修回日期: 2017-12-26
接受日期: 2018-01-06
在线出版日期: 2018-02-08
评价应用乳头气囊扩张(endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD)联合乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)治疗胆总管结石的疗效及其对结石复发的影响.
选择2014-01/2016-01于天津南开医院行内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)治疗的胆总管结石患者100例, 采用随机数字表法分为对照组和实验组, 分别给予经ERCP下EST取石术和乳头括约肌小切开(limited endoscopic sphincterotomy, LEST)联合EPBD, 比较两组患者的一次成功率和总成功率, ERCP术后并发症发生率, 术后进行随访, 绘制患者术后结石复发的Kaplan-Meier生存曲线, 并应用Cox回归模型探究影响患者术后复发的危险因素.
对照组和实验组的结石最大直径(t = -1.055, P = 0.294)、多发结石比例(χ2 = 0.644, P = 0.422)、胆管最大直径(t = -0.820, P = 0.414)以及取石总成功率(94.0%和100.0%, χ2 = 1.375, P = 0.241)间均无统计学差异, 对照组和实验组的1次取石成功率分别为84.0%和96.0%, 差异有统计学意义(χ2 = 4.332, P = 0.037). 对照组和实验组ERCP术后并发症的发生率分别为17.02%和6.0%, 差异有统计学意义(χ2 = 4.337, P = 0.036). 对取石成功的97例患者进行随访, 共发生结石复发11例, 其中, 对照组和实验组ERCP术后并发症的发生率分别为17.02%和6.0%, 差异无统计学意义(χ2 = 2.927, P = 0.087), Log-rank显示, 实验组的胆结石复发风险显著低于对照组(HR = 0.285, 95%CI: 0.095-0.888, P = 0.044). 多因素Cox回归分析显示, 多次内镜操作、胆总管成角≤145o和EST是ERCP术后复发的危险因素.
EPBD联合LEST治疗胆总管结石的一次成功率和安全性较高, 结石远期复发风险较低; 多次内镜操作、胆总管成角≤145o是ERCP术后复发的危险因素.
核心提要: 本研究显示乳头气囊扩张术联合乳头括约肌小切开在治疗胆总管结石中的疗效、安全性以及结石复发等方面均优于常规内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)下乳头括约肌切开术, 此外, 本研究还探讨了胆总管结石ERCP术后复发的相关危险因素.
引文著录: 冯健, 崔乃强, 蔡旺, 李湧, 郑明伟, 张辰. 乳头气囊扩张联合乳头括约肌切开治疗胆总管结石的疗效及其对结石复发的影响. 世界华人消化杂志 2018; 26(4): 263-269
Revised: December 26, 2017
Accepted: January 6, 2018
Published online: February 8, 2018
To evaluate the efficacy of endoscopic papillary balloon dilatation (EPBD) combined with endoscopic sphincterotomy (EST) in the treatment of common bile duct stones and to identify the factors affecting the recurrence of stones.
One hundred patients with choledocholithiasis who underwent endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) at our hospital between January 2014 and January 2016 were randomly divided into a control group and an experimental group. The patients in the control group and experimental group were given EST lithotomy and small-incision endoscopic sphincterotomy (SEST) combined with EPBD, respectively. The one-time success rate, total success rate, and the incidence of complications after ERCP were comparatively analyzed. The Kaplan-Meier survival curve of patients with postoperative stone recurrence was plotted, and the Cox regression model was used to explore the risk factors for postoperative recurrence in patients.
The maximum diameter of the stones (t = -1.055, P = 0.294), the rate of multiple stones (χ2 = 0.644, P = 0.422), the maximum diameter of bile duct (t = -0.820, P = 0.414), and the stone removal success rate (94.0% and 100.0%, χ2 = 1.375, P = 0.241) differed significantly between the control group and the experimental group. There was no significant difference in the one-time success rate between the control group and the experimental group (84.0% and 96.0%, χ2 = 4.332, P = 0.037). The incidence of complications after ERCP in the control group and experimental group was 17.02% and 6.0%, respectively (χ2 = 4.337, P = 0.036). A total of 97 patients were followed, with stone recurrence occurring in 11 cases. In the 97 patients followed, the incidence of complications after ERCP in the control group and experimental group was 17.02% and 6.0%, respectively (χ2 = 2.927, P = 0.087). Log-rank test showed that the risk of gallstone recurrence in the experimental group was significantly lower than that in the control group (HR = 0.285, 95%CI: 0.095-0.888, P = 0.044). Multivariate Cox regression analysis showed that multiple endoscopic procedures, common bile duct angulation (≤ 145°), and EST were risk factors for ERCP recurrence.
