修回日期: 2018-08-13
接受日期: 2018-08-21
在线出版日期: 2018-09-18
食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal gastric varices bleeding, EVB)是肝硬化常见的并发症, 病死率高. 内镜下治疗已广泛应运于临床, 是预防和治疗EVB的重要手段, 疗效显著, 极大的提高了患者的生存率. 食管主要由胃左静脉供血, 大部分由前支经贲门进入曲张静脉, 部分伴有食管旁静脉. 胃底大部分由胃左静脉供血, 小部分则由胃短系统供血. 本文针对EVB内镜治疗现状及研究进展做一综述.
核心提要: 本文就食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗进展作一综述. 目前有内镜下曲张静脉套扎术、内镜下硬化剂注射术、内镜下组织黏合剂注射治疗以及内镜下联合治疗. 及时有效的控制和预防出血是肝硬化和食管胃底静脉曲张患者延长生命、提高生活质量的关键.
引文著录: 孙鑫, 宋明全. 食管胃底静脉曲张破裂出血内镜下治疗进展. 世界华人消化杂志 2018; 26(26): 1562-1566
Revised: August 13, 2018
Accepted: August 21, 2018
Published online: September 18, 2018
Esophageal gastric varices bleeding (EVB) is a common complication of cirrhosis with high mortality. Endoscopic treatment has been widely used in clinical practice and is an important means to prevent and treat varices bleeding with remarkable curative effect, greatly improving the survival rate of patients. The esophagus is mainly supplied by the left gastric vein, most of which enters the varicose vein through the cardia from the anterior branch, and some of which is accompanied by the paraesophageal vein. The fundus of the stomach is supplied mostly by the left gastric vein and a small part by the short gastric system. This article reviews the current status on endoscopic treatments for EVB.
- Citation: Sun X, Song MQ. Endoscopic treatments for esophageal gastric varices bleeding. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(26): 1562-1566
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i26/1562.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i26.1562
肝硬化是消化内科常见的一种慢性病, 世界范围内的年发病率约为100(25-400)/10万[1]. 在50%的肝硬化患者中可见食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices, GOV), 2年内的出血发生率约25%. 较小直径的曲张静脉以每年8%的速度发展为较大直径的曲张静脉. 食管胃底静脉曲张破裂出血(esophageal gastric varices bleeding, EVB)是肝硬化严重并发症, 年发生率为5%-15%, 6 wk病死率可达20%[2].胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见, 仅见于5%-33%的门静脉高压症病人, 但是其一旦出血, 比食管静脉曲张出血更严重, 有更高的病死率, 且易反复出血. 急性GOV出血的治疗: 药物治疗、内镜治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)、外科手术治疗. 有研究表明[3], 对中、重度食管静脉曲张患者一级预防, 用非选择性β受体阻滞剂与内镜下曲张静脉套扎术( endoscopic variceal ligation, EVL)相比, 预防效果相当. 在各级医院、各级临床医师均容易获得并快速掌握, 在怀疑食管静脉曲张破裂出血时, 药物治疗应作为首选的一线方案, 推荐非选择性β受体阻滞剂应用在轻度食管静脉曲张, Child-PughB、C级或RC阳性, 以及胃静脉曲张出血的一级预防. 单纯药物治疗患者易于接受, 但曲张静脉不能短期内闭塞消失, 治疗所需疗程长, 一旦停药再出血发生率高, 曲张静脉在门静脉压过高情况下出血时通常较为凶险, 若伴有凝血功能障碍和肝功能低下时, 极易发生失血性休克甚至死亡. Mishra等[4]比较了孤立性胃静脉曲张或已消除了食管静脉曲张的胃食管静脉曲张患者内镜下治疗与β受体阻滞剂的安全性及其效果, 患者既往有胃静脉出血史, 经过研究认为, 内镜氰基丙烯酸酯注射比β受体阻滞剂治疗防治胃静脉曲张出血和提高生存率更有效. 一项Meta分析[5]结果显示药物联合EVL治疗组在降低首次食管静脉曲张出血率上并无优势, 不良事件发生率也显著增加, 不建议药物联合EVL应用在食管静脉曲张的一级预防. 三腔二囊管压迫止血可作为药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜或者TIPS治疗的挽救方法, 约80%-90%的出血患者得以控制, 但是有高达50%以上的再出血率, 同时患者痛苦大, 并发症多. TIPS对于存在高风险治疗失败的患者, 比如Child-PughC(<14分)或B级合并活动性出血的患者, 在药物及内镜治疗出血控制后尽早行TIPS治疗(72 h内, 最好24 h内)[6,7]. TIPS是微创手术, 达到与外科分流相同的效果. 但是也可发生分流道再狭窄或闭塞、肝功能受损、肝性脑病. 一项荟萃分析[8], 在通过比较静脉再出血率、支架或吻合口狭窄、肝性脑病的发生率TIPS均高于外科分流手术, 而且2、5年生存率显著低于外科分流手术, 根据研究不建议TIPS而是外科分流手术. TIPS微创手术费用昂贵、需要有丰富经验的医师操作、设备要求高、外科等后备支持, 所以在基层医院TIPS很难推广展开. 外科手术适应症为药物或内镜治疗不能控制的出血或出血一度停止后5 d内再次出血, Child-Pugh A/B级者行急诊手术有可能挽救生命, 但目前没有证据支持外科手术作为TIPS治疗失败的挽救. Child-Pugh C级理想的选择为肝移植, 但是由于供体紧缺及肝移植技术的准入, 肝移植技术受到了限制. 虽然手术分流和断流术能立即止血并维持门脉血流到肝脏, 有时可能会断流不彻底, 门静脉压力甚至更高, 手术创伤大, 胃的血瘀加重, 肝功能损伤加重, 因TIPS和分流手术原理相似, 所以两者均不适用于作为预防首次出血的措施, 可作为Child-Pugh A/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗随着内镜技术的发展, 内镜下治疗EVB具有止血效果好、并发症少、安全性高等优点, 已成为EVB重要而有效的手段[9-11]. 本文就EVB内镜下治疗进展作一综述.
