修回日期: 2017-12-27
接受日期: 2018-01-06
在线出版日期: 2018-01-28
探讨右美托咪定剂量差异对行内镜下逆行胰胆管造影术(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)老年患者血流动力学指标及呼吸参数的影响.
选取2015-08/2017-07于安吉县人民医院行ERCP老年患者104例, 随机数字表法分为对照组(n = 26)、小剂量组(n = 26)、中剂量组(n = 26)、大剂量组(n = 26). 对照组采取芬太尼, 小剂量组、中剂量组、大剂量组分别静脉注射0.4 μg/kg、0.7 μg/kg、1.0 μg/kg右美托咪定. 统计四组丙泊酚用量、手术及苏醒用时、不同时间段[术前(T0)、芬太尼或右美托咪定输注完成后(T1)、十二指肠镜进入食管时(T2)]血流动力学及呼吸参数指标[呼吸频率(respiratory rate, RR)、心率(heart rate, HR)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)、收缩压(systolic blood pressure, SBP)]、血清皮质醇(cortisol, Cor)水平、不良反应发生率.
四组丙泊酚用量存在明显差异(P<0.05), 四组手术用时、苏醒用时无明显差异(P>0.05), 且中剂量组丙泊酚用量较其余各组少(P<0.05); T0时期四组DBP、SBP、HR、RR无明显差异(P>0.05), T1、T2时期四组DBP、SBP、HR、RR存在明显差异(P<0.05), 且中剂量组各指标波动幅度较其余各组小(P<0.05); T0时期四组血清Cor水平间无明显差异(P>0.05), T1、T2时期四组血清Cor水平间存在明显差异(P<0.05), 且中剂量组血清Cor增高幅度较其余各组小(P<0.05); 四组不良反应发生率间存在明显差异(P<0.05), 且对照组不良反应发生率较其余三组高(P<0.05).
ERCP术中采取中等剂量右美托咪定实施麻醉, 可减少丙泊酚用量, 且不会对手术及苏醒用时产生影响, 还可避免对老年患者术中血流动力学状态及呼吸状况产生较大影响, 应激反应程度较轻, 不良反应较少, 具有安全性.
核心提要: 通过分析右美托咪定剂量差异对行内镜下逆行胰胆管造影术老年患者血流动力学指标及呼吸参数影响, 发现手术中采取中等剂量右美托咪定实施麻醉, 可减少丙泊酚用量, 患者应激反应程度较轻, 不良反应较少.
引文著录: 束庆华, 傅朝霞. 右美托咪定剂量差异对行ERCP老年患者血流动力学指标及呼吸参数的影响. 世界华人消化杂志 2018; 26(3): 215-220
Revised: December 27, 2017
Accepted: January 6, 2018
Published online: January 28, 2018
To investigate the effect of different doses of dexmedetomidine on hemodynamic and respiratory parameters in elderly patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).
From August 2015 to July 2017, 104 elderly patients who underwent ERCP at our hospital were randomly divided into a control group (n = 26), a low-dose group (n = 26), a middle-dose group (n = 26), and a high-dose group (n = 26). The control group was given fentanyl, and the low-, middle-, and high-dose groups were intravenously injected with dexmedetomidine at 0.4, 0.7, and 1 μg/kg, respectively. Propofol dosage, operative time, time to recovery, hemodynamic and respiratory parameters [respiratory rate (RR), heart rate (HR), diastolic blood pressure (DBP), and systolic blood pressure (SBP)] at different time points [preoperative (T0), fentanyl or dexmedetomidine infusion completion (T1), duodenal endoscopy into the esophagus (T2)], serum cortisol (Cor) level, and incidence of adverse reactions in the four groups were recorded.
There was a significant difference in the dosage of propofol among the four groups (P < 0.05). There was no significant difference in operative time or time to recovery among the four groups. In the middle-dose group, the dosage of propofol was less than those of the other groups (P < 0.05). There was no significant difference in DBP, SBP, HR, or RR at T0 among the four groups, but there was a significant difference among the four groups in DBP, SBP, HR, and RR at T1 and T2 (P < 0.05); the amplitude of each index in the middle-dose group was significantly lower than that of the other groups (P < 0.05). There was no significant difference in the levels of serum Cor among the four groups at T0, but there was a significant difference in serum Cor levels among the four groups at T1 and T2 (P < 0.05). The increase of serum Cor in the middle-dose group was significantly smaller than that of the other groups (P < 0.05). There was a significant difference in the incidence of adverse reactions among the four groups (P < 0.05), and the incidence of adverse reactions in the control group was higher than that of the other three groups (P < 0.05).
