肝硬化伴胃静脉曲张内镜下治疗进展

摘要

肝硬化定义为一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害. 当肝硬化进展至失代偿期时, 其主要表现为肝功能损害和门脉高压. 门脉高压主要表现形式主要有侧枝循环、脾大、腹水等. 其中胃静脉曲张(gastric varice, GV)为侧枝循环中最常见表现形式之一, 胃静脉曲张破裂出血(gastric varices rupture and bleeding, GVB)同时为肝硬化最常见并发症之一, 其死亡率较高. 近年关于GV的研究较多, 但不同类型GV的内镜治疗方案选择尚存在争议, 且与食管静脉曲张(esophageal varices, EV)相比, GV具有出血量大、病情凶险及高死亡率的特点, 因此选择一种合适的内镜治疗方法, 将有效减少死亡率和改善预后. 本文就GV的分型和不同类型GV的内镜治疗进行综述.

关键词: 肝硬化; 门脉高压; 胃静脉曲张; 内镜; 套扎; 硬化剂; 组织黏合剂; 超声内镜

核心提要: 近年来内镜下胃静脉曲张(gastric varice, GV)的治疗已成为国内外讨论的热点话题. 不同类型GV, 内镜治疗方案不同, 选择合适内镜治疗方案对病死率和改善预后大有裨益. 因此, 本文对内镜下各种治疗方法(包括套扎、硬化剂、组织胶、内镜下联合其他治疗等)进行系统阐述.

Progress in endoscopic treatment of gastric varices in patients with liver cirrhosis

Xia Liu, An-Jiang Wang, Bi-Min Li

Xia Liu, An-Jiang Wang, Bi-Min Li, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China

Supported by: Outstanding Young Talents Funding Scheme in Jiangxi Province, No. 20171BCB23085; Key Research and Development Projects in Jiangxi Province, No. 20161BBG70166; Health and Family Planning Commission Science and Technology Plan Project in Jiangxi Province, No. 20171022.

Correspondence to: Bi-Min Li, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the First Affiliated Hospital of Nanchang University, 17 Yongwai street, Nanchang 330006, Jiangxi Province, China. jiangxi.lbmjx@163.com

Received: April 17, 2018
Revised: May 10, 2018
Accepted: May 28, 2018
Published online: August 8, 2018

Abstract

Cirrhosis is defined as diffuse or prolonged hepatic damage caused by one or more etiologies. When liver cirrhosis progresses to decompensation stage, hepatic dysfunction and portal hypertension are the main manifestations. Main symptoms of portal hypertension include collateral circulation, splenomegaly, and ascites. Gastric varices (GV) is one of the most common manifestations of collateral circulation. Gastric variceal bleeding (GVB) is one of the most common complications of cirrhosis, with a high mortality rate. In recent years, there are many studies on GV, but the choice of endoscopic treatments for different types of GV is still controversial. Compared with esophageal variceal bleeding, GVB is associated with large volume of bleeding, high risk, and high mortality. Therefore, selecting an appropriate endoscopic treatment can effectively reduce mortality and improve the prognosis. This article reviews the type of GV and endoscopic treatment of different types of GV.

Key Words: Cirrhosis; Portal hypertension; Gastric varices; Endoscopy; Ligation; Sclerotherapy; Cyanoacrylate; Endoscopic ultrasonography

0 引言

门脉高压是肝硬化失代偿期常见的临床表现, 主要包括门体侧枝循环、腹水、脾大. 门体侧枝循环包括食管胃静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔静脉曲张等, 其中食管胃静脉曲张(gastric varices, GV)最为常见. 虽然GV发生率低于食管静脉曲张(esophageal varices, EV), 但胃静脉曲张出血(gastric varices rupture and bleeding, GVB)量大, 病死率高. 研究表明, GV在肝硬化患者中发生率约20%, 急性出血率为10%-36%, 病死率约40%. 随着内镜技术的进步, GV的内镜治疗变得具有可选性. 但不同类型GV(如图1)的何种内镜治疗方法最佳, 目前尚有争议. 本文将重点阐述不同类型GV的内镜治疗现状.

图1 不同类型的胃静脉曲张. GV: 胃静脉曲张.

1 GV的内镜治疗

GV的治疗方法主要包括药物保守、三腔二囊管压迫止血、内镜、介入和外科手术治疗. 近些年随着国内外内镜设备和治疗技术的进步, 内镜治疗GV具有不可替代的地位. 内镜治疗方法包括套扎术、硬化剂注射术、组织胶黏合剂注射术、超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)引导下治疗以及联合治疗. 由于GV类型不同、病患身体状况、医师操作水平等方便存在差异, 因此选择内镜治疗方案也各不相同. 本文就内镜下相关治疗现状进行阐述.

