修回日期: 2018-06-15
接受日期: 2018-07-08
在线出版日期: 2018-08-18
结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是消化道常见恶性肿瘤之一, 发生率及死亡率高. 早期不易发现, 当就诊时多数已属于晚期, 治疗效果较差, 预防CRC的发生尤为重要. 近几年关于CRC预防的研究也在不断深入, 结合最新国内外文献, 本文将主要对CRC一级预防的研究进展做一总结.
核心提要: 结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是消化道常见恶性肿瘤, 因其早期无症状或无特异性症状, 不易早期发现, 当就诊时多数已属于晚期, 治疗效果较差, 早期预防总是优于早期的治疗.本文围绕CRC一级预防中的研究进展进行阐述.
引文著录: 楚艳, 陈凤媛. 结直肠癌一级预防的研究进展. 世界华人消化杂志 2018; 26(23): 1377-1384
Revised: June 15, 2018
Accepted: July 8, 2018
Published online: August 18, 2018
Colorectal cancer (CRC) is one of the most common malignant tumors in the digestive tract, with high incidence and mortality. Most of CRC cases are diagnosed at the late stage, and the treatment effect is therefore poor. Thus, the prevention of CRC is particularly important. There have been many studies on the prevention of CRC in recent years. This paper will summarize the latest research on the primary prevention of CRC.
- Citation: Chu Y, Chen FY. Progress in primary prevention of colorectal cancer. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(23): 1377-1384
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i23/1377.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i23.1377
结直肠癌(colorectal cancer, CRC)是消化道常见恶性肿瘤之一. 美国最新数据显示[1,2], CRC发生率及死亡率位居癌症前4位, 并预计2018年将有140250位患者被确诊为CRC, 50630位患者死于CRC. 随着我国人民生活水平的提高, 发病率呈上升趋势, 最新统计数据显示, 我国CRC发病率由2003年的十万分之12.8上升至2011年的十万分之16.8[3], 且发病年龄多处于60-74岁之间, 死亡年龄大多＞74岁. 与发达国家比较, 我国的发病率及死亡率均低于发达国家, 但我国却有着高病死率(14.0%)和高死亡率发病率百分比(52.1%), 每10万位因各种疾病而带病生存的患者中有224.2人是CRC患者. 虽然目前医学技术不断进步, 但多数CRC患者因临床症状就医时已属中晚期, 且治疗效果欠佳[4], 因此, 预防CRC及其癌前病变的发生尤为重要.
CRC包括遗传性(约占5%)和散发性. CRC的癌前病变主要包括结直肠腺瘤(colorectal adenoma, CRA)、炎症性肠病和家族遗传性息肉病等, 其中CRA最常见, 占CRC癌前病变的85%-90%, 甚至更高[4]. 临床上通常将CRC与CRA统称为结直肠肿瘤. 对于CRC的一级预防不仅包括改善饮食和生活习惯、药物预防等方式对CRC的直接预防, 还包括其癌前病变的预防和治疗, 即CRA的一级预防(预防CRA发生)和二级预防(腺瘤摘除后再发或癌变). CRC发病机制复杂, 炎症性肠病和家族遗传性息肉病也是CRC的癌前病变, 其癌变机制与CRA不同, 需要采取不同的预防策略. 本文主要围绕CRC与CRA一级预防中的研究进展进行阐述.
有研究[5]发现高膳食纤维的摄入可降低27%的CRA的发生(P = 0.002), 这种负相关关系在长期摄入谷类、水果纤维后更明显, 且对高风险腺瘤和普通腺瘤的预防效果相仿. 有研究[6]进一步发现水果纤维、深颜色蔬菜纤维可明显降低结直肠腺瘤的发生. 也有研究[7]就溶解性和非溶解性膳食纤维进行比较, 发现随着总膳食纤维或总非溶解性膳食纤维摄入的增加, 结直肠癌的发生率逐渐下降, 但当总量达17.96 g/d或非溶解性膳食纤维达11.59 g/d时, 这种负相关关系消失. 一个包括20项研究共10948位CRA患者的Meta分析发现[8], 每日增加10 g膳食纤维摄入, 发生CRA的相对危险度(summary relative risks, SRRs)为0.91(95%CI: 0.87-0.95), 高膳食纤维组与低膳食纤维组比较, SRRs为0.72(95%CI: 0.63-0.83). 进一步亚组分析提示高谷物纤维的预防效果最好(SRRs = 0.76, 95%CI: 0.62-0.92), 与欧洲癌症与营养前瞻性调查研究[9]及Murphy等[10]的研究结论类似. 对于高膳食纤维与结直肠腺瘤再发的关系, 一项纳入7项随机对照研究共4798例CRA患者的Meta分析发现[11], 增加膳食纤维的摄入并不能降低CRA的再发, 仍需更有利的证据支持该观点.
