修回日期: 2018-01-09
接受日期: 2018-01-15
在线出版日期: 2018-02-18
探讨在胃肠术后合并肠瘘患者中应用生态肠内营养, 对其淋巴细胞亚群功能及肠黏膜屏障功能的影响.
选择的研究对象为在2010-05/2017-05期间, 台州市立医院收治的行胃肠术后并发肠瘘的65例患者, 根据营养支持方案的不同分为给予生态肠内营养支持的观察组, 共30例患者, 和给予普通肠内营养支持的对照组, 共35例患者. 然后将两组患者的细胞因子CD4+、细胞因子CD8+、CD4+/CD8+比值等淋巴细胞亚群指标, 内毒素、D-乳酸等反映肠黏膜屏障功能指标及一般营养状况进行比较.
在营养支持治疗前, 两组患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值等淋巴细胞亚群指标及淋巴细胞数、白细胞数上无明显差异, 不具有统计学意义. 在治疗后1 wk或2 wk, 观察组患者CD4、CD4+/CD8+比值、淋巴细胞数、白细胞数明显高于对照组的, 而CD8+明显低于对照组的, 差异均具有统计学意义. 在营养支持治疗前, 两组患者的D-乳酸及内毒素水平无明显差异, 不具有统计学意义; 在治疗后1 wk或2 wk, 观察组患者D-乳酸、内毒素水平明显低于对照组的, 差异均具有统计学意义. 在营养支持治疗前, 两组患者的体质量指数(body mass index, BMI)、白蛋白、血红蛋白等一般营养状况指标无明显差异, 不具有统计学意义; 在治疗后1 wk或2 wk, 观察组患者BMI、白蛋白、血红蛋白明显高于对照组的, 差异均具有统计学意义.
在胃肠术后合并肠瘘患者中早期应用生态肠内营养的营养支持方案, 能够显著改善患者的淋巴细胞亚群状态, 保护肠黏膜屏障功能.
核心提要: 百分之八十左右肠瘘发生在胃肠手术术后, 绝大部分为吻合口瘘, 一旦发生, 会使患者病情加重, 处理起来相当棘手, 还会延长患者的住院时间, 增加患者家庭及社会负担. 营养支持方案是影响其预后的重要因素, 合理的营养方案, 对改善肠瘘患者重要意义.
引文著录: 陈再平. 生态肠内营养对胃肠术后合并肠瘘患者淋巴细胞亚群和肠黏膜屏障功能的影响. 世界华人消化杂志 2018; 26(5): 332-337
Revised: January 9, 2018
Accepted: January 15, 2018
Published online: February 18, 2018
To investigate the effect of eco-enteral nutrition on lymphocyte subsets and intestinal mucosal barrier function in patients with intestinal fistula after gastrointestinal surgery.
Sixty-five patients with intestinal fistula after gastrointestinal surgery treated at our hospital from May 2010 to May 2017 were divided into an observation group (n = 30) and a control group (n = 35). The observation group was given eco-enteral nutrition support, and the control group was given normal enteral nutrition. Indexes including CD4+ lymphocytes, CD8+ lymphocytes, CD4+/CD8+ ratio, endotoxin, and D-lactate were compared between the two groups to compare the intestinal mucosal barrier function and general nutritional status.
Before nutritional support treatment, there was no significant difference between the two groups in lymphocyte subsets (CD4+ lymphocytes, CD8+ lymphocytes, and CD4+/CD8+ ratio), lymphocyte count, or white blood cell count. One or two weeks after treatment, CD4+ lymphocytes, CD4+/CD8+ ratio, lymphocyte count, and white blood cell count in the observation group were significantly higher than those of the control group. Before the nutritional support treatment, there was no significant difference between the two groups in the levels of D-lactate and endotoxin. One or two weeks after treatment, the levels of D-lactate and endotoxin in the observation group were significantly lower than those in the control group. Before nutritional support and treatment, body mass index (BMI), albumin, hemoglobin, and other general nutritional status indicators had no significant difference between the two groups. One or two weeks after treatment, BMI, albumin, and hemoglobin in the observation group were significantly higher than those in the control group.
