修回日期: 2019-03-20
接受日期: 2019-05-15
在线出版日期: 2019-05-28
脾胃是人体升降的枢纽, 升降失常会导致一系列脾胃疾病的产生. 脾虚证、湿热证是脾胃病重要的中医(traditional chinese medicine, TCM)证候, 而脾虚、湿热与肠道菌群的失衡有着相关性. 因此本文以脾胃病与肠道菌群的相关性为切入点, 通过大量的文献寻找肠道菌群在常见脾胃病中的变化, 旨在论证肠道菌群在TCM证型诊治中的作用, 促进TCM证型的客观化.
核心提要: 脾胃升降失常是许多胃肠道疾病的发病病机. 人体胃肠道栖息着大量的微生物, 与脾胃病的发生亦有很强的相关性. 以脾胃病与肠道菌群关系为切入点, 结合中医(traditional chinese medicine, TCM)理论知识, 揭示菌-病-证的相关性, 对促进TCM客观化具有重要的意义.
引文著录: 何云山, 惠华英, 谭周进. 中医脾胃病的特征肠道菌群在中医诊疗中的作用. 世界华人消化杂志 2019; 27(10): 605-610
Revised: March 20, 2019
Accepted: May 15, 2019
Published online: May 28, 2019
Abnormal rise and fall of spleen and stomach Qi will lead to a series of spleen and stomach diseases. Spleen-deficiency syndrome and damp-heat syndrome are important traditional Chinese medicine (TCM) syndromes of spleen-stomach diseases, and they also correlate with imbalance of intestinal flora. Given the correlation between spleen and stomach diseases and intestinal flora, this paper discusses the changes of intestinal flora in common spleen and stomach diseases by reviewing the relevant literature, in order to demonstrate the role of intestinal flora in the diagnosis and treatment of TCM syndromes and promote the objectification of TCM syndromes.
- Citation: He YS, Hui HY, Tan ZJ. Role of intestinal flora characteristics in traditional Chinese medicine-based diagnosis and treatment of spleen and stomach diseases. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2019; 27(10): 605-610
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v27/i10/605.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v27.i10.605
脾胃归为后天之本, 气血生化之源, 主受纳、腐熟、运化水谷[1]. 脾胃互为表里, 《景岳全书·饮食门》中记载: "胃司受纳, 脾司运化, 一纳一运, 化生精气". 因此, 脾胃病机为脾胃升降异常, 即脾气当升而不升, 胃气当降而不降. 脾虚证、湿热证是脾胃病常见的两大中医(traditional chinese medicine, TCM)证型, 与许多胃肠道疾病的发生有着密切的联系, 如泄泻、炎症性肠炎、肠易激综合征等. 脾胃病在临床体征、病因方面都有着独特的治疗特性[2], 因此对肠胃病的治疗应从疾病的整体出发, 辨证施治, 充分达到"理、法、方、药"等完整性、系统性.
肠道微生物是指人体消化道系统中栖息的微生物总称, 按照对人体的作用可大致分为3类: 共生菌(如双歧杆菌、乳酸杆菌)、条件致病菌(如肠杆菌、肠球菌)以及病原菌(如变形杆菌、金黄色葡萄球菌). 肠道微生物对人体有着不容质疑的作用, 被誉为"人类的第二基因组[3]"、"人体最大的分泌的分泌器官[4]"、"超级生物体"等, 在维持人类健康方面扮演着不可或缺的角色. 许多疾病的发生发展都是因为肠道微生态的平衡遭到了破坏[5], 如肥胖、炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)、功能性胃肠病、代谢综合征、肝硬化等疾病患者体内的肠道菌群均处于失衡状态. 而许多疾病的治疗都是通过促进肠道微生态平衡而进行的, 药物(抗生素)及益生菌、益生元等在对肠道微生态平衡的恢复方面具有重要的调节作用[5].
TCM整体观念与现代微生态学的生物与环境统一论、阴阳学说与微生态学的平衡与失调论、调整阴阳扶正祛邪理论与微生态调节论的都有相通之处. TCM药学在理、法、方、药的整个理论体系中涉及了大量微生态学的内容, 特别是天人相应、正邪交争、阴阳失调及气机失常等理论, 都包含着微生态的内容和机制[6]. "证"是辨证论治的中心环节[7], 是疾病病理变化的本质所在, 肠道菌群作为人体免疫的重要部分因"证"的改变而受到影响, 并进而显示出特殊的菌群失调规律. 大量的研究表明肠道微生态与脾虚证、湿热证关系密切[8,9], 而脾虚、湿热等TCM证候与TCM脾胃病关系密切. 探讨肠道微生态紊乱与TCM证型之间的对应关系, 能给传统的"证"以客观的、微观的、动态的微生态学新内涵, 为辨证提供客观化、规范化的新指标[7].
