修回日期: 2018-02-05
接受日期: 2018-02-10
在线出版日期: 2018-03-18
研究直肠癌患者临床同步放化疗导致急性骨髓抑制的影响因素分析.
选取2016-06/2017-06在我院行放化疗同步治疗的直肠癌患者纳入64例, 应用单因素和Logistic回归分析直肠癌患者的骨盆剂量参数和≥2级急性骨髓抑制的关系, 并在放疗系统中勾画出64例患者的骨盆, 分别为骨盆下部、骶骨、髂骨等3部分. 临床因素包括: 临床分期、放疗方法、化疗方案、年龄、性别及原始色素水平; 骨盆剂量体积参数包括: 骨盆下部、骶骨、髂骨和骨盆V5、V10、V15、V20、V25、V30、V35、V40、V45、V50及平均剂量Dmean、最大剂量Dmax.
64例同步放化疗患者引发急性骨髓抑制的有40例(62.5%). 单因素分析表明, 化疗方案、性别、髂骨V20、V30和腰骶骨V45是引发急性骨髓抑制的主要相关因素. Logistic回归分析显示髂骨V30和化疗方案是造成急性骨髓抑制的主要危险因素. 应用受试者工作曲线确定髂骨V30界值为46%.
髂骨V30属于急性骨髓抑制发生的独立危险因素, 在结直肠癌治疗中应考虑患者肿瘤局部的控制率和急性骨髓抑制之间的关系, 制定的化疗方案应将髂骨V30控制在46%以下, 从而可有效降低急性骨髓抑制的发生率.
核心提要: 经受试者工作曲线受试者工作曲线和Binary Logistic回归模型分析显示, 物理因素中的腰骶骨V20、V30及骶骨V45对急性骨髓抑制较为明显, 当临床因素化疗方案与髂骨V30及≥2级骨髓抑制的发生呈正相关性. 提示髂骨V30≥46%和≥2级急性骨髓抑制率显著增加.
引文著录: 李方圆, 朱鲁程, 周丽. 基于Logistic、ROC分析直肠癌放化疗导致急性骨髓抑制的物理因素分析. 世界华人消化杂志 2018; 26(8): 506-511
Revised: February 5, 2018
Accepted: February 10, 2018
Published online: March 18, 2018
To identify the factors influencing acute myelosuppression induced by radiotherapy and chemotherapy in patients with rectal cancer.
From June 2016 to June 2017, 64 rectal cancer patients who underwent synchronous radiotherapy and chemotherapy at our hospital were included. Univariate and Logistic regression analyses were performed to analyze the relationship between pelvic dose parameters and grade 2 acute bone marrow suppression. Three parts of the pelvis, including the lower pelvis, sacrum, and ilium were delineated in the radiotherapy system. Clinical factors analyzed included clinical stage, radiotherapy and chemotherapy, age, gender, and original pigment level. Pelvic dose volume parameters included lower pelvic, sacral, iliac, and pelvic V5, V10, V15, V20, V25, V30, V35, V40, V45, and V50, the average dose (Dmean), and the maximum dose (Dmax).
There were 40 (62.5%) cases of acute myelosuppression in the 64 included patients. Univariate analysis showed that chemotherapy, sex, iliac V20 and V30, and lumbosacral V45 were the main factors associated with acute myelosuppression. Logistic regression analysis showed that iliac V30 and chemotherapy were the main risk factors for acute myelosuppression. Receiver operating characteristic (ROC) analysis showed that the threshold of iliac V30 was 46%.
Iliac V30 is an independent risk factor for acute myelosuppression induced by radiotherapy and chemotherapy in patients with rectal cancer. In the treatment of colorectal cancer, the relationship between the local control rate and acute bone marrow suppression should be considered, and iliac V30 should be controlled to < 46% when formulating chemotherapy plan, which can effectively reduce the incidence rate of acute bone marrow suppression.