关于红肉或加工肉与CRC的研究越来越多, 虽然仍有争议[12], 但多数研究支持红肉的摄入与CRC的发生呈正相关, 有研究[13]显示长期红肉的摄入可增加CRC患病风险, 且女性(RR = 1.48, 95%CI: 1.20-1.83)较男性更明显(RR = 1.17, 95%CI: 1.02-1.35). 包含2项大型队列研究的美国报道[14]显示, 长期食入加工肉与CRC正相关(RR = 1.15, 95%CI: 1.01-1.32), 特别是远端结肠癌(RR = 1.36, 95%CI: 1.09-1.69), 但短期的加工肉摄入(＜4年)与远端结肠癌无明显相关性. 而且有研究发现长期食入非加工肉对远端结肠癌有弱保护作用(RR = 0.75, 95%CI: 0.68-0.82). 最新一项Meta分析[15]纳入了2014年8月1日以前关于红肉亚类与CRC风险的研究, 高摄入组与低摄入组比较, 牛肉的摄入可增加CRC的患病风险 (RR = 1.11, 95%CI: 1.01-1.22), 且长期牛肉的摄入主要与结肠癌正相关(RR = 1.24, 95%CI: 1.07-1.44), 而与直肠癌不相关(RR = 0.95, 95%CI: 0.78-1.16); 羊肉的摄取也与CRC呈正相关(RR = 1.24, 95%CI: 1.08-1.44); 而猪肉的摄取与CRC无显著的相关性. 有研究[16]具体至腊肉进食频率与CRC的关系, 结果显示呈正相关, 每年进食次数越多越易发生CRC, 与＜8次/年的人比较, ＞47次/年者CRC的发病率明显增加(RR = 5.472, 95%CI: 3.105-9.642, P＜0.001). 但Jansen等[17]对3122位CRC患者进行了近5年的随访发现, 基础的红肉摄入与CRC的低生存率无关.
咖啡是全世界的普遍消费品, 其中包含1000多种活性成分, 研究证实咖啡具有抗氧化、抗炎、胰岛素增敏、促进消化道蠕动等作用[18-20], 其与代谢综合征、糖尿病、肝病及消化系统疾病等具有相关性. 2017年来自美国及欧洲的3个大型队列研究提出长期摄入咖啡可降低因各种原因所致的总体死亡率[21-23]. 2018年有研究者[24]从护士健康研究及卫生专业人员随访研究中获取1599位CRC(包括Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期)患者, 在随访的7、8年中, 8.3人死亡, 其中188位死于CRC. 研究者发现, 以不喝咖啡的CRC患者为对照, 被确诊CRC后每日饮用咖啡≥4杯者的死亡率低(RR = 0.33, 95%CI: 0.13-0.82), 但目前仍需更有力的证据及相关机制的研究.
目前有很多关于叶酸与CRC关系的研究, 但结果存在分歧. 最新一项纳入8项随机对照研究的Meta分析[25]结果显示叶酸与CRC无显著相关性(RR = 1.00, 95%CI: 0.82-1.22, P = 0.974). 2010年一项纳入6篇文章的Meta分析结果与上述类似[26]. 但有研究发现, 叶酸对炎症性肠病患者有保护作用[27], 可降低CRC的发生(RR = 0.58, 95%CI: 0.37-0.80), 并提出叶酸因其便宜、安全、副作用小, 在预防CRC方面有重要作用. 2013年中国的一项研究选取年龄大于50岁且结肠镜提示无CRA者860例, 随机分为实验组及对照组, 实验组每日予1 mg叶酸干预, 对照组给予安慰剂. 随访3年, 共791位参与者完成实验, 其中叶酸干预组有64位发生CRA (14.88%), 对照组为132位(30.70%), 两组比较RR为0.49(95%CI: 0.37-0.63, P＜0.01), 提示1 mg/d叶酸干预可降低CRA的发生, 特别是左半结肠CRA(RR = 0.54; 95%CI: 0.38-0.76 , P = 0.001)、高危CRA(RR = 0.36; 95%CI: 0.16-0.81, P = 0.01)的发生. 并发现血浆叶酸水平至少上升3倍(9.22/2.49 mg/mL)才能有效的避免CRA的发生. 《2016年中国结直肠癌预防共识意见》提出[4]叶酸的预防作用或仅对血浆叶酸基础水平较低者, 是否可预防CRA切除后的再发尚无定论, 尚需进一步的研究.