The success rate and safety of EPBD combined with LEST in the management of common bile duct stones are high, and the risk of long-term stone recurrence is low. Multiple endoscopic operations and common bile duct angulation (≤ 145°) are risk factors for stone recurrence.
- Citation: Feng J, Cui NQ, Cai W, Li C, Zheng MW, Zhang C. Papillary balloon dilatation combined with endoscopic sphincterotomy for treatment of common bile duct stones: Efficacy and factors affecting stone recurrence. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(4): 263-269
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i4/263.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i4.263
胆总管(common bile duct, CBD)结石是最常见的胆石症(cholelithiasis), 常表现为右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧(即胆绞痛), 以及发热、皮肤巩膜黄染等症状; 而随着人群饮食习惯的改变、健康意识和体检普及率的提高, 无症状胆总管结石的发病率呈明显升高趋势[1]. 经内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)是临床常用的胆石症诊断和治疗手段, 具有创伤小、可重复操作以及术后恢复快等优点, 其中, 乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)是ERCP下取石的经典方式, 临床应用广泛[2]; 乳头气囊扩张(endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD)的操作难度较小, 并可以部分保留括约肌功能, 在年轻患者以及复杂患者(如既往胃肠手术史、肝硬化和伴有憩室)中的效果较为明显, 但具有较高的有ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)发生率[3]. 而EPBD联合乳头括约肌小切开(limited endoscopic sphincterotomy, LEST)是近年来逐步在临床中得到应用的术式, 但其与EST的疗效以及结石复发中的效果差异尚不明确. 为此, 天津南开医院对100例胆总管结石患者进行了一项试验, 报告如下.
选择2014-01/2016-01于天津南开医院行ERCP治疗的胆总管结石患者, 共纳入患者100例, 随机数法分为对照组(50例)和实验组(50例), 两组患者年龄、性别比例、既往手术史、术前肝功等一般资料间无明显统计学差异(表1). 手术设备为电子十二指肠镜(CV170, 日本OLYMPUS)、黄斑马导丝(4500/0.035", 美国波士顿科学)、造影导管(PR-310Q, 日本OLYMPUS)、拉式弓形乳头切开刀(KD-22Q-1, 日本OLYMPUS)、取石网篮(FG-22/24Q-1, 日本OLYMPUS)、一体型碎石器(BML-202Q, 日本OLYMPUS)、乳头扩张气囊(美国Wilson-Cook)和高频电发生器(ESG-100, 日本OLYMPUS).
| 基线资料 | EST组 | LEST+EPBD组 | t/χ2值 | P值 |
| 年龄 (mean ± SD, 岁) | 59.8 ± 7.6 | 57.4 ± 8.4 | 1.498 | 0.137 |
| 性别 n (%) | 0.36 | 0.548 | ||
| 男 | 27 (54.00) | 24 (48.00) | ||
| 女 | 23 (46.00) | 26 (52.00) | ||
| 既往手术史 n (%) | ||||
| 胆囊切除术 | 12 (24.00) | 10 (20.00) | 0.233 | 0.629 |
| 毕罗II式手术 | 4 (8.00) | 2 (4.00) | 0.177 | 0.674 |
| 术前肝功 (IU/L) | ||||
| AST | 125.8 ± 71.3 | 141.9 ± 66.6 | -1.167 | 0.246 |
| ALT | 145.6 ± 69.1 | 120.5 ± 86.3 | 1.605 | 0.112 |
| ALP | 166.9 ± 83.0 | 171.6 ± 72.8 | -0.301 | 0.764 |
| 总胆红素 (mg/dL) | 4.0 ± 3.2 | 3.7 ± 4.6 | 0.379 | 0.706 |
| 胆总管成角 (度) | 148.9 ± 12.3 | 149.7 ± 13.5 | -0.310 | 0.757 |
| 壶腹周围憩室 n (%) | 0.207 | 0.648 | ||
| 1型 | 2 (4.00) | 1 (2.00) | ||
| 2型 | 5 (10.00) | 8 (16.00) | ||
| 3型 | 5 (10.00) | 5 (10.00) | ||
| 合计 | 12 (24.00) | 14 (28.00) |
1.2.1 纳入与排除标准: 纳入标准: (1)年龄<70岁的成年患者; (2)经影像学检查明确为单纯性胆总管结石; (3)临床资料完整, 治疗和随访依从性较高; 排除标准: (1)合并严重肝脏疾病、肝胆和其他肿瘤; (2)存在凝血功能异常、严重心肺功能不全; (3)既往ERCP手术史; (4)对造影剂过敏; (5)妊娠或哺乳期妇女[4].
