临床研究 Open Access
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世界华人消化杂志. 2018-11-08; 26(31): 1812-1817
在线出版日期: 2018-11-08. doi: 10.11569/wcjd.v26.i31.1812
慢性萎缩性胃炎发生胃癌的危险因素: 一项长期随访研究
张华颖, 黄鑫宇, 薛会光, 杨爱华, 孙学国, 刘希双
张华颖, 黄鑫宇, 青岛大学在读硕士 山东省青岛市 266071
张华颖, 在读硕士, 主要从事消化系统疾病的研究.
薛会光, 孙学国, 刘希双, 青岛大学附属医院消化内科 山东省青岛市 266100
杨爱华, 青岛大学附属医院检验科 山东省青岛市 266100
作者贡献分布: 本文撰写、文献检索及收集资料由张华颖完成; 此课题由张华颖与薛会光共同设计; 统计分析由黄鑫宇与杨爱华完成; 内镜操作由孙学国与刘希双完成; 审校由薛会光完成.
通讯作者: 薛会光, 副教授, 266100, 山东省青岛市海尔路59号, 青岛大学附属医院消化内科. xuehgqd@163.com
电话: 0532-82913151
收稿日期: 2018-08-22
修回日期: 2018-09-27
接受日期: 2018-10-19
在线出版日期: 2018-11-08

目的

回顾性调查了慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)患者在长期随访期间胃癌(gastric cancer, GC)的发生情况, 并评估CAG发生GC的危险因素.

方法

本研究纳入了青岛大学附属医院2003年-2007年期间经胃镜及病理诊断为CAG并完成5年以上内镜随访的患者522例, 记录患者的年龄、性别、胃黏膜病变程度、生存时间及生存状态, 运用COX回归分析影响CAG发生GC的危险因素.

结果

在平均随访7.57年±1.74年后, 522例CAG患者中23例患者诊断为胃恶性肿瘤, 发病率为4.41%(23/522), 其中低分化腺癌11例, 中分化腺癌7例, 高分化腺癌2例, 神经内分泌癌2例, 恶性淋巴瘤1例. 男性(P = 0.030, HR = 2.464), 年龄大于55岁(P = 0.021, HR = 2.584), CAG伴肠上皮化生(P = 0.014, HR = 6.261), CAG伴轻至中度不典型增生(P = 0.020, HR = 6.504), CAG伴重度不典型增生(P = 0.015, HR = 22.314)为CAG发生GC的危险因素.

结论

男性、年龄大于55岁、胃黏膜病变程度为CAG发生GC的危险因素. 伴有重度不典型增生的CAG为最重要的危险因素, 确诊后建议早期内镜下治疗.

关键词: 慢性萎缩性胃炎; 胃癌; 危险因素; 随访研究

核心提要: 慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)是胃癌的癌前疾病, 对于男性、年龄＞55岁、伴有肠上皮化生或/和轻-中度不典型增生的CAG患者, 应加强内镜和病理组织学检查随访, 而对于伴有重度不典型增生患者, 癌变率较, 建议早期内镜下治疗.
引文著录: 张华颖, 黄鑫宇, 薛会光, 杨爱华, 孙学国, 刘希双. 慢性萎缩性胃炎发生胃癌的危险因素: 一项长期随访研究. 世界华人消化杂志 2018; 26(31): 1812-1817
Risk factors for development of gastric cancer in chronic atrophic gastritis: A long-term follow-up study
Hua-Ying Zhang, Xin-Yu Huang, Hui-Guang Xue, Ai-Hua Yang, Xue-Guo Sun, Xi-Shuang Liu
Hua-Ying Zhang, Xin-Yu Huang, Qingdao university, Qingdao 266071, Shandong Province, China
Hui-Guang Xue, Xue-Guo Sun, Xi-Shuang Liu, Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266100, Shandong Province, China
Ai-Hua Yang, Department of Clinical Laboratory, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266100, Shandong Province, China
Correspondence to: Hui-Guang Xue, Associate Professor, Department of Gastroenterology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, 59 Haier Road, Qingdao 266100, Shandong Province, China. xuehgqd@163.com
Received: August 22, 2018
Revised: September 27, 2018
Accepted: October 19, 2018
Published online: November 8, 2018

AIM

To identify the risk factors for the development of gastric cancer (GC) in atrophic gastritis patients during a long-term follow-up.

METHODS

This study enrolled 522 chronic atrophic gastritis patients who underwent gastroscopy and pathological diagnosis and completed endoscopic follow-up for more than 5 years in the Affiliated Hospital of Qingdao University from 2003 to 2007. The following parameters were collected: age, gender, degree of gastric mucosal lesions, survival time, and survival status. Baseline clinical and histological features are analyzed as potential risk factors for the development of GC by Cox regression analysis.

