的进展期胃癌, 应彻底清扫No. 8(特别是No. 8p)淋巴结, 以进一步提高标准D2胃癌根治术的R0切除率和降低术后复发率.

2 清扫No. 8淋巴结的手术操作和标准

No. 8淋巴结的解剖位置邻近肝总动脉、门静脉/脾静脉、腹腔动脉和胃左动静脉, 术者在清扫No. 8淋巴结时为避免损伤往往远离这些血管操作、或仅实施No. 8a淋巴结清扫, 位于肝总动脉后方的No. 8p淋巴结因位置较深、与门静脉/脾静脉关系密切、手术操作困难且风险较大而未清扫或清扫不彻底. 由于No. 8a和No. 8p淋巴结二者在解剖学没有明确的分界线, 术中有时较难将其准确界定. 目前尚无统一的清扫No. 8淋巴结的手术操作规范和标准, 但许多学者[5,9,11,12]已经介绍了清扫No. 8淋巴结的手术经验. 在此基础上, 我们提出规范的No. 8淋巴结清扫必须沿着正确的平面进行, 主要包括以下要点: (1)完整彻底清扫No. 8a淋巴结: 在肝总动脉发出胃十二指肠动脉处, 自胰腺上缘用电刀或超声刀打开肝总动脉前方腹膜及肝总动脉鞘, 显露肝总动脉, 沿此平面解剖至显露肝固有动脉、胃右动脉和胃十二指肠动脉, 并向左显露肝总动脉全部、腹腔动脉干、胃左动脉根部及脾动脉近端, 在该平面内将No. 8a淋巴结充分游离达肝总动脉上缘, 至此完成No. 8a淋巴结清扫(图1A); (2)充分游离肝总动脉、悬吊并向上牵引: 在胰颈处、自肝总动脉下缘开始、从肝总动脉后方自下而上分离、游离肝总动脉, 将血管牵引带或小尿管通过肝总动脉后方绕过肝总动脉, 向上悬吊牵引肝总动脉, 沿此间隙充分游离肝总动脉后方, 在肝总动脉和胃十二指肠动脉夹角处的后方可显露门静脉, 注意切勿损伤门静脉; (3)完整彻底清扫No. 8p淋巴结: 在肝总动脉、胰腺上缘、门静脉之间, 仔细清扫门静脉前、肝总动脉后方的淋巴脂肪组织, 至此完成No. 8p淋巴结清扫(图1B、C), 在邻近门静脉处结扎切断胃左静脉, 有利于No. 8p淋巴结清扫.

图1
图1 清扫No. 8淋巴结的手术操作. A: 清扫No. 8a淋巴结; B: 清扫No. 8p淋巴结; C: No. 8a和No. 8p淋巴结清扫之后.
3 清扫No. 8淋巴结的临床疗效

目前, 标准D2胃癌根治术的临床疗效已经得到肯定. 2014年, 意大利胃癌研究组[15]随机对照研究结果显示, 标准D2胃癌根治术后5年生存率为64.2%, 亚组分析显示局部进展期胃癌(T2-T4, N+)行标准D2胃癌根治术后5年生存率为51%. Seevaratnam等[16]报道1642例标准D2胃癌根治术后5年生存率为44.9%, 亚组分析显示局部进展期胃癌(T3/T4)行标准D2胃癌根治术后5年生存率为19.5%. 日本临床肿瘤小组[17,18]随机对照试验结果显示, 标准D2胃癌根治术后5年生存率为69.2%. Bostanci等[19]前瞻性研究发现, 标准D2淋巴结清扫术后5年生存率为42.6%.

但是, 在标准D2胃癌根治术中彻底清扫No. 8(No. 8a+No. 8p)淋巴结能否使生存获益仍存在争议. 陈路川等[10]报道No. 8p淋巴结阳性患者术后1、3和5年生存率分别为85.7%、47.5%和22.6%. Guo等[11]报道No. 8p淋巴结阳性患者术后3年生存率为26%, 阴性患者3年生存率为53%. 这些研究结果显示彻底清扫No. 8(No. 8a+No. 8p)淋巴结的术后生存状况还是令人鼓舞的.