1.2.2 治疗方案: (1)ERCP+EST术式: 在完善术前准备和麻醉的基础上, 对照组采用常规ERCP+EST术式: 患者取左侧俯卧位, 常规进镜至十二指肠, 寻找十二指肠乳头, 观察并记录乳头的形态, 以黄斑马导丝首先进入胆总管, 之后抽出导丝, 注入经注射用水1∶1稀释的碘海醇注射液(美国GE公司, 国药准字H20000593, 50 mL∶15 g), 显示器下观察肝内、外胆管系统, 明确结石的大小和数量、胆总管是否存在节段性的狭窄或扩张以及胆总管最大直径. 在保留导丝的情况下, 使用拉式弓形刀进行EST, 切开点为乳头的11-12点方向, 沿胆总管的长轴切开; 对于直径1.0-1.5 cm的结石使用取石网篮直接取出; 如果结石直径>1.5 cm, 线使用一体型碎石器进行机械碎石, 再将结石取出. 取出结石后反复冲洗胆道, 并再次造影确认无残余结石后退镜; (2)SEST+EPBD术式: 实验组的术前准备、麻醉、进镜和造影等操作与对照组类似. 首先以高频电发生器在乳头的11-12点方向, 沿胆总管的长轴作切开长度≤5 mm的LEST, 在保留导丝的前提下退出切开刀. 根据胆总管的狭窄程度和结石的最大直径, 选择合适直径的扩张球囊(8-15 mm), 如果狭窄较为明显, 可先使用小直径球囊进行预扩. 将扩张球囊沿导丝送入胆总管, 直至球囊前端完全穿过胆总管狭窄位置, 球囊尾部在十二指肠镜的可视范围, 连接带有压力表的注射器, 注入稀释的造影剂, 在观察压力表和镜下情况下进行缓慢加压, 直至缩窄环消失(扩张直径不能超过胆总管最大径); 保持扩张压力1 min后抽取气囊内得造影剂并将气囊退出乳头, 插入取石网篮, 取石方法与对照组类似.
1.2.3 术后处置: 两组患者在取石术后均常规防止放置鼻胆引流管, 于ERCP术后3 d行鼻胆管造影, 明确无结石残留后拔管; 若仍有结石残留, 则进行再次取石.
1.2.4 评价指标: 比较两组患者的一次成功率和总成功率, ERCP术后并发症发生率, ERCP术后结石复发率. 一次成功定义为一次ERCP操作完全取出结石, 经术后3 d行鼻胆管造影明确无结石残留. 总成功定义为一次或多次ERCP操作后完全取出结石, 经术后行鼻胆管造影明确无结石残留. ERCP并发症主要观察胆管出血、穿孔、PEP、高淀粉酶血症和胆道感染等常见并发症.
1.2.5 随访: 术后第1、3、6个月、1年固定门诊随访, 随后每3-6 mo门诊复查, 每2 mo通过电话或微信等方式对患者进行随访, 主要终点事件为结石复发, 次要终点事件为全因死亡和失访. 随访截止时间为2017-11-01.
统计学处理 采用SPSS23.0进行数据处理, 计量资料以mean±SD的形式表示, 组间比较采用t检验; 计数资料采用n(%)的形式表示, χ2检验比较组间差异; 使用Kaplan-Meier法绘制患者术后结石复发的生存曲线, 并应用Cox回归模型探究影响患者术后复发的危险因素. 所有检验均为双侧假设检验, 检验水准α = 0.05, P<0.05为差异具有统计学意义.