RESULTS

After an average follow-up period of 7.57 years ± 1.74 years, 23 of 522 patients with chronic atrophic gastritis were diagnosed with GC, with an incidence of 4.41% (23/522), of whom 11 had poorly differentiated adenocarcinomas, 7 had moderately differentiated adenocarcinomas, 2 had well differentiated adeno-carcinomas, 2 had neuroendocrine carcinoma, and 1 had malignant lymphoma. Male gender (P = 0.030, HR = 2.464), age > 55 years (P = 0.021, HR = 2.584), CAG with intestinal metaplasia (P = 0.014, HR = 6.261), CAG with mild to moderate atypical hyperplasia (P = 0.020, HR = 6.504), and CAG with severe atypical hyperplasia (P = 0.015, HR = 22.314) were identified to be risk factors for the development of GC in patients with chronic atrophic gastritis.

CONCLUSION

Male gender, age > 55 years, and the degree of gastric mucosal lesions are risk factors for GC in underlying mucosal atrophy. Patients with chronic atrophic gastritis with severe dysplasia are at the highest risk, and early endoscopic treatment is recommended after diagnosis.

Key Words: Chronic atrophic gastritis; Gastric cancer; Risk factor; Follow-up
0 引言

近年来, 胃癌(gastric cancer, GC)的发病率有所降低, 但其仍居恶性肿瘤发病率的第四位及恶性肿瘤死亡率的第二位[1], 临床研究显示早期GC的5年生存率可达90%以上,而进展期GC5年生存率不足20%[2]. GC具有高度侵袭性, 通常伴有淋巴结和远处器官转移, 大多数晚期GC的患者, 预后很差[3], 据CONCORD-2(一项癌症生存期的全球监测)报道中国GC患者的5年相对生存率为27.4%, 较韩国、日本等国家仍然较低[4]. 因此, 防治GC的关键应是降低发生率和提高早期诊断率, 对已经确诊的慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)患者进行长期追踪观察, 可以提高早期GC的诊断率.

韩国的最近一项研究表明[5], CAG年筛查组早期GC的诊断率高于两年筛查组(98.6% vs 80.7%, P<0.01); 2012年的一项日本病例对照研究表明, 3年内镜筛查组与未筛查组相比, GC的死亡率降低30%[6]. 上述研究表明强化胃镜筛查与监测, 可在一定程度上提高早期GC的诊断率, 降低死亡率, 但目前在中国, 多数萎缩性胃炎患者依从性较差, 不能完成定期随访. 因此, 为了既减少GC的发生, 又方便患者且符合医药经济学要求, 早期识别CAG的高风险患者, 并有效的控制其危险因素是减少胃肿瘤发生率最有效的方法. 然而, 目前国内很少有研究调查CAG发生GC的危险因素. 在本研究中, 我们通过对经内镜及病理确诊为CAG患者进行5年以上的长期的胃镜检查及追踪分析, 调查了CAG患者中GC的发生情况, 以评估CAG发生GC的危险因素.

1 材料和方法
1.1 材料

本研究纳入了青岛大学附属医院2003年至2007年间经胃镜检查及病理诊断为CAG522例患者. 纳入标准: CAG伴或不伴肠上皮化生及不典型增生的患者, 并且随访时间至少为5年. 排除标准: 患者已确诊GC, GC术后; 出血性疾病、存在严重的心肺等系统疾病不能耐受胃镜检查者; 存在精神疾病不能合作者. 本研究通过青岛大学附属医院伦理委员会审批, 入选患者均签署知情同意书.

1.2 方法

1.2.1 随访情况: 随访时间至少为5年, 次数为1-2年/次或消化道症状明显时随诊, 随访终点指标为经胃镜及病理检查确诊为胃恶性肿瘤. 随诊过程中给予相似的间歇、综合对症治疗. 每次胃镜检查和病理检查均由我院高年资内镜医师和病理医师完成.

1.2.2 胃镜及病理学诊断标准: 所有病例均经胃镜及黏膜活组织检查证实有CAG存在, 胃镜检查及病理学诊断符合中华医学会消化病学分会2012年"中国慢性胃炎共识意见"中胃镜及病理学诊断标准.

统计学处理 应用SPSS 23.0软件进行统计分析, 计量资料以mean±SD表示, 分类值表示为计数和比例, 运用Cox比例风险回归模型分析CAG患者进展至GC的危险因素, 当单因素分析有统计学意义(P＜0.05)时纳入多因素分析. 对于所有分析, P＜0.05(双侧)被认为有统计学差异.

