消化内镜麻醉风险评估现状及展望

摘要

麻醉消化内镜诊疗在胃肠癌防治中发挥重要作用. 麻醉消化内镜安全性很高, 但诊疗前的麻醉风险评估仍然是保障被检查者安全的关键环节. 在国内外缺乏麻醉风险评估流程和具体方法的背景下, 我国需要建立有中国特色的麻醉护士培训管理体系, 可以进行方便且节约成本的麻醉前门诊或者电话评估. 同时应该探讨消化内镜麻醉风险评估系统的建立. 相信在消化内镜及麻醉专业领域的共同推进下, 我国会尽快得构建出完善的消化内镜麻醉风险评估系统和评估形式.

关键词: 消化内镜; 麻醉风险; 麻醉前评估; 美国医师协会麻醉分级

核心提要: 消化内镜诊疗前的麻醉风险评估是保障患者安全的关键环节.目前缺乏风险评估流程和方法. 建立中国特色的麻醉护士培训管理体系, 便于进行麻醉前门诊或电话评估, 并探讨消化内镜麻醉风险评估系统的建立.

Research status and prospect on risk assessment of sedation and anesthesia in endoscopy

Li-Li Feng, Su Ma, Wen-Xia Ding, Yi Liu, Hui-Jun Xi

Li-Li Feng, Yi Liu, Department of Anesthesiology, Changhai Hospital, Shanghai 200433, China

Su Ma, Wen-Xia Ding, Hui-Jun Xi, Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, Shanghai 200433, China

Correspondence to: Hui-Jun Xi, Associate Chief Nurse, Department of Gastroenterology, Changhai Hospital, 168 Changhai Road, Shanghai 200433, China. xhj_cn@126.com

Received: April 19, 2018
Revised: May 18, 2018
Accepted: June 9, 2018
Published online: July 28, 2018

Abstract

Digestive endoscopy plays an important role in the prevention and treatment of gastrointestinal cancer. Although the safety of anesthesia for digestive endoscopy is very high, pre-anesthesia evaluation is still a key step to ensure the safety of the patients. Due to the lack of anesthesia risk assessment procedures and methods worldwide, we need to establish an anesthesia nurse training management system with Chinese characteristics to facilitate convenient and cost-effective anesthesia assessment on an outpatient basis or by telephone. Moreover, an anesthesia risk assessment system for digestive endoscopy should be established. With the wide use of digestive endoscopy, it is believed that China will construct a comprehensive assessment system as well as an assessment form for pre-anesthesia evaluation as soon as possible.

Key Words: Digestive endoscopy; Risk of anesthesia; Pre-anesthesia evaluation; Classification of American Society of Anesthesiology

0 引言

近日, 国家癌症中心发布最新一期的全国癌症统计数据, 此数据来源于2017-08全国肿瘤登记中心收集汇总的全国31省、市自治区肿瘤登记处的资料. 数据显示, 全国恶性肿瘤发病首位的是肺癌, 其次为胃癌、结直肠癌. 而恶性肿瘤死亡前5位中, 胃癌、食管癌和结直肠癌分别排第3、4、5位. 我国胃肠癌已成为国民的"第一杀手", 消化道肿瘤防治任重道远. 国内专家强烈建议"中国胃肠癌防治三大战略": (1)专家科普, 提高国民良好生活习惯和素养, 做到少生癌, 不生癌; (2)筛查和早诊早治, 提高治愈率、生存率; (3)制定符合我国国情的筛查方案, 提高筛查认可度, 高质量和推广度. 把胃肠癌筛查列为一项国民保健国策, 是胃肠癌防治的重中之重. 消化内镜诊疗在这项健康中国蓝图中发挥重要作用. 在对消化内镜检查的主动性和依从性不断提升的情况下, 随着人民生活水平和社会保障体系日益完善的现状下, 民众对检查的质量和舒适性也有着同样的渴望. 因此, 麻醉消化内镜的安全性是我们的一个重要研究内容.