对照组和实验组的结石最大直径(12.8 mm±4.3 mm和13.6 mm±3.2 mm, t = -1.055, P = 0.294)、多发结石比例(42.0%和50.0%, χ2 = 0.644, P = 0.422)、胆管最大直径(18.1 mm±6.2 mm, 19.1 mm±6.0 mm, t = -0.820, P = 0.414)以及取石总成功率(94.0%, 100.0%, χ2 = 1.375, P = 0.241)间均无统计学差异, 对照组和实验组的1次取石成功率分别为84.0%和96.0%, 差异有统计学意义(χ2 = 4.332, P = 0.037, 表2).
| 分组 | 结石最大直径(mean ± SD, mm) | 多发结石n (%) | 胆管最大直径(mean ± SD, mm) | 取石成功率 n (%) | |
| 1次成功 | 总成功率 | ||||
| 对照组 | 12.8 ± 4.3 | 21 (42.0) | 18.1 ± 6.2 | 42 (84.0) | 47 (94.0) |
| 实验组 | 13.6 ± 3.2 | 25 (50.0) | 19.1 ± 6.0 | 48 (96.0) | 50 (100.0) |
| t/χ2值 | -1.055 | 0.644 | -0.820 | 4.332 | 1.375 |
| P值 | 0.294 | 0.422 | 0.414 | 0.037 | 0.241 |
对照组和实验组ERCP术后并发症的发生率分别为17.02%(8/47)和6.0%(3/50), 差异有统计学意义(χ2 = 4.337, P = 0.036, 表3).
| 分组 | 并发症 | 总发生率 | ||||
| 出血 | 穿孔 | PEP | 高淀粉酶血症 | 胆道感染 | ||
| 对照组 | 1 (2.00) | 0 (0.00) | 4 (8.00) | 1 (2.00) | 4 (8.00) | 9 (18.00) |
| 实验组 | 0 (0.00) | 0 (0.00) | 0 (0.00) | 2 (4.00) | 1 (2.00) | 3 (6.00) |
| χ2值 | 4.337 | |||||
| P值 | 0.036 | |||||
对取石成功的97例患者进行随访, 共发生结石复发11例, 其中, 对照组和实验组ERCP术后并发症的发生率分别为17.02%(8/47)和6.0%(3/50), 差异无统计学意义(χ2 = 2.927, P = 0.087), Log-rank显示, 实验组的胆结石复发风险显著低于对照组(HR = 0.285, 95%CI: 0.095-0.888, P = 0.044, 图1).
胆石症是指胆道系统(包括胆囊和胆管)的任何部位发生结石的疾病, 通常与营养代谢因素、胃肠道疾病、感染和基因等多种因素有关[5]. 胆结石进入胆总管后可以引起胆道部分/完全梗阻, 表现为梗阻性黄疸, 并诱发胆道的感染, 从而出现胆管炎和肝脓肿; 胆总管结石还可以导致肝内外胆管扩张, 并引起胆管狭窄和继发性胆汁性肝硬化以及胆管癌. ERCP是诊断和治疗胆总管结石的最常用手术方式之一患者术后恢复时间较短, 生存质量更高; 然而, ERCP常存在一定的结石残留率, 常需要再次ERCP进行补救取石, 此外, 乳头功能丧失、PEP等术后并发症也是影响ERCP疗效的重要因素[6]; 而提高手术成功率, 降低患者的并发症和复发风险, 是ERCP治疗领域的研究热点[7].
本研究显示, 与使用常规EST术式的对照组相比, 采用LEST+EPBD的对照组在对照组和实验组的一般资料和结石最大直径、多发结石比例、胆管最大直径等胆管和结石情况均无明显的统计学差异; 尽管两组患者的取石总成功率不存在明显的差异(94.0% vs 100.0%), 但实验组患者的一次成率显著高于对照组(96.0% vs 84.0%). 这提示通过综合运用EST和EPBD两种常用的ERCP下取石方式, 有效提高了患者一次ERCP手术完全取尽结石的效果, 避免了患者再次进行ERCP所承受的痛苦和费用[8].