- Citation: Li FY, Zhu LC, Zhou L. Factors affecting acute myelosuppression induced by radiotherapy and chemotherapy for rectal cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(8): 506-511
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i8/506.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i8.506
直肠癌是消化道中较为常见的恶性肿瘤, 临床多应用同步放化疗治疗此类疾病, 此方法可有效改善患者生存质量. 但同步放化疗使得直肠癌患者并发急性骨髓抑制率明显增高, 严重者会影响或中断放疗和化疗, 从而降低了同步放化疗治疗效果[1,2]. 目前针对直肠癌局部晚期的治疗效果仍不乐观, 且直肠癌同步放化疗中引发急性骨髓抑制的相关影响因素较多, 但结合骨盆剂量参数的报道较少. 而实际优选化疗方案对骨盆受照体积剂量参数的限制还未纳入常规优化中[3]. 本研究回顾性分析在我院行同步放化疗的直肠癌患者纳入64例, 分析并探讨物理因素和临床因素对急性骨髓抑制的直接影响, 并寻找可控制和提前预测急性骨髓抑制的发生指标, 现报道如下.
回顾性分析2016-06/2017-06在我院行同步放化疗治疗盆腔淋巴结和主动脉旁转移直肠癌患者纳入64例. 其中男42例, 女22例, 年龄18-79岁, 中位年龄54岁. 纳入患者均经病理确诊为直肠癌, 根据分期标准, 分为: Ⅱ期17例, Ⅲ期38例, Ⅳ期7例, KPS评分≥70分. 64例直肠癌患者中26例接受双药化疗、34例口服单药化疗; 术前放疗27例、术后放疗37例. 本研究均已告知患者和家属且已签署知情同意书.
放疗方案: 纳入患者均采用CT扫描盆腔, 层厚为5 mm. 扫描图像经数字化传输至三维重建系统Eclipse10.0. 危机器官和靶区依据ICRU50号及60号报告进行勾画, 应用VARI-AN-21EX-1治疗, 能量选取6MVX射线进行. 64例患者中24例采用SIB-IMRT计划、40例采用IMRT计划, 上述2种计划均应用7野均分中心照射, 角度为: 0o、50o、100o、150o、210o、260o、310o. IMRT中的PTV处方剂量为45.0-50.5 Gy/25-28次; SIB-IMRT的PTV 50.5Gy/2次, GTV处方剂量为54-60 Gy/25-28次. 64例患者PTV计量均已达到95%. 化疗方案: 接受化疗的患者当天给予口服卡培他滨单药1000 mg/m2(2次/d, 7 d/wk×5 wk). 接受双药治疗的患者给予卡培他滨800 mg/m2(2次/d, 1-14 d)联合奥沙利铂100 mg/m2(1次/2 wk).
1.2.1 骨盆勾画: 骨盆勾画区包括: 耻骨、股骨上段、髂骨、骶骨、坐骨及双侧股骨, 同时将骨盆分为3个子区域: (1)髂骨(股骨上缘延伸至髂嵴); (2)腰骶骨(包括PTV中的椎骨L5和整个骶骨); (3)骨盆下部(坐骨、双侧股骨头、髋臼及股骨上段, 范围依次从股骨上缘延伸至坐骨结节下缘).
1.2.2 评估剂量参数: 物理因素包括: 髂骨、骶骨、骨盆下部和骨盆接收明显大于5、10、15、20、25、30、35、40、45、50剂量照射体积百分比(V5、V10、V15、V20、V25、V30、V35、V40、V45、V50)及平均剂量Dmean和最大剂量Dmax. 临床因素包括: 年龄、性别、放化疗前原始血色素水平、化疗方案及临床分期.
1.2.3 放化疗急性骨髓抑制评定: 纳入患者均按照美国肿瘤放射治疗协作组织进行分级评估[4]. 并记录患者放疗后的90 d内白细胞、血小板及血色素降低最严重的情况.
统计学处理 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析. 单因素分析应用χ2检验, 骨盆剂量参数行独立样本t检验. 本研究中多重共线性物理参数修正采用剔除变量法进行. 采用Binary Logistic回归模型进行多因素分析. 剂量体积参数采用mean±SD表示. 骨髓抑制体积临界值应用ROC受试者工作曲线进行判断. P<0.05为差异具有统计学意义.
64例直肠癌患者同步放化疗引起的≥2级急性骨髓抑制的有40例(62.5%), 其中2级骨髓抑制有28例, 3级骨髓抑制有12例, 无4级发生.