在大多数国家, 消化内镜诊疗是在麻醉下进行的. 麻醉有助于增加患者的舒适度, 从而顺利完成检查和治疗. 特别对于时间较长的内镜下诊断和治疗, 麻醉被认为是不可或缺的. 但另一方面, 除去药物因素, 麻醉与增加诊疗期间心肺并发症的风险相关, 即认为麻醉镇静药物的使用增加了心肺系统的不良事件的发生. 因此, 消化内镜诊疗前的麻醉风险评估是保障诊疗顺利完成的基础和前提. 虽然各个国家和国际胃肠病学会由此发布了有关使用麻醉的指导方针, 并提出了标准化流程的建议, 包括增加麻醉科医师的参与[1], 但是麻醉风险评估流程和操作都基本处于贫乏甚至空白的状态. 本文就消化内镜麻醉的安全性和风险评估现状作一综述.

1 麻醉消化内镜的安全性研究

关于麻醉消化内镜检查的安全性分析主要包括五个大型研究(表1). Sharma等[2]2007年首次进行的大型回顾性研究(n = 324737)使用基于苯二氮卓类药物的镇静剂, 必要时辅以阿片类药物, 文章中没有方案和剂量的详细数据. 该研究中, 镇静相关并发症的发生率和死亡率分别为0.9%和0.008%, 发生的比例明显高于其他几个研究. 该研究包括较少的ASA 1或2级患者(79.2％), 并且还包括较少的结肠镜检查(32.9%), 这两个因素理论上与较高的并发症发生率相关. 另一方面, Rex等[3]进行了一项丙泊酚镇静下的消化内镜检查相关并发症的最大样本研究和Meta分析(n = 646080), 总体并发症和死亡率分别为0.1%和0.0006%, 低于其他研究. 其原因有可能是一些方法学上的限制, 例如从原始病历和中心收集回顾性数据可能低估并发症. 另外一个因素是ASA等级较高的患者被筛除了. 2013发表了两项关于消化内镜检查镇静相关并发症的较大规模研究: 一项是在36家医院进行的丙泊酚镇静下的191242例内镜检查, 并发症和死亡率分别为0.04％和0.003%[4]. 另一项是Behrens等[5]2013年使用基于丙泊酚或苯二氮卓类镇静下的回顾性多中心研究(n = 388404), 并发症和死亡率的比例分别为0.01％和0.004％. 该研究的结果与其在2018年进行的前瞻性研究结果[6]类似, 因此也证实了之前的研究结果. 上述五个大样本量的研究(>100000例内镜检查)提供可信的研究论据说明, 麻醉消化内镜检查的相关并发症发生率较低, 安全性高.

表1 麻醉消化内镜检查安全性研究.

文献	研究类型	镇静药物	内镜例数 (n)	并发症发生率 (%)	死亡率 (%)
Sharma等[2], 2007	回顾性研究	苯二氮卓类/阿片类	324737	0.9	0.008
Rex等[3], 2009	回顾性, Meta-分析	丙泊酚	646080	0.1	0.0006
Frieling等4], 2013	前瞻性研究	丙泊酚	191142	0.042	0.003
Behrens等[5], 2013	回顾性研究	苯二氮卓类/阿片类/丙泊酚	388404	0.01	0.005
Behrens等[6], 2018	前瞻性研究	丙泊酚/苯二氮卓类	368206	0.3	0.005

2 麻醉风险评估现状

2017-12-12原国家卫生计生委办公厅发文, 建议有条件的医疗机构要设置麻醉科门诊, 加强门诊麻醉相关服务和设置麻醉科护理单元, 加强对麻醉患者的护理服务. 为患者提供全周期、全方位卫生与健康服务, 保障医疗质量与安全. 王昊等[7]对辽西地区11家医院进行了无痛医疗麻醉管理工作的调查分析, 发现多数医疗单位由于门诊患者的流动性较大, 难以进行有效的术前访视, 麻醉医师对患者的情况了解近乎空白; 某些医院的麻醉门诊建制不完善、甚至没有组建门诊, 对内镜检查的患者做不到有效评估和筛查. 在临近检查前发现存在无痛内镜检查的禁忌证, 常因临时取消预约的麻醉消化内镜检查而发生医患间的矛盾.