已有大量关于阿司匹林与CRC关系的研究, 结论主要集中于两点: (1)阿司匹林可降低健康人群的CRC发病率(一级预防); (2)对于确诊CRC根治术后者, 可降低肿瘤复发(二级预防). 但具体有效预防剂量及服用时间尚无定论.
2010年一项纳入5186名受试者的Meta分析发现, 每日口服最小剂量(75 mg)阿司匹林5年以上可有效降低一般人群CRC发生率, 而对于高危人群作用不明显[28]. 2016年哈佛大学麻省总院的陈志辉研究团队发文确定阿司匹林对CRC的一级预防价值[29], 即美国两个大型前瞻性队列研究: "护士健康研究"队列 (1980-2010)和"卫生职业随访研究"(1986-2012), 共纳入135965位健康人群, 随访32年. 该研究原本是观察阿司匹林预防心血管疾病的前瞻性研究, 后期分析其癌症发生率时发现, 定期口服阿司匹林与未定期口服者相比, 癌症风险总体下降3%, 其中CRC的风险降低19%. 美国预防服务工作小组2016-10发表了关于阿司匹林一级预防心血管事件及CRC的声明[30], 提示有足够的证据证明阿司匹林在CRC的预防方面扮演着重要的角色, 口服阿司匹林至少5-10年后阿司匹林预防CRC的益处才能显现出现[31,32], 对50-59岁的人群获益最大, 而对于预期寿命较短的人群的获益较小, 推荐排除出血风险后, 预期寿命10年以上者, 应尽早启动低剂量阿司匹林预防治疗.
国内最新一项Meta分析纳入了阿司匹林与CRA再发关系的RCT研究[33], 在不考虑阿司匹林口服剂量情况下发现, 口服阿司匹林与CRA再发成负相关. 根据人种分为黄种人和白种人, 发现口服阿司匹林均可降低CRA的再发. 但随着随访时间的延长(＞2年), 口服阿司匹林对白种人CRA的再发无预防作用(RR = 0.86, 95%CI: 0.71-1.05, P = 0.302). 进一步比较不同剂量阿司匹林与CRA再发的关系(随访时间＜3年), 发现低剂量(81-160 mg)阿司匹林对腺瘤再发有显著作用(RR = 0.76, 95%CI: 0.65-0.90, P = 0.237), 而高剂量组(300-325 mg)与CRA的再发无相关性(RR = 0.81, 95%CI: 0.53-1.24, P = 0.086). 而对于高危腺瘤, 阿司匹林不能有效预防其再发. 也有Meta分析[34]发现口服阿司匹林等非甾体抗炎药对IBD性CRC无预防作用(RR = 0.80, 95%CI: 0.39-1.21).
当口服阿司匹林的益处不断被人类发掘后, 其消化道出血等并发症也引起了注意, 美国预防服务小组提出高龄及男性是胃肠道出血的高危因素[35]. 另有研究发现上腹部不适史、胃肠溃疡病史、同时口服其他非甾体抗炎药及未控制的高血压亦是消化道出血的危险因素[36,37]. 所以在应用阿司匹林进行CRC和CRA的预防时, 需考虑患者的性别、年龄、预期寿命、疾病史等因素, 充分权衡利弊后进行个体化用药.