Anesthesia with a moderate dose of dexmedetomidine in ERCP can reduce the dosage of propofol, has no impact on operative time and time to recovery, and can avoid the influence on hemodynamics and respiratory conditions in elderly patients, with little stress response, few adverse reactions, and high safety.
- Citation: Shu QH, Fu ZX. Effect of different doses of dexmedetomidine on hemodynamic and respiratory parameters in elderly patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(3): 215-220
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i3/215.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i3.215
内镜下逆行胰胆管造影术(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)主要是把十二指肠镜置于十二指肠降部, 明确十二指肠乳头位置, 经活检管道置入造影导管直至乳头开口部位, 注入造影剂实施X线摄片, 以此呈现胰胆管的一种重要措施, 为临床治疗胰胆病变的常用方式[1,2]. 目前, 临床用于ERCP镇痛的方式较多, 其中清醒镇静易增加患者痛苦感, 不利于手术顺利进行, 而采取镇静药物复合阿片类药物则因受手术体位(俯卧位)影响(胸腹部受压对呼吸运动产生不利影响)而增加呼吸抑制发生风险[3-5]. 同时, 胰胆病变在老年群体中具有较高发病率, 其对血压波动及缺氧耐受性不佳, 且通常存在不同程度心血管基础病变, 也在一定程度上增加了ERCP治疗风险. 右美托咪定为新型α2肾上腺素能受体激动剂, 具备良好镇痛、催眠、镇静效果, 可有效抑制交感神经兴奋性, 且不会造成呕吐恶心、呼吸抑制等, 在心脏介入治疗、神经外科手术等中均得到应用[6-8]. 但不同剂量右美托咪定可对患者呼吸状况及血流动力学等产生不同影响, 因此采取何种剂量成为研究热点. 本研究选取于安吉县人民医院行ERCP者104例, 探讨右美托咪定剂量差异对其血流动力学指标及呼吸参数的影响. 如下报告.
1.1.1 一般资料: 选取2015-08/2017-07于安吉县人民医院行ERCP老年患者104例, 随机数字表法分为对照组(n = 26)、小剂量组(n = 26)、中剂量组(n = 26)、大剂量组(n = 26). 对照组男16例, 女10例; 年龄61-83岁, 平均年龄72.39岁±7.59岁. 小剂量组男14例, 女12例; 年龄60-85岁, 平均年龄71.98岁±7.78岁. 中剂量组男15例, 女11例; 年龄62-88岁, 平均年龄73.04岁±7.33岁. 大剂量组男13例, 女13例; 年龄63-86岁, 平均年龄73.55岁±7.18岁. 四组年龄、性别等临床资料比较无明显差异(P>0.05), 且本研究经安吉县人民医院伦理委员会审批通过.
1.1.2 选取标准: 纳入标准: (1)具备ERCP指征; (2)年龄≥60岁; (3)ASA分级为Ⅱ-Ⅲ级; (4)知晓本研究, 签署同意书. 排除标准: (1)过敏体质者; (2)并发肾肝功能严重障碍者; (3)并发肺功能病变者; (4)并发血液系统病变者.
术前8 h禁食、4 h禁水, 入室后经鼻导管吸氧(调节氧流量至2 L/min), 右上肢静脉通路开放, 静脉输注4-5 mL/(kg•h)乳酸钠林格氏液, 穿刺左桡动脉, 经S/5多功能监测仪(美国Datex Ohmeda公司)对患者脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(respiratory rate, RR)、心率(heart rate, HR)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)、收缩压(systolic blood pressure, SBP)予以监测, 术中采取广西威力方舟科技有限公司生产的TCI-Ⅲ双管注射泵, 对照组静脉注射芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司, 国药准字H20123421)1 mg/kg, 小剂量组、中剂量组、大剂量组分别静脉注射0.4、0.7、1.0 mg/kg右美托咪定(四川百利药业有限责任公司, 国药准字H20110098), 均输注10 min, 完成输注后开始静脉推注丙泊酚1.5-2.5 mg/kg, 睫毛反射消失后开始实施手术, 术中以3-4 mg/(kg•h)速度持续泵入丙泊酚, 出现麻醉转浅(如呛咳、躁动、恶心等)反应则追加丙泊酚20-30 mg, 若术中血压降低>20%则静脉注入1-2 mg多巴胺, 若HR不足50 次/min则静脉注入0.3-0.5 mg阿托品, 若HR≥100次/min则静脉注入10 mg艾司洛尔; 术中监测脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)值, 调节丙泊酚应用剂量维持BIS值于40-50间.