尽管与开放式手术和腹腔镜下操作相比, ERCP通过经消化道逆行进入胆总管, 对患者的创伤较小, 但由于手术器械对胆管及其周围组织(特别是十二指肠乳头)的损伤、潜在感染等因素, 患者术后并发症的发病率较高. 而由表3可见, 实验组并发症发生率显著低于对照组(6.0% vs 17.02%), 且未发生PEP. 既往大量研究显示, EPBD的使用与PEP的发生由较高的相关性[9], 其原因可能与EPBD对乳头进行扩张时压迫胰管开口[10], 从而造成胰液引流不畅, 胰液逆流继而引起胰腺炎[11]. 而通过在EPBD之前对乳头作一小切口, 能够引导气囊扩张的方向远离胰管口, 从而避免了对胰管口的直接压迫[12].
ERCP术后结石复发是困扰术者和患者的常见远期并发症[13]; 本研究对取石成功的97例患者进行了为期24 mo的随访, 共发生结石复发11例(11.34%). 其中, 对照组和实验组ERCP术后并发症的发生率分别为17.02%和6.0%, 尽管两组患者的复发率的差异无统计学意义, 但Log-rank显示, 实验组的胆结石复发风险显著低于对照组(HR = 0.285, P = 0.044). 这提示, 相较于单纯性ERCP下行EST取石, 应用LEST+EPBD后患者远期复发风险得到了明显降低, 这与Paspatis等[14]对106例患者进行了为期4年的研究结论较为相似. 通过对所有复发患者及其相关因素进行Cox回归分析, 结果显示, 多次内镜操作、胆总管成角≤145o和EST是ERCP术后复发的危险因素. 分析LEST+EPBD复发风险较低的原因: (1)一次成功率较高, 减少了多次ERCP操作对乳头的损伤, 降低了胆管感染的风险[15]; (2)术后PEP的发生率较低、胰液和胆汁引流通畅, 避免了胆汁和胰液淤积[16]; (3)尽可能地减轻对乳头的损伤, 保留了大部分乳头括约肌的功能, 减少了逆行感染的风险[17,18].
总之, EPBD联合LEST治疗胆总管结石的一次成功率和安全性较高, 结石远期复发风险较低; 多次内镜操作、胆总管成角≤145o是ERCP术后复发的危险因素.
胆总管结石是常见的急腹症, 不仅可以诱发胆道感染, 还可以导致肝内外胆管扩张, 并引起胆管狭窄和继发性胆汁性肝硬化以及胆管癌. 目前常用的内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)下乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy, EST)或乳头气囊扩张(endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD)术常伴有较高的并发症发生率和复发率.
较低的一次取石成功率, 术后并发症和远期较高的复发率是ERCP下治疗胆总管结石的不足, 而引发ERCP术后结石复发的相关危险因素尚不十分明确, 通过对比不同术式的疗效与安全性, 分析患者的病史资料, 对提高ERCP下治疗胆总管结石的效能有重要意义.
本研究旨在改进目前ERCP下胆总管结石的手术策略, 提高ERCP下一次取石成功率, 减少患者术后并发症的发生, 降低患者远期复发风险, 此外, 探究影响患者术后远期复发的独立危险因素, 为改进ERCP提供证据.
本研究为单中心、单盲的随机对照试验, 对比了分别采用EST和EPBD联合乳头括约肌小切开(limited endoscopic sphincterotomy, LEST)的两组患者的近期聊下和远期复发率, 并使用生存分析方法比较了两组患者的复发差异, 应用多因素Cox回归模型探究影响远期复发的危险因素.
本研究显示EPBD联合LEST在治疗胆总管结石中的疗效、安全性以及结石复发等方面均优于常规ERCP下EST; 此外, 本研究还探讨了胆总管结石ERCP术后复发的相关危险因素, 通过减少ERCP操作次数, 对胆总管成角≤145o的患者进行早期干预, 能够减低患者的远期复发风险.
多次内镜操作、胆总管成角≤145o是ERCP术后结石复发的危险因素; EPBD联合LEST在治疗胆总管结石中的疗效、安全性以及结石复发等方面均优于常规ERCP下EST; 本研究对目前ERCP下治疗胆总管结石的常用术式的优缺点进行了归纳和梳理, 通过综合运用现有手术方式(EPBD、EST)的优势进行互补, 为提高手术效果、减低术后并发症提供了新的思路.
本研究通过综合运用ERCP下的相关器械和操作, 在提高取石成功率的前提下, 尽量保留乳头括约肌的功能, 为减少患者术后并发症发生率, 降低复发风险. 本研究未来研究的方向是进一步改进手术器械和操作技巧, 提高一次取石成功率, 降低ERCP的操作次数, 减少患者的复发风险. 本研究未来研究的最佳方法是多中心、大样本和长随访时间的随机对照试验.