扩大的淋巴结清扫术(D3)是指在标准D2基础上再加腹膜后淋巴结组(如No. 8p、No. 12p、No. 13组淋巴结)清扫. 尽管Bostanci等[19]报道标准D2和D3淋巴结清扫术后5年生存率(42.6%和38.6%)无明显统计学差异, 但de Manzoni等[20]发现对于混合/弥漫性组织型胃癌, D3淋巴结清扫术后其局部区域复发率(48.3%)显著低于标准D2淋巴结清扫术(61.5%). 提示彻底清扫No. 8(No. 8a+No. 8p)淋巴结有助于降低标准D2胃癌根治术后的复发率.

4 清扫No. 8淋巴结的手术并发症

除了标准D2胃癌根治术的常见并发症外, 清扫No.8淋巴结需要特别注意以下几种并发症的防治.

4.1 术后大出血

是指术后突然动脉破裂导致的大出血, 其特点为: (1)动脉瘤破裂大出血: 在清扫No. 8淋巴结的过程中, 由于游离肝固有动脉、肝总动脉等动脉血管并使其骨骼化, 术后缺乏血管鞘膜保护, 易形成动脉瘤样改变, 特别是使用电外科器械进行解剖、游离, 更易导致动脉血管韧性、抗腐蚀性下降, 一旦遇到感染、消化液腐蚀, 极易发生动脉瘤破裂大出血; (2)胰液渗漏或十二指肠残端瘘并腹腔感染, 若引流不彻底, 在消化液腐蚀下极易导致胃左、右动脉及胃网膜右动脉断端的结扎线或血管夹子松动、脱落, 引起大出血; (3)延迟性和突发性: 这两种情况引发的大出血多发生在术后1-2 wk, 往往突然发生, 病人即刻处于出血性休克状态, 若抢救不及时将很快死亡. 笔者曾遇3例患者, 分别于术后12 d(2例)、13 d突然发生大出血, 2例在送往医院时死亡, 1例急行数字减影血管造影(digital substraction angiography, DSA)发现胃右动脉断端破裂大出血, 给予栓塞止血、原腹腔引流管改换成双套管持续冲洗引流, 最终痊愈出院.

4.2 胰液渗漏或胰瘘

由于解剖及/或肿瘤的关系, 术中常需要剥离胰腺被膜(尤其是胰头部被膜), 导致术后发生胰液渗漏或胰瘘, 如果引流不彻底, 常积聚于十二指肠残端及胰腺周围, 胰液腐蚀及/或继发感染, 一方面可引起大出血, 另一方面可导致十二指肠残端漏/瘘. 因此, 术中剥离胰腺被膜时尽量不要损伤胰腺实质, 若术后引流液检测淀粉酶高, 确定或高度怀疑有胰液渗漏或胰瘘者, 及时放置冲洗引流管持续冲洗、彻底引流, 是防治由此引起严重腹腔感染、大出血、十二指肠残端漏或瘘等并发症的主要措施.

4.3 淋巴漏

No. 8(特别是No. 8p)淋巴结清扫术后易发生淋巴漏, 一般都在1000 mL/d以内, 经过保守治疗2 wk左右多数可自然闭合, 不需特殊处理. 若淋巴漏出超过1000 mL/d以上, 不能自然闭合, 可考虑手术治疗.

4.4 术中血管损伤

No. 8淋巴结清扫术中, 特别是显露欠佳、清扫困难的情况下, 要仔细解剖以免损伤正常或变异的血管. 笔者曾遇1例肝总动脉变异, 管径非常细小, 术中将其误断并结扎, 所幸术后未发生肝坏死、肝脓肿等并发症; 还有1例术中误伤正常的肝总动脉, 用5-0 proline线缝合修补, 术后也未发生并发症. 因此, 一定要注意避免术中损伤胃及周围的主要血管, 如果损伤血管且没有采取正确的补救措施, 易发生不良后果.

5 结论

标准D2胃癌根治术中彻底清扫No. 8淋巴结有助于进一步提高胃癌的R0切除率和降低术后复发率.

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 山东省

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编辑:王禹乔 电编:刘继红

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