(1)统计四组丙泊酚用量、手术及苏醒用时; (2)统计四组不同时间段[术前(T0)、芬太尼或右美托咪定输注完成后(T1)、十二指肠镜进入食管时(T2)]血流动力学及呼吸参数指标, 包括DBP、SBP、HR、RR; (3)血清皮质醇(cortisol, Cor)水平, 分别于不同时间段抽取各组血液样本4 mL, 离心处理, 取上清液, 以放射免疫法测定Cor水平, 试剂盒购于北京华英生物科技研究所; (4)统计四组不良反应发生率.
统计学处理 通过SPSS20.0对数据进行分析, 以mean±SD表示计量资料, t检验, 多组间比较采用单因素方差分析, 多重比较采用LSD-t检验, 以n(%)表示计数资料, χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义.
经单因素方差分析可知, 4组丙泊酚用量存在明显差异(P<0.05), 4组手术用时、苏醒用时无明显差异(P>0.05), 且中剂量组丙泊酚用量较其余各组少(P<0.05, 表1).
| 分组 | 丙泊酚用量 (mg) | 手术用时 (min) | 苏醒用时 (min) |
| 对照组 | 336.37 ± 36.47 | 50.47 ± 11.07 | 3.44 ± 1.31 |
| 小剂量组 | 284.25 ± 24.03 | 49.40 ± 9.66 | 3.16 ± 1.25 |
| 中剂量组 | 269.85 ± 31.21 | 48.68 ± 10.56 | 3.15 ± 1.41 |
| 大剂量组 | 283.82 ± 27.45 | 49.77 ± 11.44 | 4.05 ± 1.72 |
| F值 | 24.571 | 0.126 | 2.252 |
| P值 | 0.000 | 0.944 | 0.087 |
经单因素方差分析可知, T0时期4组DBP、SBP、HR、RR无明显差异(P>0.05), T1、T2时期4组DBP、SBP、HR、RR存在明显差异(P<0.05), 且中剂量组各指标波动幅度较其余各组小(P<0.05, 表2).
| 时间 | 分组 | SBP (mmHg) | DBP (mmHg) | HR (次/min) | RR (次/min) |
| T0 | 对照组 | 150.22 ± 10.51 | 73.51 ± 10.57 | 77.18 ± 12.43 | 18.89 ± 1.44 |
| 小剂量组 | 151.04 ± 11.08 | 74.02 ± 11.03 | 76.97 ± 11.89 | 19.08 ± 1.51 | |
| 中剂量组 | 149.97 ± 10.33 | 73.18 ± 10.22 | 77.57 ± 12.86 | 18.68 ± 1.39 | |
| 大剂量组 | 150.68 ± 11.12 | 73.44 ± 10.69 | 77.03 ± 10.99 | 19.15 ± 1.53 | |
| F值 | 0.051 | 0.028 | 0.013 | 0.536 | |
| P值 | 0.985 | 0.994 | 0.998 | 0.659 | |
| T1 | 对照组 | 124.32 ± 13.31 | 65.47 ± 8.96 | 71.08 ± 9.51 | 16.43 ± 1.02 |
| 小剂量组 | 119.66 ± 12.63 | 63.02 ± 9.11 | 66.63 ± 10.41 | 16.14 ± 1.05 | |
| 中剂量组 | 137.05 ± 12.11 | 69.97 ± 9.28 | 75.99 ± 10.02 | 18.02 ± 1.15 | |
| 大剂量组 | 120.68 ± 10.69 | 62.97 ± 8.87 | 65.97 ± 10.33 | 16.28 ± 0.96 | |
| F值 | 11.144 | 3.429 | 5.519 | 18.207 | |
| P值 | 0.000 | 0.020 | 0.002 | 0.000 | |
| T2 | 对照组 | 126.12 ± 11.08 | 66.36 ± 8.74 | 70.87 ± 9.32 | 16.32 ± 1.01 |
| 小剂量组 | 120.55 ± 11.41 | 62.97 ± 9.05 | 65.51 ± 10.33 | 16.20 ± 0.98 | |
| 中剂量组 | 135.11 ± 10.87 | 69.11 ± 9.15 | 75.86 ± 9.81 | 17.98 ± 1.11 | |
| 大剂量组 | 119.64 ± 10.41 | 61.86 ± 8.76 | 60.44 ± 8.91 | 16.05 ± 0.89 | |
| F值 | 10.953 | 3.556 | 12.512 | 21.119 | |
| P值 | 0.000 | 0.017 | 0.000 | 0.000 |
T0时期4组血清Cor水平间无明显差异(P>0.05), T1、T2时期4组血清Cor水平间存在明显差异(P<0.05), 且中剂量组血清Cor增高幅度较其余各组小(P<0.05, 表3).