Early nutritional support in patients with gastrointestinal fistula after gastrointestinal surgery can significantly improve patient's lymphocyte subsets and protect the intestinal mucosal barrier function.
- Citation: Chen ZP. Effect of eco-enteral nutrition on lymphocyte subsets and intestinal mucosal barrier function in patients with gastrointestinal fistula after gastrointestinal surgery. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(5): 332-337
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i5/332.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i5.332
肠瘘指的是胃肠道与体内其他空腔器官、体腔、体腔外存在非正常通道, 胃肠内容物会经此通道入其他器官、体腔或体腔外, 导致体液丧失、感染、内环境紊乱、营养不良、器官功能受到损害、免疫功能降低等病理改变[1]. 肠瘘是普外科常见疾病, 80%左右发生在胃肠手术术后, 绝大部分为吻合口瘘, 虽然发生率较低, 然而一旦发生, 会使患者病情加重处理起来相当棘手, 还会延长患者的住院时间, 增加患者家庭及社会负担[2,3]. 胃肠术后并发肠瘘患者的营养支持方案是影响其预后的重要因素, 越来越多的临床医师也意识到合理的营养方案, 对改善肠瘘患者重要意义, 是国内外的研究热点[4,5]. 本研究主要探讨在胃肠术后合并肠瘘患者中, 给予生态肠内营养的支持方案, 对其淋巴细胞亚群、肠黏膜屏障功能的影响, 以期为临床提供参考资料, 现报道如下.
两组研究对象均来源于在2010-05/2017-05, 台州市立医院收治的65例胃肠术后合并肠瘘的患者, 均经过瘘道造影检查确诊为肠外瘘, 均经充分引流、抗生素抗感染治疗, 逐步过渡至肠内营养治疗. 所选患者均无肝肾功能异常, 均无内分泌系统疾病, 1 mo内均无服用激素及免疫抑制剂药物, 所选患者均无严重腹腔感染, 均无对肠内营养不耐受. 根据营养支持方案不同分为给予普通肠内营养支持的对照组, 共35例患者, 和给予生态肠内营养支持的观察组, 共30例患者. 在对照组患者中, 男性有19例, 女性有16例, 年龄在38-76岁之间, 平均年龄为44.8岁±6.9岁, 体质量指数(body mass index, BMI)在16.3-21.1 kg/m2之间, 平均BMI为17.8 kg/m2±3.1 kg/m2, 14例为胃空肠吻合口瘘患者、12例为胰肠吻合口瘘、9例十二指肠瘘; 在观察组患者中, 男性有16例, 女性有14例, 年龄在39-73岁之间, 平均年龄为43.8岁±7.0岁, BMI在16.5-20.6 kg/m2之间, 平均BMI为17.3 kg/m2±2.9 kg/m2, 12例为胃空肠吻合口瘘患者、10例为胰肠吻合口瘘、8例十二指肠瘘. 两组患者的性别、年龄、BMI、瘘口位置等情况无明显差异, 具有可比性(表1).
| 分组 | 性别 | 年龄 (岁) | BMI (kg/m2) | 瘘口位置 | |||
| 男 | 女 | 胃空肠吻合口瘘 | 胰肠吻合口瘘 | 十二指肠瘘 | |||
| 对照组 (n = 35) | 19 | 16 | 44.8 ± 6.9 | 17.8 ± 3.1 | 14 | 12 | 9 |
| 观察组 (n = 30) | 16 | 14 | 43.8 ± 7.0 | 17.3 ± 2.9 | 12 | 10 | 8 |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | |||
在肠瘘早期均禁食, 予以按照0.025 mg/h速度持续泵入生长抑素, 连用1 wk, 禁食期间通过静脉补充营养. 对照组患者给予普通肠内营养: 在内镜下将营养管置于瘘口远端的空肠内进行肠内营养支持, 能全素[纽迪希亚制药(无锡)有限公司生产], 手术第1天按照每日基础能耗公式计算, 给予1/4量, 第2天给予1/3量, 第3天给予2/3量, 第4天给予全量, 起始速度为30 mL/h, 根据患者的耐受情况速度逐渐过渡至130-150 mL/h, 每日能量及液体不足部分, 经肠外途径补充; 所选患者在腹腔感染控制确切、肠道功能恢复后, 若每日漏出液在500 mL以上, 可将肠液经2层无菌纱布过滤, 将过滤液通过营养管送至远端肠道内. 观察组患者在此基础上, 添加生态营养: 双歧杆菌三联活菌胶囊(上海信谊制药公司生产), 每日6 g、谷氨酰胺(山东鲁抗医药股份有限公司生产), 将药片碾碎, 每日3 g, 经营养管将其注入.