脾虚证患者会出现纳差、便溏、腹泻、消瘦等症状[10], 机体各脏器间的平衡遭到破坏进而导致菌群失调, 而肠道菌群失调又可加重脾虚症状. 研究发现脾虚泄泻患者粪便中双歧杆菌明显减少, 经健脾治疗后粪便中双歧杆菌数量明显增加. 动物实验显示采用大黄煎汁制备的脾虚小鼠模型亦存在显著的微生态失调, 肠道乳酸杆菌和双歧杆菌均有不同程度的下降[11], 采用参苓白术散可改善大黄水煎液所致脾虚小鼠肠道菌群的失调情况[12]. 同时四君子汤及理中汤[13]等健脾方剂亦可增加肠道菌群的多样性及益生菌数量.
湿热证是指湿热之邪蕴结体内, 脏腑经络运行受阻, 以出现全身湿热症状为主的一种证型, 是TCM辨证体系中的重要证型之一, 在脏腑病变中占有重要地位. 湿为阴邪, 具有重浊、黏滞、趋下特性, 易损伤阳气, 阻遏气机; 热为阳邪, 燔灼迫急, 易伤津耗气. 研究发现湿热证与肠道微生物紧密相关, 王婷等[14]人通过模拟外湿热环境建立温病湿热证小鼠模型, 发现大肠杆菌属、肠球菌属、梭菌属等条件致病菌过度增长, 而双歧杆菌属、乳杆菌属等益生菌的含量受湿热发病机制的影响出现含量表达的差异, 另一项研究亦有与此类似的发现[15]. 清热利湿中药可以通过抑制胃肠道的有害菌群的增长、调节菌群结构来发挥治疗作用[16].
IBD在脾胃病中属于" 腹痛"、"泄泻"、"肠僻"、"痢疾"等范畴[17], 主要包括克罗恩病(crohn's disease, CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC), 多与先天禀赋不足、脾胃虚弱、饮食不节、内伤脾胃、情志内伤、肝脾失调等有关[18]. 2010年中华医学会脾胃病分会[19]提出了IBD的TCM证候分类: 大肠湿热证、寒热错杂证、脾虚湿蕴证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证. 近年来IBD的发病率和患病率在世界范围内呈持续上升趋势[20], 其发病机制可能与遗传易感基因、免疫、肠道微生态、环境、饮食等多因素有关[21]. 其中肠道微生物在揭示IBD的发病机制过程中扮演着重要的角色, 随着宏基因检测、蛋白组学、代谢组学及分子生物学技术的进展, 越来越多的研究表明UC、CD与肠道菌群失调有关[22]. 这是因为: (1)无菌动物不会出现肠道炎症[23]; (2)IBD时肠道微生物群落多样性显著降低[24]; (3)使用益生菌、益生元及合生素可以起到治疗IBD的作用[25]. 有研究显示IBD患者肠道内柔嫩梭菌会显著减少[20], 而柔嫩梭菌梭菌是产生丁酸盐的一种重要梭菌[26]. 丁酸盐是短链脂肪酸的重要一员, 同时丁酸盐是结肠上皮最好的氧化底物, 占结肠细胞氧耗量的80%, 能降低环氧合酶、过氧化物酶的表达, 减轻炎症反应[27], 抑制组蛋白去乙酰化及核因子NF-κB活化, 保护肠黏膜屏障. 因此可将柔嫩梭菌作为IBD的特征菌, 辅助IBD的诊断. 急性IBD患者肠道内柔嫩梭菌、梭菌、双歧杆菌、梭杆菌显著降低, 而拟杆菌的数量显著升高, 这些菌群的变化可用于UC的分型[28](表1[29-38]).
临床上常见的功能性胃肠道疾病主要包括腹泻、便秘和肠易激综合征, 属于脾胃病中"痞满"、"胃脘痛"、"腹痛"、"泄泻"、"便秘"等范畴, 以肝郁脾虚、脾虚湿阻、脾胃虚弱及肝胃不和4个证型最为常见[39], 对患者的身体健康和生活质量造成巨大的影响, 甚至对幼儿的正常身体发育造成重大的威胁[40]. 功能性胃肠道疾病与肠道菌群失衡有关, 当肠道菌群发生紊乱时, 致病菌及其释放的内毒素增加会使肠黏膜生物学屏障受到损伤, 致病菌及其抗原释放多种活性物质易使患者出现腹泻、便秘和肠易激综合征等胃肠道疾病. 从表2中常见类型的胃肠道病患者肠道菌群变化. 我们不难看出无论是腹泻还是便秘亦或是肠易激综合征患者的肠道菌群均是有益菌减少而有害菌增加, 但各种疾病增加或减少的菌群种类并不一样. 例如大肠埃希菌的增加是导致腹泻的主要病因, 而肠杆菌、脆弱拟杆菌、产气荚膜梭菌的增加则是肠易激综合征发生的主要病因. 肠道菌群失衡与腹泻、便秘以及肠易激综合征的发生机制可能为: (1)菌群失衡与肠黏膜屏障受损[41]; (2)菌群失衡与肠黏膜免疫异常; (3)菌群失衡与产气增加和肠道动力紊乱[42]. 临床上常用中药或者微生态制剂(益生菌、益生元和合生元)来治疗腹泻、便秘和肠易激综合征等胃肠道疾病[43,44], 无论是中药还是微生态制剂在腹泻、便秘和肠易激综合征等肠道疾病得到改善的同时, 肠道菌群的紊乱亦得到调节, 充分论证肠道微生态失衡与胃肠道疾病关系十分密切(表2[45-60]).