ASA分级仍然是手术室麻醉风险评估的金标准, 也被用来评估麻醉消化内镜诊疗的风险. 它是由美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology, ASA)设计和使用的患者身体情况分类(表2). 它可以反映患者的合并疾病以及是否具有麻醉和手术的适应症. ASA分级已被麻醉医师和手术医师使用超过50年, 是术前评估患者的重要工具, 已被证明能预测围术期的发病率和死亡率. 这种评估方法是否能作为麻醉消化内镜检查相关并发症的预测指标, 尚未得到验证. 虽然已证实ASA分级系统与内镜诊疗的不良事件相关, 即评分等级(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等)越高, 不良事件的发生率也上升[8]. 但至今尚无这些研究结论的量化分层研究, 即患者的ASA评分可以预测麻醉消化内镜诊疗不良事件的发生概率. 2017年来自德克萨斯大学达拉斯西南医学中心的Hurwitz等[9]研究调查显示, 2014年美国麻醉医师协会发布的更新版ASA体格状态分级系统(表3), 即对分级增加示例, 可以提高麻醉相关人员及未培训过的医务工作者对患者风险评估的准确性. 但是这也受到部分学者质疑: 一方面, 门诊患者无法进行所有复杂费时的相关检查, 另外一方面, ASA分级标准受评估实施者主观因素的影响较大, 常出现病情评估过重或过轻的偏移现象. 再者, ASA 分级系统涉及机体系统及病理因素广泛, 而接受门诊麻醉消化内镜检查的患者个体差异较大, 导致评分结果受到较多因素干扰, 从而出现预测不准确的情况.

表2 ASA体格状态分级系统.

分级	定义
Ⅰ	患者正常、健康
Ⅱ	患者患轻度的系统疾病, 不影响活动(如控制良好的高血压和糖尿病, 无合并症)
Ⅲ	患者有中度或严重的系统疾病, 但不限制活动(如稳定的心绞痛、糖尿病合并全身并发症)
Ⅳ	患者有严重的系统疾病, 对生命有持续潜在影响(如严重的充血性心力衰竭、终末期肾衰)
Ⅴ	患者病情危重, 很可能在24 h内死亡
Ⅵ	已宣布脑死亡患者, 准备作为供体对其器官进行取出移植
E	患者行急诊操作需加E后缀标示

表3 ASA体格状态分级系统2014版.

分级	定义	举例
Ⅰ	正常健康患者	健康、不吸烟、不饮酒或少量酒精饮料
Ⅱ	患有轻度系统疾病	例如: 吸烟至今、社交饮酒者、孕妇、肥胖(30<BMI<40),糖尿病/高血压控制良好、轻度肺疾病患者
Ⅲ	患者有中度或严重的系统疾病	例如: 糖尿病/高血压控制较差、COPD、病态肥胖(BMI≥40)、活动性肝炎、酒精依赖或酗酒、心脏起搏器植入后、心脏射血分数中度下降、终末肾病进行定期规律透析、早产儿胎龄<60 wk、心肌梗死、脑血管意外、短暂性脑缺血发作病史或冠状疾病/冠脉支架植入(发病至今超过3 mo)
Ⅳ	患者有严重的系统疾病	例如: 近3 mo内发生过心肌梗死、脑血管意外、短暂性脑缺血发作病史或冠状动脉疾病/冠脉支架植入, 合并心肌缺血或严重心脏瓣膜功能异常、心脏射血分数重度下降、脓毒症、DIC、ARD或终末期肾病未接受定期规律透析
Ⅴ	垂死的患者, 如不进行手术无生存可能	例如: 胸/腹主动脉瘤破裂、严重创伤、颅内出血合并占位效应、缺血性肠病面临严重心脏病理改变或多器官/系统功能障碍
Ⅵ	已宣布脑死亡患者, 准备作为供体对其器官进行取出移植
E	患者行急诊操作需加E后缀标示