所选患者均在营养支持治疗前、治疗后1 wk、治疗后2 wk, 清晨采集静脉血, 检测血白蛋白、血红蛋白; 使用流式细胞仪检测淋巴细胞亚群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值), 使用分光光度计检验D-乳酸值、鲎试验检验血清中内毒素值.
统计学处理 用SPSS17.0对数据进行分析处理, 计量资料用mean±SD表示, 采用t检验或χ2检验对相关数据进行比较分析, 在本次研究中, P<0.05表示差异具有统计学意义.
两组组患者的性别、年龄、BMI、瘘口位置等情况无明显差异, 无统计学意义(P>0.05), 具有可比性(表1).
在营养支持治疗前, 两组患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值等淋巴细胞亚群指标及淋巴细胞数、白细胞数上无明显差异, 不具有统计学意义(P>0.05); 在治疗后1 wk, 观察组患者CD4、CD4+/CD8+比值、淋巴细胞数、白细胞数明显高于对照组(45.08%±12.35% vs 41.36%±11.57%、1.95±0.38 vs 1.56±0.12、2.59×109/L±0.41×109/L vs 1.68×109/L±0.52×109/L、3.98×109/L±1.32×109/L vs 2.93×109/L±0.91×109/L), CD8+明显低于对照组(23.01%±5.21% vs 26.35%±6.02%), 差异均具有统计学意义(P<0.05); 在治疗后2 wk, 观察组患者的CD4、CD4+/CD8+比值、淋巴细胞数、白细胞数明显高于对照组(49.14%±10.21% vs 44.56%±10.36%、1.96±0.51 vs 1.54±0.41、2.83×109/L±0.53×109/L vs 1.78×109/L±0.58×109/L、4.52×109/L±1.78×109/L vs 3.12×109/L±1.02×109/L), CD8+明显低于对照组(24.98%±6.08% vs 28.85%±6.15%), 差异均具有统计学意义(P<0.05, 表2).
| 检测指标 | 对照组 (n = 35) | 观察组 (n = 30) | ||||
| 营养治疗前 | 治疗后1 wk | 治疗后2 wk | 营养治疗前 | 治疗后1 wk | 治疗后2 wk | |
| CD4+ (%) | 34.12 ± 9.15 | 41.36 ± 11.57 | 44.56 ± 10.36 | 33.94 ± 10.36 | 45.08 ± 12.35a | 49.14 ± 10.21a |
| CD8+ (%) | 25.35 ± 6.12 | 26.35 ± 6.02 | 28.85 ± 6.15 | 25.01 ± 5.17 | 23.01 ± 5.21a | 24.98 ± 6.08a |
| CD4+/CD8+比值 | 1.34 ± 0.12 | 1.56 ± 0.12 | 1.54 ± 0.41 | 1.35 ± 0.09 | 1.95 ± 0.38a | 1.96 ± 0.51a |
| 淋巴细胞数 (109/L) | 1.31 ± 0.32 | 1.68 ± 0.52 | 1.78 ± 0.58 | 1.29 ± 0.29 | 2.59 ± 0.41a | 2.83 ± 0.53a |
| 白细胞数 (109/L) | 2.83 ± 0.98 | 2.93 ± 0.91 | 3.12 ± 1.02 | 2.87 ± 0.88 | 3.98 ± 1.32a | 4.52 ± 1.78a |
在营养支持治疗前, 两组患者的D-乳酸及内毒素水平无明显差异, 不具有统计学意义(P>0.05); 在治疗后1 wk, 观察组患者D-乳酸、内毒素水平明显低于对照组(10.19 μg/mL±0.81 μg/mL vs 12.68 μg/mL±1.56 μg/mL、18.03 ng/L±1.91 ng/L vs 23.22 ng/L±2.58 ng/L), 差异均具有统计学意义(P<0.05); 在治疗后2 wk, 观察组患者的D-乳酸、内毒素水平明显低于对照组(6.12 μg/mL±0.87 μg/mL vs 10.32 μg/mL±1.41 μg/mL、7.92 ng/L±0.93 ng/L vs 11.31 ng/L±1.61 ng/L), 差异均具有统计学意义(P<0.05, 表3).