1.1 内镜下套扎术

根据ASGE指南[1]、Baveno Ⅵ共识[2]和2015年英国指南[3], 推荐内镜下套扎术(endoscopic variceal ligation, EVL)作为急性食管静脉曲张出血(AEVB)和GOV1破裂出血的内镜治疗首选方法. 根据Sarin分型, GOV1由EV跨过食管胃交界处向胃小弯侧延伸, 同时GOV1和EV在静脉曲张直径及血流途径方面相似. 2006年Tan等[4]报道EVL治疗GOV1出血患者成功, 且相对其他类型GV(GOV2和IGV1)再出血率低. 类似研究不断报道. 近期研究[5]报道一个EVL治疗GOV的临床研究, 此研究包括49例GOV1患者和11例GOV2患者, 均采用EVL治疗, 随访6 mo再出血10例, 静脉曲张复发6例. 因此, EVL对GOV1的治疗是有效的, 且相对安全. 关于EVL治疗其他类型GV的研究报道较少. Jutabha等[6]首次报道EVL治疗IGV1出血患者有效. 近期Seleem等[7]报道了一个小样本量的临床研究, 此研究纳入无活动性出血GV50例(其中GOV1 0例、GOV2 6例、IGV1 34例、IGV2 10例), 治疗方法均采用EVL, 术后溃疡2例和胸痛6例(GOV2 4例, IGV1 4例), 出血2例(均为IGV1患者), 无死亡病例. EVL治疗其他类型GV似乎安全有效, 但仍需大样本量研究支持该结论. EVL治疗GV的并发症主要为套扎后再出血, 发生率约16.7%; 溃疡约16.7%; 发热约20%; 门脉高压性胃病约40%[5].

1.2 内镜下硬化剂注射

类似于EVL治疗GV, 内镜下硬化剂注射(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)的治疗大部分属于小样本量研究. Moreto等[8]在1994年报道一个短期(短期即出血点处立即注射止血法, 主要用于GV大出血患者) vs 短期联合长期(长期即静脉曲张根部多次注射, 联合即短期治疗后进行长期治疗)EIS治疗GOV1出血的研究, 全部病例均立即止血成功, 随访6 mo后两组再出血率分别为57.1%、44.1%类似研究仍有报道. Ara等[9]报道1例内镜下确诊为GOV的中年女性患者, 因呕血黑便行EIS治疗, 结果提示立即止血成功, 且无再出血. 关于EIS治疗GV的研究主要是GOV(尤为GOV1), IGV(IGV1和IGV2)的研究较少. 早期有研究报道EIS治疗IGV1出血有效[6]. 此后有研究报道一例77岁肝硬化肝功能B级的老年患者, 经食管胃十二指肠镜确诊为孤立性胃底静脉曲张(IGV1), 采用EIS治疗后曲张静脉闭塞, 且无再发出血. EIS治疗GV常包括再出血、易形成并发症等不良事件, 出血相关性死亡约25%[8].

1.3 内镜下组织黏合剂注射术

与EIS和EVL治疗GOV相比, 内镜下组织黏合剂注射治疗GOV、IGV1的研究较多. 相关研究报道[10-12]组织黏合剂注射治疗GOV、IGV1是一种安全、有效的方法. 近年关于组织黏合剂夹心治疗GV的研究也有报道. Singh等[13]报道组织黏合剂夹心疗法 vs 普通组织黏合剂注射术治疗GV患者的研究, 研究结果显示相对普通组, 夹心疗法止血率高、再出血率低. 此后仍有类似研究报道[14]. 因此, 内镜下组织黏合剂注射治疗IGV1和GOV2相对安全、有效, 相比普通组织黏合剂注射术而言, 夹心疗法似乎更优. 2015年英国指南推荐组织黏合剂可作为GOV2和IGV1出血的内镜首选方法[3]. 相比GOV、IGV1而言, 组织黏合剂注射治疗IGV2的研究甚少. 研究表明1例IGV2患者行内镜下组织黏合剂注射治疗后止血成功[13]. 内镜组织黏合剂注射治疗GV也有不良反应, 其中包括异位栓塞、再出血等.

内镜治疗方法主要包括以上三种. 由于GV分型不同, 选择内镜治疗方案也应不同. 任何类型GV内镜治疗方法的选择均应考虑疗效最佳和并发症最少等方面, 当然还应结合病患本身情况、操作者水平以及当地医疗环境.