手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 天津市
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编辑:闫晋利 电编:闫晋利
| 1. | European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016;65:146-181. [PubMed] [DOI] |
| 3. | 李 鸿. 胆总管结石的内镜治疗进展. 胃肠病学和肝病学杂志. 2014;23:385-387. [DOI] |
| 7. | Paik WH, Ryu JK, Park JM, Song BJ, Kim J, Park JK, Kim YT. Which is the better treatment for the removal of large biliary stones? Endoscopic papillary large balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy. Gut Liver. 2014;8:438-444. [PubMed] [DOI] |
| 8. | Jang SI, Yun GW, Lee DK. Balloon dilation itself may not be a major determinant of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis. World J Gastroenterol. 2014;20:16913-16924. [PubMed] [DOI] |
| 9. | Fujisawa T, Kagawa K, Hisatomi K, Kubota K, Nakajima A, Matsuhashi N. Is endoscopic papillary balloon dilatation really a risk factor for post-ERCP pancreatitis? World J Gastroenterol. 2016;22:5909-5916. [PubMed] [DOI] |
| 10. | 汪 润芝, 韩 真, 张 国政, 何 池义, 袁 鹤鸣, 贾 玉良, 姚 强, 王 运东. 胆总管结石内镜逆行胰胆管造影术选择性胆管插管影响因素及辅助插管价值的临床研究. 中华消化内镜杂志. 2017;34:265-268. [DOI] |
| 11. | Hakuta R, Hamada T, Nakai Y, Isayama H, Kogure H, Mizuno S, Naminatsu T, Yagioka H, Togawa O, Matsubara S. Multicenter retrospective and comparative study of 5-minute versus 15-second endoscopic papillary balloon dilation for removal of bile duct stones. Endosc Int Open. 2017;5:E1027-E1034. [PubMed] [DOI] |
| 12. | Doi S, Yasuda I, Mukai T, Iwashita T, Uemura S, Yamauchi T, Nakashima M, Adachi S, Shimizu M, Tomita E. Comparison of long-term outcomes after endoscopic sphincterotomy versus endoscopic papillary balloon dilation: a propensity score-based cohort analysis. J Gastroenterol. 2013;48:1090-1096. [PubMed] [DOI] |
| 13. | Natsui M, Saito Y, Abe S, Iwanaga A, Ikarashi S, Nozawa Y, Nakadaira H. Long-term outcomes of endoscopic papillary balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for bile duct stones. Dig Endosc. 2013;25:313-321. [PubMed] [DOI] |
| 14. | Paspatis GA, Paraskeva K, Vardas E, Papastergiou V, Tavernaraki A, Fragaki M, Theodoropoulou A, Chlouverakis G. Long-term recurrence of bile duct stones after endoscopic papillary large balloon dilation with sphincterotomy: 4-year extended follow-up of a randomized trial. Surg Endosc. 2017;31:650-655. [PubMed] [DOI] |
| 15. | Kato S, Chinen K, Shinoura S, Kikuchi K. Predictors for bile duct stone recurrence after endoscopic extraction for naïve major duodenal papilla: A cohort study. PLoS One. 2017;12:e0180536. [PubMed] [DOI] |
| 16. | Cheon YK, Lee TY, Kim SN, Shim CS. Impact of endoscopic papillary large-balloon dilation on sphincter of Oddi function: a prospective randomized study. Gastrointest Endosc. 2017;85:782-790.e1. [PubMed] [DOI] |
| 17. | Kim KH, Rhu JH, Kim TN. Recurrence of bile duct stones after endoscopic papillary large balloon dilation combined with limited sphincterotomy: long-term follow-up study. Gut Liver. 2012;6:107-112. [PubMed] [DOI] |
| 18. | Fujita Y, Iwasaki A, Sato T, Fujisawa T, Sekino Y, Hosono K, Matsuhashi N, Sakamaki K, Nakajima A, Kubota K. Feasibility of Endoscopic Papillary Large Balloon Dilation in Patients with Difficult Bile Duct Stones without Dilatation of the Lower Part of the Extrahepatic Bile Duct. Gut Liver. 2017;11:149-155. [PubMed] [DOI] |