EVL主要应用于食管静脉曲张. 标准套扎法、密集套扎法及非密集螺旋形套扎法是目前EVL的主要方法. EVL的优点是能立即阻断血液, 建立一些缺血性坏死、肉芽组织, 并封闭静脉曲张以实现紧急止血, 并降低再出血的风险. 对于中、重度食管静脉曲张、出血风险较大者可应用EVL预防首次静脉曲张出血. 在急性食管静脉曲张出血、外科手术等其他方法治疗后仍再发出血等患者, 可以应用EVL. 在LDRf分型中D1.0-D2.0可应用EVL, 当D>2.0 cm, EVL治疗后近期再发大出血风险增加. 术后并发症: 食管狭窄、发热、大出血等. 张晓亮等[12]通过回顾分析56例食管静脉曲张破裂出血行EVL治疗患者的临床资料, 并没有发现患者术前术后肝功能有明显变化, 提示单独套扎不会引起急性肝损伤. 一项荟萃分析指出食管静脉曲张破裂出血的首选治疗方法是食管静脉曲张套扎术[13]. 金燕等[14]在对肝硬化食管静脉曲张并接受EVL治疗的506例患者的资料分析指出, 术后早期再出血与性别、肝功能、凝血功能、腹水、治疗前呕血量及Alb水平等多种因素有关. 一项研究特利加压素和奥曲肽联合内镜下EVL早期再出血疗效, 认为特利加压素和奥曲肽联合EVL有同样的安全性和有效性[15]. 目前对胃底静脉曲张结扎的治疗报道甚少. 认为胃底静脉曲张位于胃黏液池中, 黏液池内酸性胃液易发生套扎环过早脱落而出血[16]. 有文献资料显示急性胃底静脉曲张出血可以采用胃底静脉套扎治疗, 能安全、有效的控制急性出血.
内镜下硬化剂注射术(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)是一种内镜注射硬化剂, 以产生静脉曲张的化学炎症、内膜破坏面黏连、管腔血栓形成和闭塞, 以及周围黏膜凝固坏死和纤维化. 对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张的患者, 可考虑应用EIS. 常用的硬化剂: 聚桂醇、5%鱼肝油酸钠. 黄鹤等[17]研究发现EVL联合聚桂醇硬化序贯治疗与应用5%鱼肝油酸钠治疗曲张静脉比较在复发率、并发症发生率均低, 推荐在硬化剂的选择上使用聚桂醇. 孙克义[18]对比 EIS 和药物保守治疗60例食管静脉曲张的患者分析, EIS急诊止血率为92.17%, 近期出血率为8.66%, 静脉消失率为85.24%, 远期出血率为34.42%, 根据其研究表明, EIS在止血成功率、静脉消失率较药物保守治疗上高, 近期及远期出血率较药物保守治疗低. 钱贤峰[19]在对应用硬化剂治疗食管胃静脉曲张破裂出血的167例患者临床疗效分析中表明, 硬化治疗的主要并发症是溃疡、疼痛、出血和发热. 目前, 硬化治疗是否会引起组织栓塞或静脉异位栓塞尚需进一步观察和研究. EIS方法多采用静脉旁 + 静脉内联合注射技术, 改良方法采用静脉内序贯注射法, 研究表明两组止血率相比无统计学差异, 而改良组并发症发生率17.2%明显低于传统方法的43.4%[20].