1.4 EUS引导下弹簧线圈注射治疗

EUS引导下弹簧线圈注射治疗是指装有一个线圈的细针穿刺针通过超声内镜通道进入胃区时, 根据超声内镜图像慢慢调整位置, 直至线圈到达曲张静脉处, 再采用穿刺针进行注射治疗. 此方法具有精确定位静脉曲张位置, 对治疗难治性GV尤为重要. 但也有一定的弊处, 线圈对多普勒血流评估产生一定影响, 其也可能发生线圈移位. 因此采用EUS引导下弹簧线圈注射GV应注意线圈移位等并发症的发生. 此类研究首次报道采用EUS引导弹簧线圈注射治疗4例GV患者(其中2例活动性出血), 2例病例均立即止血, 随访1-13 mo, 3例GV闭塞, 且未发现弹簧线圈移位及并发症. Romero-Castro等[15]报道了一个关于EUS引导下弹簧线圈 vs 组织黏合剂注射治疗GV的一个小样本量研究. 该研究纳入30例GV患者(GOV1 1例、GOV2 14例、IGV1 15例), 11例患者行EUS引导下弹簧线圈注射治疗, 19例患者行组织黏合剂注射治疗. 两组均立即止血成功且无再出血; 组织黏合剂治疗组全部闭塞, 弹簧线圈组闭塞10例, 但统计学上无差异; 发生不良反应12例, 前者11例, 后者1例, 具有统计学意义. 此后仍有类似研究报道. Fujii-Lau等[16]报道EUS引导弹簧线圈治疗食管胃静脉曲张和异位静脉曲张的一个小样本量研究. 其中5例GV患者(GOV1 1例, GOV2 2例, IGV1 2例). 分别各有1例GOV2和IGV1单独采用EUS引导下弹簧线圈注射治疗, 其他3例则采用EUS引导下弹簧线圈联合组织黏合剂注射治疗. 全部获得立即止血成功, 随访1-104 mo, 均无再出血, 仅有1例死亡且病因尚未明确. 因此, EUS引导下弹簧线圈注射治疗GV相对安全有效, 当传统内镜治疗失败时, 其不失为一个好的选择.

1.5 联合治疗:

1.5.1 内镜联合药物治疗: 2014年Seo等[17]报道三种不同药物联合内镜治疗食管胃静脉曲张出血的较大样本量研究. 该研究纳入EV 553例、GOV1 93例、GOV2 65例、IGV1 29例、未定义类型 40例, 261例采用特利加压素联合内镜套扎和组织黏合剂注射治疗术, 259例采用生长抑素联合内镜套扎和组织黏合剂注射治疗术, 260例采用奥曲肽联合内镜套扎和组织黏合剂注射治疗术, 共达到成功止血690例(三组分别为234、227、229), 再出血29例(三组分别为8、11、10), 死亡67例(三组分别为19、20、21). 研究结果表明三组在各方面均无统计学差异, 但总体而言, 药物联合内镜治疗GVB相对安全有效. Kim等[18]在2015年报道一个内镜下组织黏合剂联合PPI治疗GOV的回顾性研究. 该研究共纳入213例GOV1患者和128例GOV2患者, 分别采用内镜后使用PPI组(219例)、内镜后不使用PPI组(122例). 研究结果显示PPI组治疗后再出血率明显低于非PPI组(P = 0.009), 具有统计学意义. 随后仍有相关研究, 报道1例43岁的肝硬化性胃静脉曲张出血的中年患者, 行内镜下组织胶黏合剂注射术, 术后使用普萘洛尔. 结果提示立即止血成功, 随访1 mo后无再发出血. 由此, 内镜联合药物治疗GVB安全有效.

1.5.2 内镜联合介入治疗: 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosstemin shunt, TIPS)有助于降低门脉高压, 因此可用于治疗门脉高压性GV. 但其也存在其缺陷, 如肝性脑病、术后狭窄及闭塞等并发症的发生. 内镜治疗不存在上述风险. 因此, 两组联合治疗GV在理论上可认为有效. Bird等[19]2014年时报道一例55岁GVB的男性患者, 采用TIPS联合内镜下弹簧线圈注射治疗, 术后立即止血成功, 且无再出血. 随后研究报道一例71岁隐源性肝硬化并GVB的老年女性患者, 紧急采用内镜组织黏合剂注射治疗获得止血成功, 后因产生门静脉血栓行TIPS治疗, TIPS后门静脉压力降至8 mmHg, 随访1年后门静脉压力恢复正常. Holster等[20]在2016年报道一个内镜后TIPS vs 内镜联合β受体阻滞剂治疗GVB的研究. 该研究共纳入72例患者, 37例采用内镜止血后TIPS治疗, 35例采用EVL联合β受体阻滞剂治疗. 研究结果表明TIPS组全部获得止血成功, β受体阻滞剂组中2例止血失败. 随访23月, 两者再出血率分别为0%、29%(P = 0.001), 再出血患者类型主要为GOV1, 发生肝性脑病概率分别为38%、23%(P = 0.121), 死亡率分别为32%、26%(P = 0.418). 因此, 内镜联合TIPS治疗GVB相对有效、安全.