氨基葡萄糖被用于骨关节炎患者, 而且是美国成年人的重要保健品之一, 使用氨基葡萄糖的成年人比例达3.5%-8.5%. 在过去10年, 国外已有多项研究提示氨基葡萄糖可降低结直肠癌风险, 包括美国护士健康研究、卫生专业人员随访研究等. 来自美国癌症预防研究Ⅱ的一项最新研究[38]对113067名受试者平均随访8.3年过程中, 1440位发生CRC, 校正年龄及性别后, 与对照组相比, 结果提示氨基葡萄糖与CRC之间存在潜在负相关关系(RR = 0.80, 95%CI: 0.68-0.93). 至今这种负相关的具体机制尚不清楚. 根据目前细胞水平、动物水平及人体试验的证据, 提示与氨基葡萄糖抗炎作用相关, 但仍需更进一步的探索, 且目前国内缺乏相关的研究.
2005年Evans[39]对11876位口服二甲双胍的糖尿病患者进行回顾性分析, 发现与未口服二甲双胍组比较, CRC发生率降低27%, 首次提示二甲双胍可降低癌症风险的假说, 为CRC的防治提供了新思路. 近期研究提示CRC畸变隐窝病灶(aberrant crypt foci, ACF)是CRC发展过程中显微镜下可观测到的最小且最早的黏膜病变, 且不受其他危险因素干扰, 是对CRA及CRC的诊断有一定价值的替代标记物[40]. Bordini等[41]和Hosono等[42]分别给予实验组患者口服二甲双胍50 mg/(kg·d)、250 mg/d, 发现实验组ACF及CRA的发生率均有所下降. 相关机制研究提示二甲双胍可通过增加抑癌基因p53表达进而加速损伤细胞的凋亡、减少丙二醇的产生进而减少氧化应激及炎症因子的产生、激活AMPK途径进而抑制mTOR的表达等途径预防CRC的发生.
Marks等[43]人发现二甲双胍也可降低结CRA切除后的复发风险, 且效果与二甲双胍剂量相关. 但Amikar及Cardel[44]提出这种效果与剂量无关, 且二甲双胍使用大于9年后无保护作用. 近期苏天洪等[45]通过构建马尔科夫模型, 共纳入符合标准的7篇文献, 模拟二甲双胍治疗组及非二甲双胍治疗组各10000例, 在设定的11年随访周期后, 发现二甲双胍组的CRC发生率更低(1.670%:2.146%), 累计无瘤生存时间更长(10.908:10.882), 且差异均有统计学意义. 最新的机制研究发现二甲双胍可通过调节肠道微生态环境降低CRC风险[46,47].
有学者对目前一些研究进一步研究分析, 发现普遍存在时间偏倚, 这可能与研究的局限性相关, 因为大量的研究为回顾性, 为进一步验证二甲双胍对CRC的预防作用, 仍需大样本及高质量的前瞻性研究.
相关研究显示钙剂(1200 mg/d和3 g/d)单用或联合25羟维生素D3使用可降低CRA的发生及切除后的再发, 尤其是远端结肠[48]. 2015年发表在新英格兰杂志上的一篇文章否定了上述观点[49], 但该结果受到了其他学者的质疑[50].
目前肠道微生态及免疫是研究热点, 一些药物的CRC预防机制就是通过调节这方面进而达到预防作用的. 肠道的稳态是维持正常人体的重要因素, 所以越来越多的研究者关注于这一点, 相关的研究也越来越多. 目前发现与CRC相关的肠道微生物为具核梭杆菌、致病大肠杆菌以及产毒性脆弱拟杆菌[51].
研究发现[52]通过健康的生活习惯可避免66%-78%的CRC发生. 除了改善饮食习惯以外, 以下生活方式的改变也有助于CRC一级预防.
2015年欧洲癌症及营养前瞻性调查研究发现[53], 20-50岁患者体重量每增加1 kg, CRC的风险增加60%, 且这种相关性在男性中更显著[54]. 研究人员[55]对24万年龄位于16-20岁的瑞典男性进行体重指数(body mass index, BMI)的测量, 随访的35年中共885位成为CRC患者, 最终统计分析提示超重(27.5＜BMI＜30)或肥胖(BMI＞30)使CRC的罹患率增加一倍以上.
相关机制研究提示[56]胰岛素抵抗及高胰岛素血症是肥胖至CRC的重要环节, 其他因素还有炎症、激素、脂肪因子等. 但目前体重或BMI下降与CRC关系的研究几乎没有, 仍需高质量的大样本、前瞻性研究进一步探索.