| 分组 | T0 | T1 | T2 |
| 对照组 | 230.46 ± 20.41 | 301.45 ± 22.17 | 298.30 ± 18.81 |
| 小剂量组 | 229.65 ± 19.25 | 289.84 ± 19.82 | 266.31 ± 17.34 |
| 中剂量组 | 230.32 ± 21.62 | 261.28 ± 21.06 | 255.13 ± 20.11 |
| 大剂量组 | 231.05 ± 20.84 | 294.73 ± 20.33 | 270.07 ± 19.01 |
| F值 | 0.020 | 18.686 | 24.691 |
| P值 | 0.996 | 0.000 | 0.000 |
4组不良反应发生率间存在明显差异(P<0.05), 且对照组不良反应发生率较其余3组高(P<0.05, 表4).
| 分组 | 呕吐恶心 | 呼吸抑制 | 头晕 | 瘙痒 | 总发生率 |
| 对照组 | 2 (7.69) | 4 (15.38) | 1 (3.85) | 2 (7.69) | 9 (34.62) |
| 小剂量组 | 1 (3.85) | 0 (0.00) | 1 (3.85) | 0 (0.00) | 2 (7.69) |
| 中剂量组 | 0 (0.00) | 1 (3.85) | 1 (3.85) | 0 (0.00) | 2 (7.69) |
| 大剂量组 | 1 (3.85) | 1 (3.85) | 0 (0.00) | 1 (3.85) | 3 (11.54) |
| χ2值 | - | - | - | - | 8.649 |
| P值 | - | - | - | - | 0.034 |
ERCP在胰胆病变治疗中较常用, 具有创伤小、安全性高等优势, 且术后并发症发生风险较低, 得到了临床广泛认可[9-11]. 但老年胰胆病变患者机体功能状态较差, 且多存在不同程度心脑血管病变, 术中血流动力学状态波动幅度较大, 不利于手术平稳、顺利进行, 增加了手术治疗风险. 因此, 针对老年胰胆病变患者采取ERCP治疗时麻醉方案提出了更高要求.
传统临床用于ERCP的麻醉药物主要包括异丙酚及丙泊酚, 其中异丙酚起效较迅速, 且代谢较快, 在无痛胃肠镜检查及无痛人流中均得到了普及应用, 取得了良好镇痛镇静效果[12,13]. 但临床常复合阿片类药物加深异丙酚麻醉效果, 而异丙酚自身具备一定呼吸抑制作用, 且复合阿片类药物后会产生协同作用, 易增加呼吸抑制发生风险. 而丙泊酚在临床多种疾病治疗中也较常用, 经静脉注射给药后可快速分布于全身, 且术后苏醒较快, 但药物应用剂量较小难以取得理想麻醉效果, 而增加药物剂量则易因药物剂量过大、输注速度较快等对患者循环系统及呼吸系统产生一定抑制作用[14,15].