1.5.3 两种内镜联合治疗: 关于硬化剂联合组织黏合剂注射治疗GV的文献报道较多. 早期有研究报道一个组织黏合剂治疗GOV的研究, 该研究中12例采用组织黏合剂联合硬化剂注射治疗GOV出血患者, 全部病例止血成功. 此后研究报道了2例肝炎后肝硬化门脉高压性胃底静脉曲张且有活动性出血患者, 采用内镜下组织黏合剂联合硬化剂治疗, 全部获得立即止血, 随访3 wk无再出血, 随访6 mo后静脉曲张闭塞. 近期Zeng等[21]报道组织黏合剂注射联合或不联合硬化剂注射GV的回顾性研究. 该研究纳入96例GV患者(IGV1 13例, GOV1 5例, GOV2 68例), 治疗方法: 48例采用组织黏合剂夹心疗法, 48例采用组织黏合剂联合硬化剂注射治疗. 其技术上取得100%的成功. 随访6 mo, 两组再出血病例分别为5和6例, 死亡均1例, 统计学无差异. 但实现闭塞所采用组织黏合剂剂量前者小于后者即前者使用小剂量组织黏合剂便能实现曲张静脉闭塞. 因此, 相比单纯组织黏合剂注射, 组织黏合剂联合硬化剂注射治疗GV更加安全有效. 关于硬化剂联合套扎治疗GV的研究也有. Mansour等[5]近期报道一个硬化剂注射治疗联合套扎术(SL) vs EVL治疗GOV的较大样本研究. 此研究纳入94例GOV1和26例GOV2患者. 其中60例行SL, 另外60例行EVL. 研究结果表明, 两组实现静脉曲张闭塞的周数分别为8.64、15.6, 具有统计学意义; 14例发生晚期再出血(EVL 10例, SL 4例), 统计学无差异. 因此, 内镜下硬化剂联合套扎术治疗GV似乎安全有效, 但需大样本和高质量研究支持.

1.5.4 超声内镜引导下联合治疗: 超声内引导下弹簧线圈联合组织黏合剂注射治疗具有减少或消除组织胶所致栓塞的优势, 主要原因是此方法可减少组织黏合剂用量, 且线圈具有支撑作用. 因此两者联合治疗GV具有较好的疗效. 研究首次报道一个关于EUS引导下弹簧线圈联合组织黏合剂注射GV患者的回顾性研究. 该研究纳入30例GV患者(IGV1 25例, GOV2 5例), 均采用超声内镜引导下联合治疗, 其中2例活动性出血GV获得立即止血, 随访平均193 d, 闭塞23例(除外6例, 其中3例失访、1例死亡、2例等待后续内镜检查), 且均无再出血. Storm等[22]在2014年报道GV出血的患者使用EUS引导下弹簧线圈联合注射2 mL组织黏合剂治疗后止血成功, 且无再出血发生. Bhat等[23]2016年时报道一个EUS引导下弹簧线圈联合组织黏合剂注射GV患者的大样本量研究. 此研究总共包括152例GV患者(IGV1 143例, GOV2 9例), 治疗方法: 超声内镜引导下弹簧线圈联合组织黏合剂注射治疗. 该治疗在技术上取得99%的成功. 其中7例活动性出血GV全部止血成功, 随访平均436 d, 100例GV患者经EUS检查确认静脉曲张闭塞93例, 10例再出血. 故EUS引导下弹簧线圈联合组织黏合剂注射治疗GV似乎是一个相对安全、有效的方法.

2 结论

根据不同类型的GV, 选择合适的内镜治疗方案有助于降低病死率和改善其预后. 相对其他方法而言, EVL治疗GOV1更佳. 而GOV2和IGV1的最适内镜方法应为内镜下组织黏合剂注射术. 对于难治性GV, EUS引导下弹簧线圈联合或不联合组织黏合剂注射治疗不失为一个好的选择方案. 但由于目前研究多为回顾性或小样本研究, 导致准确性欠佳, 因此多中心、大样本、高级别临床研究将进一步支持结论.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 江西省

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编辑:马亚娟 电编:张砚梁

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