| 检测指标 | D-乳酸 (µg/mL) | 内毒素 (ng/L) | ||||
| 营养治疗前 | 治疗后1 wk | 治疗后2 wk | 营养治疗前 | 治疗后1 wk | 治疗后2 wk | |
| 对照组 (n = 35) | 15.86 ± 1.67 | 12.68 ± 1.56 | 10.32 ± 1.41 | 26.91 ± 0.69 | 23.22 ± 2.58 | 11.31 ± 1.61 |
| 观察组 (n = 30) | 15.36 ± 1.26 | 10.19 ± 0.81 | 6.12 ± 0.87 | 26.31 ± 0.58 | 18.03 ± 1.91 | 7.92 ± 0.93 |
| t值 | 1.344 | 7.874 | 14.159 | 3.758 | 9.085 | 10.164 |
| P值 | >0.05 | <0.05 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | <0.05 |
在营养支持治疗前, 两组患者的BMI、白蛋白、血红蛋白等一般营养状况指标无明显差异, 不具有统计学意义(P>0.05); 在治疗后1 wk, 观察组患者BMI、白蛋白、血红蛋白明显高于对照组(21.58 kg/m2±3.56 kg/m2vs 19.32 kg/m2±3.41 kg/m2、39.22 g/L±2.59 g/L vs 36.89 g/L±1.97 g/L、103.68 g/L±11.61 g/L vs 95.03 g/L±10.79 g/L), 差异均具有统计学意义(P<0.05); 在治疗后2 wk, 观察组患者BMI、白蛋白、血红蛋白明显高于对照组(23.22 kg/m2±4.09 kg/m2vs 19.32 kg/m2±3.41 kg/m2、41.41 g/L±2.73 g/L vs 36.89 g/L±1.97 g/L、107.01 g/L±11.39 g/L vs 95.03 g/L±10.79 g/L), 差异均具有统计学意义(P<0.05, 表4).
| 观察指标 | 对照组 (n = 35) | 观察组 (n = 30) | ||||
| 营养治疗前 | 治疗后1 wk | 治疗后2 wk | 营养治疗前 | 治疗后1 wk | 治疗后2 wk | |
| BMI (kg/m2) | 17.81 ± 3.12 | 18.55 ± 3.43 | 19.32 ± 3.41 | 17.31 ± 2.91 | 21.58 ± 3.56a | 23.22 ± 4.09a |
| 白蛋白 (g/L) | 32.38 ± 2.11 | 35.12 ± 1.78 | 36.89 ± 1.97 | 32.41 ± 2.21 | 39.22 ± 2.59a | 41.41 ± 2.73a |
| 血红蛋白 (g/L) | 92.28 ± 12.19 | 94.21 ± 10.91 | 95.03 ± 10.79 | 93.91 ± 11.72 | 103.68 ± 11.61a | 107.01 ± 11.39a |