2 结果
2.1 研究对象的一般情况

522例患者纳入该研究中, 男性279例, 女性243例, 平均年龄50.3±4.27岁. 首次胃镜及病理诊断为CAG患者150例(28.7%), CAG伴肠上皮化生(intestinal metaplasia, IM)患者293例(56.1%), CAG伴ATP(轻-中度)患者65例(12.5%), CAG伴中度不典型增生(atypical hyperplasia, ATP)(重度)患者14例(2.7%), 见表1.

表1 研究对象的一般情况 n (%).
总数CAGCAG伴IMCAG伴ATP(轻-中)CAG伴ATP(重)
人数522150 (28.7)293 (56.1)65 (12.45)14 (2.68)
男/女279/24366/84157/13636/298/6
平均年龄50.3 ± 4.2749.7 ± 3.8650.5 ± 4.1951.9 ± 3.8953.1 ± 5.24
CAG: 慢性萎缩性胃炎; IM: 肠上皮化生; ATP: 不典型增生.
2.2 23例患者癌变情况

平均随访7.57年±1.74年后, 23例患者(13例男性, 10例女性, 平均年龄54.96岁±4.50岁)经胃镜及病理诊断为胃恶性肿瘤, 发病率为4.41%(23/522), 其中低分化腺癌11例, 中分化腺癌7例, 胃高分化腺癌2例, 神经内分泌癌2例, 恶性淋巴瘤1例, 其癌变时间距开始随访时间5-11年不等. 在随访期间, CAG伴ATP(重)患者GC的发生率为35.71%(5/14), CAG伴ATP(轻-中)患者GC的发生率为10.77%(7/65), CAG伴IM的发生率为3.41%(10/293), 而CAG患者GC的发生率仅为0.67%(1/150), 见表2.

表2 23例患者癌变情况.
类型性别年龄癌变距开始随访时间 (年)病理结果
CAG女4811胃窦低分化腺癌
女577胃角中分化腺癌
男5211胃窦中分化腺癌
CAG 伴IM女5310胃贲门高分化癌
男608胃窦低分化腺癌
男5410胃角中分化腺癌
女529胃窦低分化腺癌
男5410胃角低分化腺癌
男629胃窦低分化腺癌
女5311胃神经内分泌癌
CAG伴ATP (轻-中)女549胃窦低分化腺癌
男618胃窦低分化腺癌
男519胃角低分化腺癌
男587胃窦中分化腺癌
男598胃角中分化腺癌
男617胃窦低分化腺癌
女5112胃贲门中分化癌
女588胃恶性淋巴瘤
CAG伴ATP (重)男605胃窦高分化腺癌
男486胃窦中分化腺癌
女475胃窦低分化腺癌
女585胃窦低分化腺癌
男536神经内分泌癌
CAG: 慢性萎缩性胃炎; IM: 肠上皮化生; ATP: 不典型增生.
2.3 慢性萎缩性胃炎发生胃癌的单因素和多因素COX回归分析

将单因素分析中, 具有统计学差异的变量纳入COX回归模型进行多因素回归分析, 结果显示男性(P = 0.030, HR = 2.464), 年龄大于55岁(P = 0.021, HR = 2.584; ), CAG伴IM(P = 0.014, HR = 6.261), CAG伴ATP(轻-中)(P = 0.020, HR = 6.504), CAG伴ATP(重)(P = 0.015, HR = 22.314)为CAG发生GC的危险因素, 见表3.

表3 慢性萎缩性胃炎发生胃癌的单因素和多因素COX回归分析.
HR(单因素)95%CIHR(多因素)95%CI
性别
女12.52511.789-13.2611.0
男12.54311.545-13.5402.4641.091-5.565
年龄
≤5512.42811.821-13.0351.0
＞5512.1629.892-13.5092.5841.152-5.798
胃黏膜病变程度
CAG11.81611.560-12.0731.0
CAG伴IM11.87610.875-12.8766.2611.453-26.986
CAG伴ATP (轻-中)12.34711.817-12.8776.5041.338-31.602
CAG伴ATP (重)8.6928.113-9.27222.3141.813-274.571
CAG: 慢性萎缩性胃炎; IM: 肠上皮化生; ATP: 不典型增生.
3 讨论