慢性胃炎泛指不同病因所致的慢性胃黏膜炎性病变, 属于临床常见病, 发生率居于脾胃病之首. 多与劳倦太过、饮食不节、先天禀赋不足、情志不畅等病因有关, 属于脾胃病中"胃脘痛"、"痞满"、"嘈杂"等范畴[61]. 慢性胃炎与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H. pylori)感染有关[62], 许多研究表明H. pylori感染对胃肠道菌群的多样性有着重要的影响, 其中有部分学者认为H. pylori感染可以增加胃内菌群的多样性[63], 而有些学者反之[64]. 例如, 萎缩性胃炎病人较健康对照组链球菌属升高, 普氏菌属数量下降[65]; 通过采用高通量测序平台, 对慢性胃炎肠上皮以及胃癌病人胃黏膜菌群构成、多样性以及丰度进行分析, 发现胃癌组bacilli纲、链球菌科数量明显增加, 胃癌组菌群密度及多样性增加, 而螺旋菌科数量下降[66]. 总之H. pylori感染会导致胃内原有菌群的失衡, 而胃内菌群失衡又会刺激炎症的产生、增加细胞增殖及一些代谢物的产生等, 导致胃炎甚至是胃癌的发生. 例如硝酸盐能在某些细菌的催化下转化为亚硝胺[67], 亚硝胺是一种强致癌剂, 容易导致胃癌的发生.
辨证论治是TCM理论的核心内容, 不同的TCM证型中肠道菌群会有略微的改变, 因此肠道菌群可以辅助TCM的证型诊断. 但目前关于具体的肠道菌群在TCM证型的变化中的文献还比较少, 而且所做的工作量特别大, 但这为广大的肠道微生态工作者以及TCM临床工作指明方向. 例如李舒等[68]人对不同证候的UC患者的肠道菌群进行了结构性差异研究, 该研究显示湿热内蕴证患者肠道内变形杆菌门中的嗜血杆菌显著高于脾虚湿热证和脾胃气虚证患者. 另一项研究显示UC中脾胃湿热证病人的粪便中双歧杆菌的含量低于脾胃气虚证[69]. 除开脾胃病, 亦有大量的研究显示肠道菌群在不同的TCM证型中有不同的分布. 习婧[70]硕士论文中将痤疮细分为痰湿组和湿热组, 通过16S rDNA高通量测序法对肠道菌群进行定性和定量分析, 结果发现Melaniogenica在湿热组的丰度较高, 而在痰湿组中几乎接近为0. 则对不同证候原发性失眠患者肠道菌群进行差异性研究, 结果显示不同TCM证候原发性失眠患者所具有的优势菌属不一样, 证明了肠道菌群可能影响着不同TCM证候的发生、发展[71]. 因此以脾胃病与肠道菌群的相关性研究为切入点, 应用现代生物学、仪器科学、计算机科学等理论与技术建立TCM证型形成及方剂干预的肠道特征菌群图谱, 建立TCM证型诊疗客观化的肠道菌群技术体系, 有望揭示TCM证型形成及方剂干预的机制, 促进TCM药现代化发展及临床推广应用.
中药具有多成分、多作用靶点的特点, 其治疗疾病的作用机制一直是TCM药领域的研究的热点. 通过灌胃大黄药汁建立脾胃虚弱证小鼠模型, 然后用四君子汤进行治疗, 结果显示四君子汤能显著增加小鼠肠道内的乳酸杆菌和双歧杆菌的数量[72], 发现四君子汤在恢复肠道菌群失衡的同时对肠道黏膜的恢复也有一定的促进作用. 江月斐等[73]用清热化湿复方治疗21例脾胃湿热证的患者, 发现患者的肠杆菌及肠球菌数量有所下降, 双歧杆菌、乳杆菌及消化球菌明显上升. 李丹丹等[74]用四磨汤对脾虚便秘型小鼠进行治疗, 结果显示四磨汤对于双歧杆菌的增殖有一定的促进作用, 而对大肠埃希菌较明显的抑制作用. 除了中药方面, 其他一些TCM治疗中常用的外加刺激因素亦对肠道微生态有着调节作用. 有研究显示运用针灸对单纯性肥胖患者进行治疗后, 发现针灸对肠球菌及类杆菌数量有着明显的调节作用. 在对UC大鼠的相关穴位进行电针刺激, 发现电针能明显改善模型大鼠肠道菌群多样性以及有益菌群的含量. 因此肠道菌群可能是健脾、清热化湿等中药复方的重要作用靶点, 但其具体机制还有待于进一步研究[50].
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 湖南省
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编辑:崔丽君 电编:刘继红
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