内镜下注射组织胶黏合剂治疗是通过内镜向胃曲张静脉注射组织胶, 其与血液接触后快速聚合固化, 使曲张静脉闭塞, 使曲张静脉消失, 并达到止血目的[21]. 目前治疗方法多为碘化油(或高渗糖)+组织黏合剂+碘化油(或高渗糖)即"三明治夹心法". 认为它是治疗胃底静脉曲张破裂出血的首选方法. 胃底静脉曲张目前多采用Sarin's分型方法[22]. 对于孤立胃静脉曲张(Lg型), 一、二级预防方法同食管静脉曲张. 对于Leg型胃静脉曲张, 认为内镜治疗方法同食管静脉曲张, 可以应用EIS、组织胶注射、联合序贯治疗. 与EIS相比, 能迅速阻断血管破裂, 实现快速止血. 组织胶在治疗2 wk 3 mo开始排入胃, 排胶可引起少量出血, 有的可自限停止或给予质子泵抑制剂及降低门脉压治疗后停止[23]. 常见的并发症是异位栓塞, 分析原因可能与选择黏合剂的量和注射速度有关, 因此注射黏合剂时应快速匀速注射, 后立即拔针. 组织胶栓塞治疗不考虑用于胃肾分流、脾肾分流的患者[24]. 在Ribeiro等[25]研究发现组织胶注射治疗对肝硬化 Child Pugh C级的EVB的患者有较好控制疗效. 通过对154例"三明治夹心法"治疗的胃底静脉曲张破裂出血患者的回顾分析, 刘艳萍等[26]发现组织胶注射治疗胃底静脉曲张即时止血率89.2%, 曲张静脉消失显著有效率达85.7%, 随访后, 近期再出血率及远期再出血率共占11.7%, 控制急性活动性出血及预防再出血选择内镜下组织胶注射治疗是有效、快捷、安全的方法. 组织胶不引起局部炎症和纤维化, 不能阻止产生新的曲张静脉, 若排胶时曲张静脉未完全闭塞, 大块固化组织黏合剂排出时可再发出血, 后果非常严重, 有研究者通过改良"三明治夹心法"治疗胃底静脉曲张, 取得良好效果. 小样本随机对照试验表明, 组织黏合剂是治疗急性胃静脉曲张出血的首选药物[27].
王广华等[28]等研究发现. EVL+EIS和单纯EVL治疗食管静脉曲张破裂出血相比, 首次治疗后的患者静脉曲张消除率高, 而达到静脉曲张消除所需时间、治疗次数、早发再出血率、迟发再出血率、静脉曲张复发率、并发症均低. EVL+EIS是食管静脉曲张破裂出血急诊止血和预防再出血的有效方法. 倪猛等[29]一项Meta研究分析, 内镜下套扎联合硬化剂注射治疗乙型肝炎肝硬化并发EVB患者临床疗效显著, 并且对EVB1型患者疗效最好. 但有荟萃分析指出, EVL联合 EIS治疗食管静脉曲张破裂出血的再出血率及死亡率与单纯套扎治疗相比并无优势, 并且可增加食管狭窄等并发症的发生. 故EVL+EIS治疗仍待进一步研究. 选择内镜下硬化剂或套扎或二者联合治疗, 需要根据医院条件和医生经验, 仍需要更多高质量循证医学证据.
朱庆曦等[30]研究内镜下组织胶注射联合套扎术并发症和死亡率均较低, 总有效率较高, 是EVB的首选止血方式. EVL+组织黏合剂治疗较EVL比较[31], 止血成功率高, 2 wk再出血率、3 mo再出血率和并发症发生率均较低.
EIS是否会引起组织栓塞或异位静脉血栓形成需要进一步观察和研究, 且其并发症多. 组织黏合剂注射治疗不能阻止新曲张静脉的产生, 若排胶时曲张静脉未完全闭塞, 会造成大出血的严重后果, 甚至危及生命. EIS联合组织黏合剂治疗可取其两者优点. 宋文玲等[32]为降低由碘化油异位栓塞风险, 去掉了碘化油的成份, 将聚桂醇+组织黏合剂+盐水注入血管, 缩短了内镜下治疗时间, 减少了注射点出血. 刘鹏[33]通过对53例肝硬化胃底静脉曲张出血患者随访, 证实硬化剂联合组织黏合剂优于传统的"三明治夹心法". 研究发现[34]凝血酶纤维蛋白原聚硅醇序贯硬化栓塞法治疗比组织胶序贯或单纯组织胶治疗曲张静脉出血更方便、更安全、更有效.
内镜治疗禁忌症: (1)有上消化道内镜检查禁忌; (2)未纠正的失血性休克; (3)未控制的肝性脑病、患者不配合; (4)患者未签署知情同意书; (5)伴有严重肝、肾功能障碍、大量腹水患者. 肝硬化急性食管静脉曲张出血抢救时, 应根据医师经验及医院的医疗技术条件确定内镜治疗的时机及方法. 门脉高压症常见的毁灭性并发症是静脉曲张破裂出血, 是肝硬化患者死亡的主要原因. 病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢性、药物性肝病及寄生虫病等是引起肝硬化的病因, 应重视原发病的治疗. 胃食管静脉曲张的治疗在过去十年中迅猛发展[35]. 目前主要有效救治手段: 药物治疗、内镜治疗、三腔二囊管压迫止血、经颈静脉肝内门体分流术、外科手术治疗. 上述治疗方法各有优缺点, 治疗方法的选择根据治疗时机、出血部位、食管胃底静脉单纯或合并曲张、病情的严重程度等选择[36]. 及时有效的预防和控制出血是肝硬化和食管胃底静脉曲张患者延长生命、提高生活质量的关键. 静脉曲张的治疗仅是肝硬化的对症治疗. 临床上仍需积极进行病因治疗和术后用药.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 山东省
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编辑:崔丽君 电编:张砚梁
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