3 麻醉风险评估实施者及麻醉实施者

麻醉[10]涉及使用镇静和/或镇痛药物, 以保障有效地执行诊疗. 有效的镇静药物会降低患者意识, 因此同时需要密切监测患者的潜在不良反应. 即使进行充分麻醉前评估, 麻醉也可能增加发病率和死亡率. 由于认识到麻醉的内在风险, 美国所有机构的麻醉都由麻醉部门进行监测和评估. 该部门的麻醉专业人员担任咨询和支持角色, 不提供镇静服务[11]. 能够提供麻醉服务的个人或者团队受到ASA的管制, ASA给这些个人和团队制定了培训计划, 并规定他们只能向ASA分级Ⅰ级和Ⅱ级的患者提供轻度至中度镇静. 对于高风险患者(ASA分级Ⅲ级和Ⅳ级), 规定为由麻醉医师负责. 实际上, 美国麻醉医生在门诊内镜诊疗中使用镇静剂的比例较高.

来自其他国家的研究和指南倾向于推荐非麻醉医师实施麻醉, 使用的药物基本是丙泊酚. 一项来自墨西哥的随机对照试验显示[12]: 与指南推荐的镇静(咪唑和阿片类药物)相比, 由非麻醉医师使用丙泊酚实施镇静下进行的纤维支气管镜检查, 患者不会出现更高的经皮CO₂分压和其他并发症. 该研究还发现使用丙泊酚能缩短患者苏醒时间, 提高患者满意度. 来自德国的Behrens等[6]对内镜手术中镇静安全性进行了一项大规模分析. 该研究纳入超过30万例次内镜手术, 绝大多数是在非麻醉医生使用丙泊酚镇静下进行的, 只有0.2％的例次由麻醉医师进行镇静. 同样的, 在德国和其他许多欧洲国家, 异丙酚通常由内镜师或经过培训的内分泌护士根据欧洲或德国指南中明确定义的标准进行管理和使用[13,14]. 非麻醉师实施异丙酚镇静广泛应用于消化内镜诊治. 目前, 根据英国皇家麻醉学院和英国胃肠病学会(BSG)工作组的推荐[15], 在英国, 如果消化内镜手术中需要静脉使用丙泊酚, 则需要一个麻醉团队, 人员包括麻醉师和麻醉部门人员. 欧洲麻醉学会和欧洲麻醉委员会发布2018年最新指南[16], 有以下指征的患者行麻醉下消化内镜检查必须由麻醉医师进行麻醉风险评估和实施麻醉: 合并严重的心血管疾病; 临床诊断或怀疑有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)风险; 病态肥胖(BMI≥40 kg/m²); 慢性肾功能衰竭; 慢性肝病; 70岁以上; ASA分级Ⅲ级或者Ⅳ级.

所以, 是不是一定需要麻醉医师在患者进行消化内镜诊疗时进行用药和监测仍然是个争论的议题. 就国内大型消化内镜中心参观采访发现, 国内基本由麻醉医生进行麻醉风险评估、麻醉实施, 麻醉监测及不良事件的处理. 全国护理事业发展规划(2016-2020年)[17]提出"发展专科护士队伍, 提高专科护理水平"这一主要任务. 要求明确专科护士准入条件、培训要求、工作职责及服务范畴等. 这表明中国未来的麻醉专科护士可以向美国模式靠拢和学习, 同时需要建立有中国特色的麻醉护士培训管理体系[18].