而右美托咪定为新型高选择性中枢α2肾上腺素能受体激动剂, 起效较快, 其属美托嘧啶右旋异构体, 可对中枢神经系统α2受体较密集的脑干蓝斑产生激动作用, 引发、维持自然非动眼睡眠状态, 发挥催眠及镇静功效. 同时, 采用右美托咪定进行麻醉, 所产生的镇静状态可经刺激及语言唤醒, 不会造成呼吸抑制, 能提高机械通气时舒适感, 且可有效减少丙泊酚、阿片类药物及苯二氮卓类药物用量[16,17]. 此外, 右美托咪定还可作用于脊髓后脚突触前及中间神经元突触后膜α2受体, 促使细胞超极化, 对下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质及其他伤害性肽类物质释放予以抑制, 还可阻止疼痛信号传导向脑部, 以此发挥镇痛效果. 另有研究[18,19]表明, 右美托咪定属强效α2肾上腺素能受体激动剂, 不仅能剂量依赖性降低血压及心率, 同时可有效降低插管及拔管时血浆儿茶酚胺及血流动力学波动程度. 李永庆等[20]研究结果表明, ERCP术中采取右美托咪定进行麻醉的患者丙泊酚及艾司洛尔追加率均为0, 且患者术中均未出现肢体扭动. 而本研究结果显示, 采取右美托咪定者ERCP术中丙泊酚用量较对照组少, 血流动力学及呼吸参数波动幅度较小, 且中等剂量组丙泊酚用量较其他各组少, 且血流动力学及呼吸参数相对较稳定, 表明采用右美托咪定可取得良好麻醉效果, 且给予中等剂量效果更佳. 此外, 血清Cor为临床评估机体应激反应程度的重要指标, 其为肾上腺皮质束状带分泌的糖皮质激素类型, 主要经促肾上腺素(垂体分泌)及促肾上腺皮质激素释放激素(下丘脑分泌)调节, 其血清含量与刺激或创伤程度及持续时间存在明显正相关关系, 而本研究中中等剂量组血清Cor水平增高幅度较小, 与蒋俊丹等[21]研究结果具有一致性, 提示中等剂量右美托咪定还可有效减轻手术创伤所致应激反应程度, 分析其主要原因在于右美托咪定属高特异性及选择性α2肾上腺素能受体激动剂, 对内分泌系统作用主要在于影响交感神经活性, 且可限制内毒素引发的炎症反应, 以此减轻应激反应程度. 另由研究结果可知, 采取右美托咪定者不良反应发生率均较对照组低, 表明右美托咪定在减少不良反应方面具备显著优势, 不会对患者术后机体功能康复产生不利影响.
总之, ERCP术中采取中等剂量右美托咪定实施麻醉, 可减少丙泊酚用量, 且不会对手术及苏醒用时产生影响, 还可避免对老年患者术中血流动力学状态及呼吸状况产生不利影响, 应激反应程度较轻, 不良反应较少, 具有安全性, 但本研究未根据患者病情程度进行分析研究, 因此中等剂量右美托咪定在不同病情程度患者中应用效果是否存在差异仍需进一步探究证实.
目前, 临床用于内镜下逆行胰胆管造影术(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)镇痛的方式较多, 其中清醒镇静易增加患者痛苦感, 不利于手术顺利进行, 而采取镇静药物复合阿片类药物则因受手术体位(俯卧位)影响(胸腹部受压对呼吸运动产生不利影响)而增加呼吸抑制发生风险.
不同剂量右美托咪定可对患者呼吸状况及血流动力学等产生不同影响, 本研究分析右美托咪定剂量差异对其血流动力学指标及呼吸参数的影响.
观察在ERCP手术中何种剂量右美托咪定麻醉对患者流动动力学及呼吸参数影响较小.
选取ERCP老年患者104例, 随机数字表法分为对照组(n = 26)、小剂量组(n = 26)、中剂量组(n = 26)、大剂量组(n = 26). 对照组采取芬太尼, 小剂量组、中剂量组、大剂量组分别静脉注射0.4 μg/kg、0.7 μg/kg、1.0 μg/kg右美托咪定. 统计4组丙泊酚用量、手术及苏醒用时、不同时间段血流动力学及呼吸参数指标、血清皮质醇水平、不良反应发生率.
ERCP术中采取中等剂量右美托咪定实施麻醉, 可避免对老年患者术中血流动力学状态及呼吸状况产生不利影响, 患者应激反应程度较轻.
ERCP术中采取中等剂量右美托咪定实施麻醉, 可减少丙泊酚用量, 且不会对手术及苏醒用时产生影响, 还可避免对老年患者术中血流动力学状态及呼吸状况产生不利影响, 应激反应程度较轻, 不良反应较少, 安全性较高.
接下来的研究中中等剂量右美托咪定在不同病情程度患者中应用效果是否存在差异仍需进一步探究证实.
手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:马亚娟 电编:杜冉冉
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