研究显示, 化疗方案和性别对骨髓抑制的发生差异具有统计学意义(χ2 = 5.177、5.482, P<0.05)(表1).
| 特征 | n | BMS 等级≥2 | χ2值 | P值 |
| 性别 | 5.177 | 0.025 | ||
| 男 | 42 | 22 (52.38) | ||
| 女 | 22 | 18 (81.81) | ||
| 年龄 (岁) | 0.195 | 0.662 | ||
| ≤54 | 29 | 19 (65.51) | ||
| >54 | 35 | 21 (60.00) | ||
| 临床分期 | 3.368 | 0.188 | ||
| Ⅱ | 19 | 9 (47.36) | ||
| Ⅲ | 40 | 27 (67.50) | ||
| Ⅳ | 6 | 5 (83.33) | ||
| 原血红蛋白水平 (g/L) | 0.059 | 0.813 | ||
| ≤110 | 8 | 5 (62.50) | ||
| >110 | 56 | 35 (62.50) | ||
| 化疗 | 5.482 | 0.021 | ||
| 卡培他滨 | 36 | 18 (50.00) | ||
| 卡培他滨+奥沙利铂 | 28 | 22 (78.57) | ||
| 操作 | 0.009 | 0.935 | ||
| 术后放疗 | 35 | 22 (62.85) | ||
| 术前放疗 | 29 | 18 (62.06) | ||
| 辐射模式 | 0.240 | 0.628 | ||
| IMRT | 40 | 24 (60.00) | ||
| SIB-IMRT | 24 | 16 (66.66) |
研究表明, 髂骨V20、V30及骶骨V45对急性骨髓抑制存在较为显著的影响性(t = -2.003、-2.040、-3.374, P<0.05)(表2).
| 物理 | 骨盆 | 骶骨 | 髂骨 | 骨盆下部 | ||||||||
| 因素 | 等级<2 | 等级≥2 | P值 | 等级<2 | 等级≥2 | P值 | 等级<2 | 等级≥2 | P值 | 等级<2 | 等级≥2 | P值 |
| V5 (%) | 98.24 ± 2.13 | 98.37 ± 2.14 | 0.819 | 98.64 ± 3.68 | 99.42 ± 2.11 | 0.355 | 99.28 ± 2.06 | 99.67 ± 1.08 | 0.329 | 97.32 ± 4.27 | 96.64 ± 4.71 | 0.572 |
| V10 (%) | 93.05 ± 4.36 | 92.57 ± 4.12 | 0.667 | 97.26 ± 5.56 | 98.22 ± 3.87 | 0.424 | 93.73 ± 4.87 | 94.49 ± 3.07 | 0.499 | 90.41 ± 7.63 | 87.48 ± 8.96 | 0.191 |
| V15 (%) | 88.28 ± 6.56 | 88.20 ± 5.15 | 0.966 | 95.73 ± 6.79 | 96.99 ± 5.10 | 0.409 | 87.65 ± 6.49 | 89.53 ± 4.30 | 0.177 | 84.84 ± 10.46 | 81.56 ± 10.78 | 0.243 |
| V20(%) | 79.76 ± 8.08 | 80.50 ± 6.62 | 0.695 | 93.58 ± 7.99 | 95.32 ± 6.40 | 0.349 | 76.44 ± 8.46 | 80.67 ± 7.64 | 0.048a | 74.66 ± 13.34 | 71.42 ± 11.62 | 0.318 |
| V25 (%) | 65.50 ± 7.90 | 66.89 ± 6.58 | 0.460 | 89.42 ± 8.72 | 91.94 ± 7.83 | 0.242 | 57.37 ± 8.32 | 62.32 ± 9.39 | 0.041 | 58.41 ± 15.76 | 55.18 ± 10.41 | 0.335 |
| V30 (%) | 51.18 ± 8.44 | 52.86 ± 6.34 | 0.379 | 79.99 ± 10.20 | 83.80 ± 9.77 | 0.148 | 39.21 ± 7.05 | 45.59 ± 7.42 | 0.001a | 44.98 ± 16.72 | 39.75 ± 9.41 | 0.121 |