肠瘘发生后, 大量消化液、电解质、营养素经瘘道丢失, 败血症、电解质紊乱、营养不良是其主要死亡原因. 随着手术理念、技术的进步、手术器械的更新应用, 胃肠手术术后发生肠瘘的几率较前明显减少, 但一旦发生处理起来十分棘手, 病死率在15%左右. 一般认为, 在胃肠术后发生肠瘘后, 充分引流、感染控制、营养治疗支持作为该病的第一线治疗措施. 当早期予以引流, 腹腔炎症消退、患者营养状态得到改善后, 若肠瘘瘘口仍无法自行愈合, 则行确定性手术治疗[6,7]. 研究发现, 55%-90%的肠瘘患者存在营养不良, 有效的营养支持方案不仅能够预防和纠正营养不良, 还能够通过在营养中添加特定的营养素起到治疗作用. 多数学者[8]认为, 在引流通畅、感染得到有效控制后, 应尽快过渡到肠内营养. 肠内营养的增加, 相应的对肠外营养进行减量, 逐渐恢复正常饮食. 肠瘘患者多存在程度不同的免疫功能紊乱, 是影响患者预后的重要因素[9], 其具体机制尚未完全阐明, 一般认为与营养失衡、水电解质紊乱、内毒素血症、肠黏膜屏障受损密切相关[10,11]. 肠内营养支持方案在肠瘘的治疗中起着关键作用, 得到临床医师的广泛认可, 营养成分经肝脏门脉系统吸收运至肝脏, 利于蛋白质合成分解的调控, 通过肠内营养方案能够刺激胃肠激素的分泌, 促进胃肠功能的恢复, 维护肠道黏膜的屏障的完整性, 预防内毒素在消化道的吸收, 避免肠道菌群易位[12-14]. 王翠彩等[15]研究表明, 通过在肠瘘患者中, 在传统肠内营养基础上添加ω-3多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、膳食纤维、生长因子等, 不仅能够为机体更好的提供能量支持, 还能够抑制炎症反应, 加快瘘口的快速愈合. 而随着对肠瘘患者营养支持方案认识的加深, 肠瘘患者存在的免疫功能低下、肠黏膜屏障功能受损的特点受到了越来越多的关注[16,17]; 吴秀文等[18]研究发现, 肠瘘患者随着淋巴细胞亚群和肠黏膜屏障功能的改善, 其治疗有效率及预后均得到提高.
生态肠内营养即在传统肠内营养中加入益生菌制剂, 在重症胰腺炎、肝切除术后等患者中应用广泛且取得了较好的治疗效果[19-21]. 本次研究中, 我们在传统肠内营养治疗基础上添加了益生菌和谷氨酰胺, 取得了较好的治疗效果. 双歧杆菌三联活菌胶囊主要包括长型双歧杆菌、粪肠球菌和嗜酸乳杆菌, 益生菌的生长、繁殖能够对肠道内的乳酸进行分解发酵, 生成大量酸性物质, 肠道有害菌不易生存, 改善肠内菌群环境; 益生菌能够与有害菌竞争肠道中的氧, 生成乳酸, 抑制有害菌的生长、繁殖; 据赵红涛[22]报道, 益生菌还可以通过在肠道黏膜上黏附, 维护肠黏膜屏障的生理功能, 降低肠瘘患者肠黏膜的通透性. 谷氨酰胺是肠黏膜重要的氧化底物, 可以预防肠黏膜萎缩, 维护肠黏膜屏障的完整性, 降低黏膜通透性, 还具有减少发生肠内菌群易位的作用[23]; 谷氨酰胺能够增强肠黏膜上皮对细菌内毒素及炎症因子的抵抗能力, 增强肠道黏膜的屏障功能[24,25]. 据耿焱等[26]报道, 谷氨酰胺能够诱导热休克蛋白的表达, 减轻炎性反应, 降低感染性并发症的发生率. 在本次研究中, 我们发现在营养支持治疗前, 两组患者的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值等淋巴细胞亚群指标上无明显差异, 不具有统计学意义(P>0.05); 在治疗后1 wk及2 wk, 给予生态肠内营养支持的观察组患者的CD4、CD8+、CD4+/CD8+比值, 明显高于对照组, 差异均具有统计学意义(P<0.05); 表明生态肠内营养能够改善患者的淋巴细胞亚群指标, 对胃肠术后并发肠瘘患者有益. 我们进一步比较了两组患者的肠黏膜屏障功能相关指标的变化, D-乳酸为肠道细菌的代谢产物, 生理情况下极少被吸收, 在肠道存在急性缺血时, 肠黏膜通透性升高, 肠腔内大量D-乳酸进入血液, 使其水平升高, 因此D-乳酸的监测能够反映肠黏膜通透性的改变及肠黏膜损伤程度[27,28]; 肠黏膜屏障功能正常时能够有效的阻挡肠道内细菌、内毒素等向肠外易位, 避免机体受到代谢物的损害, 在肠瘘患者中常常因肠黏膜屏障受损而使内毒素水平升高[29,30]. 