如前所述, 超重或肥胖是CRC发病的重要危险因素, 那么合理的体育锻炼可在一定程度上降低CRC的发病风险就比较容易理解. 2012年日本的一个Meta分析[57]纳入了2项队列研究和6项病例对照研究, 这些研究都观察到体力活动与结肠癌风险之间存在由弱到强的保护性联系, 其中一些表现出剂量-反应关系. 2016年一项纳入126项研究的Meta分析[58]显示, 总的来说, 经常进行闲暇体育运动的人总癌症的风险减少10%, 世界卫生组织建议的每日运动量(相当于每周平均10个能量小时的代谢性当量)可使CRC发生风险降低7%(95%CI: 0.05-0.09), 而运动量超过推荐量的2倍(每周20个能量小时)以上则出现饱和效应(RR = 0.91, 95%CI: 0.88-0.93).
早在10年前就已有大量研究证明吸烟[59]与饮酒[60]是结直肠肿瘤的重要危险因素. 国外循证医学研究[61]提示吸烟不仅与CRA的发生发展密切相关, 且对CRC的发生率及死亡率有着重要影响. 对长期吸烟与CRC发病率关系进行研究的一项Meta分析[59]共纳入了106项观察性研究, 其中26项研究为吸烟者和不吸烟者提供了调整后的风险估计. 与不吸烟者相比, 吸烟者CRC的相对风险为1.18(95%CI: 1.11-1.25), 每10万人中CRC发生例数, 吸烟者比不吸烟者增加10.8例(95%CI: 7.9-13.6). 而且吸烟与CRC呈剂量-效应关系: 每日吸烟量每增加10支可使CRC发生风险增加7.8%, 当吸烟史超过10年, CRC发生风险随烟史的延长而呈逐渐升高的趋势, 当烟史超过30年, 这种差异具有统计学意义. 这项Meta分析中[59], 长期吸烟与CRC死亡率的分析包括17项队列研究. 与从不吸烟者相比, 合并风险估计值为1.25(95%CI: 1.14-1.37). 吸烟者绝对危险增加6.0/10万人年(95%CI: 4.2-7.6). 无论是发病率还是死亡率, 直肠癌的关联都比结肠癌强. 另一项较大规模的Meta分析也得出了与上述相似的结论: 吸烟可增加20%左右的CRC风险[60]. 相关机制研究[62,63]提示尼古丁通过免疫抑制、炎症、延迟结直肠传输时间、代谢酶基因、DNA氧化损伤等途径诱导结CRC的发生. 对于戒烟能否降低CRA或CRC发生风险, 目前尚无相关研究.
国际癌症研究机构[64]早就将酒精及其代谢产物乙醛归为Ⅰ类致癌物, 并且在动物及人体内都有最高等级证据. 2016年一篇Meta分析中[65], 纳入了7项研究评价长期饮酒与CRC发病的关系, 提示CRC的RR与饮酒量之间存在线性正相关性(RR = 1.49, 95%CI: 1.27-1.74). 而关于中国人的一项Meta分析结果提示[66], 酒精的摄入量与CRC发病风险无显著相关性, 需要进一步的研究以明确酒精摄入与中国或其他人群癌症的其他危险因素之间的相互作用.
CRA是CRC的主要癌前疾病, 其中约85%-90%的CRC由CRA发展而来.我国一项多中心的回顾性研究显示, 近20年来我国城市居民进展性CRA的检出率2001-2010年较1991-2000年增长1.88倍(P＜0.01)[67]. CRA的筛查可发现结直肠肿瘤的高危人群, 降低CRC的发病率[4]. 为预防CRC的发生, 2011年上海市政府确立实施了"社区居民大肠癌筛查"重大公共卫生服务项目, 推广应用粪便隐血筛查和全结肠镜检查.到2015年, 累计发动235万居民参与, 诊断CRC2698例, 癌症早期比例达到52%, 是筛查前全市水平的4倍. 发现1.3万例癌前病变, 其中CRA比例高. 2016年该项目被列入上海市政府实事项目, 研究CRA的诊断与治疗已受到广泛关注. 而目前尚无特异性的实验室检查和影像学诊断可以早期发现CRA, 内镜结合病理学检查是CRA诊断的标准方法[68,69]. 内镜下及时发现和摘除CRA可降低76%或更高的CRC发生率[68-70], 但摘除后的再发率高, 3年的再发率为40%-59.56%[71,72], 5年再发率高达78.07%[72], 使内镜摘除的预防效果变得不容乐观.内镜检查和治疗的费用、痛苦和风险也是困扰患者和医务工作者的问题. 对于不同危险分层的人群, 更加合适的预防策略期待着被发现或被开拓[4].