| V35 (%) | 36.82 ± 7.95 | 38.68 ± 6.33 | 0.313 | 64.54 ± 10.99 | 69.51 ± 10.10 | 0.075 | 25.37 ± 7.06 | 30.50 ± 6.80 | 0.008 | 30.78 ± 14.81 | 26.51 ± 7.68 | 0.145 |
| V40 (%) | 25.12 ± 6.65 | 26.49 ± 5.49 | 0.382 | 49.19 ± 10.90 | 54.12 ± 9.89 | 0.072 | 14.90 ± 4.89 | 17.49 ± 5.08 | 0.054 | 19.95 ± 11.37 | 16.68 ± 5.99 | 0.145 |
| V45 (%) | 15.56 ± 7.40 | 17.62 ± 5.52 | 0.215 | 32.66 ± 14.73 | 39.17 ± 10.85 | 0.052a | 8.23 ± 4.21 | 10.38 ± 4.21 | 0.056 | 11.84 ± 9.20 | 10.19 ± 4.21 | 0.370 |
| V50 (%) | 6.86 ± 6.36 | 8.72 ± 5.56 | 0.232 | 14.37 ± 14.03 | 20.62 ± 12.18 | 0.070 | 3.22 ± 3.10 | 4.70 ± 3.45 | 0.094 | 5.04 ± 6.09 | 4.82 ± 3.59 | 0.877 |
| Dmax (CGy) | 5212 ± 479 | 5354 ± 380 | 0.225 | 5216 ± 496 | 5364 ± 326 | 0.201 | 5104 ± 386 | 5221 ± 292 | 0.182 | 5110 ± 383 | 5212 ± 221 | 0.25 |
| Dmean (CGy) | 3050 ± 272 | 3104 ± 230 | 0.43 | 3835 ± 359 | 4002 ± 34 | 0.063 | 2778 ± 23 | 2927 ± 221 | 0.014 | 2782 ± 383 | 2702 ± 333 | 0.388 |
应用Logistic回归分析单因素中获取的≥2级急性骨髓抑制的相关因素. 分析显示, 髂骨V30和化疗方案引发的≥2级急性骨髓抑制存在显著正相关性(OR = 3.460、1.129, P<0.05)(表3).
| 剂量体积参数 | B | SE | Wald | P值 | OR |
| 化疗 | 1.243 | 0.617 | 4.081 | 0.045 | 3.462 |
| 髂骨V30 | 0.122 | 0.046 | 7.426 | 0.006 | 1.129 |
| 常数 | -5.125 | 1.906 | 7.24 | 0.007 | 0.006 |
ROC曲线对髂骨V30分析显示, 髂骨V30曲线下面积为0.732, 髂骨V30界值为46%, 灵敏度为0.660, 特异度为0.752. 分析显示, 髂骨V30界值大于46%的有32例, 引发2级以上急性骨髓抑制患者14例(43.75%); 髂骨V30≥46%的直肠癌患者32例, 造成2级以上的急性骨髓抑制有26例(81.25%). 研究表明, 髂骨V30≥46%时, ≥2级急性骨髓抑制率显著升高.
同步放化疗治疗直肠癌可有效提高患者生存率, 但也容易造成急性骨髓抑制发生率增加, 而引起骨髓抑制的主要原因与造血干细胞损伤相关. 正常成年人的造血干细胞主要分布于人体扁平骨中的红骨髓内, 50%以上的红骨髓主要集中在骶骨、髋骨、腰椎下端级近段股骨中, 上述部位均在直肠癌外照射范围内[5,6]. 临床显示, 放射线会改变骨髓影像学及病理学的形态, 这种变化与受照射剂量及骨髓体积有关[7-10]. 化疗时会对患者全身性骨髓造成急慢性损伤, 而同步放化疗更会直接增加直肠癌患者骨髓抑制率的发生, 严重者会中断放疗和化疗的实施, 从而影响了整体治疗效果[10-14]. 研究表明, 严重的骨髓抑制会阻碍局部直肠癌晚期患者接受更强的同期放化疗. 因此, 同步放化疗时应制定合理的治疗方案, 降低急性骨髓抑制的发生率, 从而改善患者预后, 提高生存率[14-18].