4 展望-消化内镜麻醉风险评估形式和方法的建立

4.1 麻醉门诊

麻醉前评估(pre-anesthesia evaluation, PAE)是基础麻醉实践的重要组成部分, 旨在减少患者和家属的焦虑, 识别已有的健康问题, 避免手术延误, 最大限度地降低成本并制定麻醉计划. 完整的PAE包括: 从病人的医疗记录中收集信息进行审查、面谈、体格检查以及术前诊断测试. PAE的目的包括评估和优化患者健康状况, 制定麻醉计划, 减少患者恐惧, 控制围术期费用, 减少手术延误和取消[19]. 术前麻醉诊所(pre-anesthesia clinic, PAC)的潜在益处最早在1949年提出[20]; 然而, PAC在20世纪90年代才被广泛使用. 从住院到门诊PAE的转变归因于门诊手术中心的不断增加[21]. PAC对消化内镜麻醉风险评估的启示: 我们也可以建立这样的PAE门诊. 但PAC在改善患者护理的同时, 增加了患者的不便. PAC中的PAE需要患者专门到诊所就诊, 有时距离较远, 因此需要停工和就诊排队等待. 由于电信技术的改进, 电子医疗记录的增加以及医疗报销的压力, PAE面访方式的不便和不利之处应该重新考量. 这对拟建立PAE的单位来说, 如何设计流程对发挥和推广PAE的作用具有重要的意义.

4.2 电话评估

基于电话的麻醉风险评估可以最大限度地减少患者的不便, 同时保持高质量的患者护理并提高效率. 有研究对比PAC和电话评估两种PAE方法的优劣, 通过电话PAE评估患者麻醉风险, 并确定患者喜欢电话PAE还是传统诊所就诊. 调查问题包括评估患者对其麻醉评估, 手术和麻醉药的满意度. 手术延迟和取消情况. 结果发现[22]: 大多数(97％)患者表示他们更喜欢电话PAE. 即使对麻醉不满意的患者仍然倾向于使用基于电话的PAE. 基于电话的PAE没有导致手术延误或取消的增加. 即使住在医院附近的病人(<5英里)也更愿意接受电话评估. 因此, 该研究认为电话采访增加了患者的便利性、提高患者满意度, 并可能增加对PAE的依从性. 即使是ASA Ⅲ或ASA Ⅳ, 电话PAE在这一患者群体中也运作良好. 有专家会提出疑问, 电话PAE时无法进行体检. 这一疑问也可以被远程医疗技术解决. 因此不会影响麻醉诊疗的延迟或取消率. 由此可见, 基于电话的PAE是更方便的麻醉风险评估方法, 在麻醉消化内镜诊疗前同样可以采用. 另外, 只要掌握电话调查内容, 该方法可以帮助明确医务人员分工, 避免资源浪费.

4.3 消化内镜麻醉风险评估系统的建立

在目前评估工具缺乏的情况下, 正确的调查内容是需要我们挖掘的. 所以, 我们首先期待建立一个独立的消化内镜麻醉风险评估系统. 该评估系统是对ASA评分系统的细化及分层, 可以帮助麻醉医护人员在消化内镜诊疗前对每位患者的麻醉风险进行量化和分层, 告知患者检查中可能出现不良事件的概率, 协助他们与患者一起讨论和制定监测下麻醉计划. 该风险评估工具是对ASA分级系统进行分类、简化和权重化, 用以对施行麻醉的门诊患者进行检查前评估, 并针对不同的患者采用不同的预案, 减少内镜诊疗中不良事件的发生率, 保障患者安全, 具有创新性和重要的临床应用价值.

5 结论

总之, 麻醉消化内镜诊疗在全民健康事业中发挥重要作用. 虽然麻醉消化内镜安全性很高, 保障被检查者的安全仍然是诊疗前麻醉风险评估的首要任务和目标. 在国内外缺乏麻醉风险评估流程和具体方法的背景下, 本文就消化内镜麻醉现状作一总结, 并对麻醉风险评估的形式和方法作出展望. 期望我国能尽早建立完善的消化内镜麻醉风险评估系统和评估形式.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 上海市

同行评议报告分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): B

C级 (良好): 0

D级 (一般): 0

E级 (差): 0

编辑: 马亚娟 电编: 张砚梁

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