相关研究[73]结果提示C型行为(抑郁、焦虑、经历过多负性生活事件、愤怒)、消极的情绪及生活态度是CRC发病的重要危险因素, 健康的社会心理的建设也很重要, 公共卫生工作人员应注重该方面的建设, 而人民群众应注意调节自身心态、情绪, 必要时需向专业机构寻求帮助, 进而共同达到预防CRC的目的.
我国地域辽阔, 不同地区经济水平及人民接受的教育水平不同, 比如上海、北京、广东、深圳等地区经济较发达, 人民接受医学知识的途径丰富, 健康意识较高, 对上述所描述CRC的预防知识有所了解, 而在一些偏远地区人民的健康意识及医学常识方面较欠缺, 所以公共卫生宣传很重要, 此外医疗资源的分配需合理化.
CRC及其癌前病变的发病机制复杂, 一级预防涉及范围很广, 需要根据患者实际情况采取不同的预防策略. 尽管目前可通过调节饮食结构、化学药物、改善生活习惯、筛查、内镜治疗和定期随访降低CRC的发生率(见表1), 但实际上并非都奏效,仍需进一步研究和发现更适合高危人群的预防策略, 同时应注重公共卫生宣传及健康的社会心理建设.
| 一级预防措施 | 相关机制 | 参考文献 |
| 饮食 | ||
| 增加高膳食纤维摄入 | 高膳食纤维饮食可降低27%的CRA, 长期摄入谷类、水果纤维后更明显 | [5-10] |
| 减少红肉或加工肉的摄入 | 长期红肉的摄入可增加CRC患病风险, 牛羊肉及腊肉的摄入与CRC呈正相关 | [12-16] |
| 适度增加咖啡摄入 | 咖啡具有抗氧化、抗炎、胰岛素增敏、促进消化道蠕动等作用, 可降低因各种原因所致的总体死亡率 | [18-24] |
| 药物 | ||
| 叶酸 | 叶酸对CRA的预防作用或仅对血浆叶酸基础水平较低者, 是否可预防CRA切除后的再发尚无定论 | [4,25-27] |
| 阿司匹林 | 长期服用阿司匹林可降低健康人群的CRC发病率,但具体有效预防剂量及服用时间尚无定论 | [28-34] |
| 氨基葡萄糖 | 氨基葡萄糖与CRC之间存在潜在负相关关系, 具体机制尚不清楚 | [38] |
| 二甲双胍 | 二甲双胍可降低CRA、CRC发生及CRA切除后复发风险, 但仍需前瞻性、大样本研究 | [39-47] |
| 钙剂和维生素D | 钙剂(1200 mg/dhe 3g/d)单用或联合25羟维生素D3使用可降低CRA的发生及切除后的再发 | [48] |
| 肠道微生态制剂 | 目前发现与CRC相关的肠道微生物为具核梭杆菌、致病大肠杆菌以及产毒性脆弱拟杆菌 | [51] |
| 其他 | ||
| 控制体重 | 超重(27.5＜BMI＜30)或肥胖(BMI＞30)使CRC的罹患率增加一倍以上 | [54-55] |
| 合理体育锻炼 | 每日运动量(相当于每周平均10个能量小时的代谢性当量)可使CRC发生风险降低7% | [57-58] |
| 避免长期吸烟和长期大量饮酒 | 吸烟与饮酒是结直肠肿瘤的重要危险因素 | [59-66] |
| CRA的筛查和治疗 | 85%-90%的CRC由CRA发展而来, 内镜下及时发现和摘除CRA可降低76%或更高的CRC发生率 | [67-72] |
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 上海市
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编辑:崔丽君 电编:张砚梁
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