近年来, 骨盆剂量参数和临床因素对直肠癌患者急性骨髓抑制的直接影响已受到广泛学者关注[18-23]. 有研究表明, 给予直肠癌患者单药卡培他滨治疗时引发的1-3级急性骨髓抑制率显著高于卡培他滨联合奥沙利铂化疗的患者, 但两者比较无统计学差异[24-26]. 骨盆剂量参数方面有研究显示, 限制腰骶骨V45, 可有效降低急性骨髓抑制率的发生, 且V40与急性骨髓抑制的发生呈显著性相关.
本研究显示, 物理因素中髂骨V20、V30和腰骶骨V45(t = 2.003、-2.040、-3.374, P<0.05)与临床因素中的化疗方案、性别对急性骨髓抑制具有明显影响(χ2 = 5.177、5.482, P<0.05). 经Logistic回归分析显示, 髂骨V30(OR = 1.129, P<0.05)与化疗方案(OR = 3.462, P = 0.045)是引发急性骨髓抑制的主要危险因素. 研究发现, 64例患者中接受双药化疗的患者更容易引发急性骨髓抑制. 本研究应用单药卡培他滨口服1000 mg/m2, 双药口服卡培他滨800 mg/m2联合奥利伯100 mg/m2进行化疗显示, 药物剂量和给药方式不同, 均会增加急性骨髓抑制的发生. 物理因素中髂骨V30属于急性骨髓抑制的主要危险因素, 与王建仰等人所得出的骨髓体积剂量参数结论有所差异. 王建仰研究表明, 腰骶骨V40、V45是引发急性骨髓抑制的独立危险因素, 而本研究显示, 同步放化疗直肠癌患者发生急性骨髓抑制的患者腰骶骨V40(56%)、V45(41%), 均与王建仰等学者研究的界值范围内[27]. 研究表明, 腰骶骨高剂量区在体积低的情况下, 髂骨V30是造成直肠癌患者并发急性骨髓抑制的主要物理影响因素[28-30]. 本文应用ROC曲线图确定了髂骨V30最佳剂量数值为46%, 当髂骨V30≥46%时, 64例患者≥2级急性骨髓抑制率明显升高.
总之, 髂骨V30与化疗方案是直接影响直肠癌患者并发急性骨髓抑制的主要危险因素. 在同步放化疗过程中, 评估考虑肿瘤局部控制率和制定最佳化疗方案且将髂骨V30控制在46%以下可有效降低急性骨髓抑制的发生.
CAO/ARO研究发表, 直肠癌术前放化疗是标准的临床治疗方案, 但同步放化疗期间会发生急性骨髓抑制, 严重影响了临床预后. 本文旨在探讨直肠癌同步放化疗期间, 如何降低骨髓抑制率的发生.
研究直肠癌患者在治疗期间引发急性骨髓抑制的主要因素, 分析临床因素和物理因素对骨髓抑制的影响, 提高直肠癌患者治疗总有效率和生存率.
本研究纳入64例直肠癌患者, 勾画骨盆区域, 研究临床因素和物理因素对患者急性骨髓抑制的影响. 分析结果显示, 髂骨V30控制在46%以下可有效降低急性骨髓抑制率的发生.
本研究应用SPSS17.0统计学软件进行数据分析; 采用单因素分析化疗方案和性别对骨髓抑制的影响; Binary Logistic回归模型分析髂骨和化疗方案引发的≥2级急性骨髓抑制之间的相关性; 采用ROC受试者工作曲线寻找髂骨控制率对急性骨髓抑制的分析.
本研究已证实, 当腰骶骨高剂量区在体积低的情况下髂骨V30是引发直肠癌患者病发急性骨髓抑制的主要影响因素, 将髂骨V30控制在46%以下可有效控制急性骨髓抑制的发生.
评估考虑肿瘤局部控制率和合理设计化疗方案与药物的结合. 腰骶骨V40、V45是引发急性骨髓抑制的独立危险因素. 直肠癌患者单药卡培他滨治疗时引发的1-3级急性骨髓抑制率显著高于卡培他滨联合奥沙利铂.
合理设计放化疗药物的用量, 结合护理进行治疗. 降低药物的用量, 增加物理因素治疗. 规范手术和术后同步放化疗可降低直肠癌局部发生率.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:马亚娟 电编:闫晋利
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