本次研究中, 我们将D-乳酸和内毒素作为反应患者肠黏膜屏障功能的指标. 我们发现, 在营养支持治疗前, 两组患者的D-乳酸及内毒素水平无明显差异, 不具有统计学意义(P>0.05); 在治疗后1 wk及2 wk, 给予生态肠内营养支持的观察组患者患者的D-乳酸、内毒素水平, 均明显低于对照组, 差异均具有统计学意义(P<0.05), 表明生态肠内营养能够降低患者的D-乳酸和内毒素水平, 维护肠黏膜屏障功能; 在营养支持治疗前, 两组患者的BMI、白蛋白、血红蛋白等一般营养状况指标无明显差异, 不具有统计学意义(P>0.05); 在治疗后1 wk, 观察组患者BMI、白蛋白、血红蛋白明显高于对照组(21.58 kg/m2±3.56 kg/m2vs 19.32 kg/m2±3.41 kg/m2、39.22 g/L±2.59 g/L vs 36.89 g/L±1.97 g/L、103.68 g/L±11.61 g/L vs 95.03 g/L±10.79 g/L), 差异均具有统计学意义(P<0.05); 在治疗后2 wk, 观察组患者BMI、白蛋白、血红蛋白明显高于对照组(23.22 kg/m2±4.09 kg/m2vs 19.32 kg/m2±3.41 kg/m2、41.41 g/L±2.73 g/L vs 36.89 g/L±1.97 g/L、107.01 g/L±11.39 g/L vs 95.03 g/L±10.79 g/L), 差异均具有统计学意义(P<0.05), 表明生态肠内营养能够改善患者的营养状态.
总之, 在胃肠术后合并肠瘘患者中早期应用生态肠内营养的营养支持方案, 能够显著改善患者的淋巴细胞亚群指标, 保护肠黏膜屏障功能.
肠瘘是普外科常见疾病, 80%左右发生在胃肠手术术后, 绝大部分为吻合口瘘, 虽然发生率较低, 然而一旦发生, 会使患者病情加重处理起来相当棘手, 还会延长患者的住院时间, 增加患者家庭及社会负担. 胃肠术后并发肠瘘患者的营养支持方案是影响其预后的重要因素, 越来越多的临床医师也意识到合理的营养方案, 对改善肠瘘患者重要意义.
本研究主要探讨在胃肠术后合并肠瘘患者中, 给予生态肠内营养的支持方案, 对其淋巴细胞亚群、肠黏膜屏障功能有何影响, 为肠瘘患者的营养支持方案提供参考.
生态肠内营养的支持方案能够改善肠瘘患者的淋巴细胞亚群及肠黏膜屏障功能.
回顾性分析台州市立医院收治的65例胃肠术后合并肠瘘患者的临床资料, 根据营养支持方案分为给予生态肠内营养的观察组和常规肠内营养的对照组, 比较两组患者淋巴细胞亚群、肠黏膜屏障功能及一般营养状况等指标的变化.
本研究达到实验目标, 生态肠内营养能够改善患者的淋巴细胞亚群及肠黏膜屏障功能, 改善患者的一般营养状况, 可以为肠瘘患者的营养支持方案提供更多选择.
本研究发现生态肠内营养能够改善患者的淋巴细胞亚群及肠黏膜屏障功能, 改善患者的一般营养状况.
推荐在胃肠术后肠瘘患者中, 可予以生态肠内营养支持方案, 改善其淋巴细胞及肠黏膜屏障功能, 提高其一般营养状况.
手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:马亚娟 电编:杜冉冉
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