本研究结果显示, 在多变量Cox回归分析中, 男性、年龄＞55岁为CAG发生GC的危险因素. 与女性相比, 男性患者发生GC的风险明显高于女性, 相对危险度为女性的2.46倍. 有研究表明[7], 男性GC的年发生率比女性高两倍, 其他前瞻性研究也发现男性和老年人发生GC的风险较高[8,9]. 国内的研究发现[10,11], 男性GC的发病率高于女性, 可能与男性暴露的危险因素有关, 如吸烟、饮酒、不良饮食习惯以及工作生活压力相对较大等. GC发生率男女性别差异的存在提示了在CAG患者随访过程中, 应重点加强对男性高危人群的内镜筛查与监测. 此外, 我们研究发现年龄大于55岁的CAG患者发生GC的风险较高, 这说明老年人群仍然是GC的高发群体. 有研究报道[12], 年龄>45岁的患者发生GC的风险明显高于年轻患者, 另一项大型队列研究表明[13], 年龄的增长和GC的发生有关, 并且随着年龄增长, GC发病率和死亡率亦随之增加. 因此我们建议年龄大于55岁的CAG患者, 无论有无反酸、恶心、呕吐、上腹部不适等消化道症状, 均需定期复查胃镜和胃黏膜活检.

另外, COX模型多因素分析表明, 胃黏膜病变程度是影响GC发生的重要危险因素, CAG伴IM、CAG伴ATP(轻-中)、CAG伴ATP(重)发生GC的风险分别为CAG患者的6.261倍、6.504倍、22.314倍. 我们的研究表明随着胃黏膜病变严重程度的增加, GC的发生风险不断增加, 其中CAG伴ATP(重)的患者发生GC的风险最高, 为最重要的危险因素. 据报道[14], 在CAG患者中每年GC的发生率在0%-2%, 然而, 对于存在肠上皮化生和不典型增生者, 每年GC的发生率为0%-10%、0%-73%; 另一项全国性队列研究报告显示CAG、IM、轻度至中度不典型增生及严重不典型增生患者的5年胃恶性肿瘤的年发病率分别为0.1%, 0.25%, 0.6%和6%[13]. Correa模式显示GC的发生发展经历多个步骤, 从慢性非萎缩性胃炎→CAG→肠上皮化生→不典型增生→黏膜内癌→浸润性癌[15]. 我们的研究结果与先前的研究结果相似, 并且与Correa等人提出的GC发生模式一致[16,17]. 因此, 对于CAG伴IM、CAG伴ATP(轻-中)的患者应加强内镜和病理组织学检查随访. 本研究数据显示, 对于CAG伴ATP(重)患者, 发生GC的风险性最高, 修订后的胃肠道上皮性肿瘤的维也纳分类也表明, 目前严重不典型增生患者在随访2年内发生GC的风险很高[18,19]. 因此, 我们建议一旦胃镜及病理确诊为伴有重度不典型增生的患者, 证实后依据指征及时行内镜下黏膜切除术并需短期内进行内镜和组织学的重新评估. 新的内镜技术(如窄带成像和放大内镜), 可以更清晰的显示黏膜表面的细微结构, 识别早期病变, 实现有针对性的活检[20,21].

总之, 男性、年龄大于55岁、胃黏膜病变程度为CAG发生GC的危险因素. 我们建议对于男性、年龄＞55岁、伴有肠上皮化生或/和轻-中度不典型增生的CAG患者, 应加强内镜和病理组织学检查随访. 而对于伴有重度不典型增生患者, 癌变率较高, 需严格监测并重复多次胃黏膜活检, 证实后建议早期内镜下治疗.

文章亮点
实验背景

胃癌(gastric cancer, GC)的发病率较高, 且具有高度侵袭性, 晚期GC患者, 预后不佳. 早期识别慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG)的高风险患者, 并有效的控制其危险因素可在一定程度上降低GC的发生率(对于减少胃恶性肿瘤发生具有一定的临床意义).

实验动机

本研究通过回顾性分析CAG患者进行长期的追踪随访, 探讨CAG发生GC的危险因素, 对于早期识别CAG高风险患者具有一定的临床意义.

实验目标

本研究通过回顾性分析CAG瞒着的临床资料, 确定了CAG发生GC的危险因素, 为临床内镜随访提供参考.

实验方法

回顾性分析522例CAG患者的年龄、性别、胃黏膜病变程度、生存时间及生存状态, 运用COX风险比例模型分析影响CAG发生GC的危险因素.

实验结果

随访过程中, 522例CAG患者中23例患者诊断为胃恶性肿瘤, 发病率为4.41%(23/522), 多变量Cox回归分析显示, 男性、年龄＞55岁、胃黏膜病变程度为CAG发生GC的危险因素.

实验结论

男性、年龄＞55岁、伴有肠上皮化生或/和轻-中度不典型增生的CAG患者, 应加强内镜和病理组织学检查随访, 而对于伴有重度不典型增生患者, 发生GC的风险性最高, 建议早期内镜下治疗.

展望前景

本研究缺乏大样本数据和统计, 随访年限相对较短, 后续研究中需扩大病例数, 增加随访年限, 减少误差, 提高准确性.

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 山东省

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编辑:崔丽君 电编:张砚梁

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