修回日期: 2017-12-20
接受日期: 2017-12-24
在线出版日期: 2018-01-18
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)是一种发生在腹部手术后早期, 多种术后因素造成的机械性、动力性同时存在的肠梗阻. EPISBO是腹部手术后的一种特殊现象, 具有独特的临床特点. 目前的研究表明, 多种危险因素与EPISBO的发生有关. 学界公认的治疗以保守治疗为主, 这种肠梗阻并不适合手术治疗. 正规的补液和肠外营养支持治疗是EPISBO治疗的基石, 多种药物如生长抑素的治疗价值已经被证实, 中医治疗亦起重要作用. 现在就EPISBO研究进展作一综述.
核心提要: 本文总结了一些术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)的危险因素, 并参考了国外对术后早期肠梗阻的研究. EPISBO的治疗以保守治疗为主, 中医药治疗有独到的作用, 中药敷贴结合其他中医药和西医的治疗方法, 为寻求更有效的治疗途径提供了可能.
引文著录: 康文哲, 邵欣欣, 田艳涛. 术后早期炎性肠梗阻研究进展. 世界华人消化杂志 2018; 26(2): 105-109
Revised: December 20, 2017
Accepted: December 24, 2017
Published online: January 18, 2018
Early postoperative inflammatory small bowel obstruction (EPISBO) is a mechanical and dynamic obstruction resulting from a variety of postoperative factors that occur early after abdominal surgery. EPISBO is a special phenomenon after abdominal surgery and has unique clinical features. Current research shows that many risk factors are associated with the occurrence of EPISBO. Conservative treatment is the first choice of treatment because this kind of bowel obstruction is not suitable for surgical treatment. Conventional rehydration and parenteral nutrition support treatment are the cornerstone of EPISBO treatment. The therapeutic value of various drugs such as somatostatin has been demonstrated and TCM treatment also plays an important role. This review aims to present the progress in the research of EPISBO.
- Citation: Kang WZ, Shao XX, Tian YT. Progress in research of early postoperative inflammatory small bowel obstruction. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(2): 105-109
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i2/105.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i2.105
术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction, EPISBO)是由黎介寿院士于1995年提出的概念, 指一种发生于腹部手术后早期, 由于手术创伤、术后腹腔内炎症等各种因素导致的肠壁水肿、渗出而形成的一种机械性、动力性同时存在的肠梗阻[1]. 虽然这种肠梗阻既有机械性因素, 又有肠道动力障碍性因素, 但是没有绞窄的情况, 不造成肠管的缺血甚至坏死. 发生的机制可能为手术中各种操作对肠管造成损伤、肠道失去原有的腹腔内环境, 长时间暴露于空气中、术后腹腔内积血积液引起腹腔内无菌性炎症、肠系膜血运减少等.
EPISBO的定义是为了突出这种肠梗阻的特点而有助于临床治疗, 并不是一种新的肠梗阻类型. 国外并没有术后早期炎性肠梗阻这一概念, 有学者提出了一个新的特殊类型肠梗阻-冰冷腹("frozen" abdomen), 以描述术后早期炎性肠梗阻, 此类肠梗阻难以处理, 特点是腹腔内多处致密、不易分离的黏连, 手术对肠黏连进行分离往往不能取得疗效, 而应进行全肠外营养治疗[2]. "术后早期肠梗阻"是一种广泛被国内外学者接受的概念, 在一些国外的权威外科学专著中已有论述, 有人将EPISBO归为术后早期肠梗阻的一种特殊类型[3].
EPISBO的发病率较低(0.69%-1.40%), 但是在腹部术后早期肠梗阻中比例高达90%以上[4], 是腹部术后最常见的并发症之一, 也是延长住院时间的重要原因. EPISBO主要发生于操作范围广、腹腔内创面大的手术, 这些手术造成的创伤重, 炎性渗出多, 肠管浆膜面存在广泛受损或有坏死组织残留, 在曾多次经历手术的病例发生率更高[5]. 腹部肿瘤手术多要进行广泛的原发肿瘤切除和区域内淋巴结清扫, 手术复杂, 且所需时间较长, 极易出现上述情况. 外科手术对EPISBO的治疗几乎无济于事, 以非手术治疗为主的治疗方法目前已成主流, 但不同文献报道的治疗方案不尽相同, 治疗效果也存在差异[6-8].
EPISBO有其特殊的临床特点: (1)发病时间: 发病常在术后3-7 d, 有91%的病例发生于术后2 wk内. 术后肠蠕动曾经一度恢复, 并有排气、排便. 部分患者在已恢复饮食后出现恶心、呕吐等肠梗阻症状, 且逐渐加重; (2)临床症状: 以腹胀为主, 腹痛相对较轻或无腹痛, 部分患者有少量肛门排气. 腹部膨隆多呈对称性, 但腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重, 腹部触诊有不均匀的柔韧感, 最显著的部位通常是梗阻最重的部位, 多位于脐周或切口下方; 通常触不到明显的肠袢或包块. 可伴有腹膜炎体征、低热和白细胞增高, 但通常无高热; (3)绝大多数患者经非手术治疗有效. 一般l wk内开始好转, 多在2-4 wk内恢复; (4)腹部X线摄片发现多个液平面, 并有肠腔内积液的现象, 腹部计算机断层扫描(computed tomography, CT)检查可见肠壁增厚, 肠袢成团[3].
由于EPISBO一旦发生, 将延长患者住院时间, 增加其他并发症风险, 可能造成EPISBO的危险因素引起了人们的关注. 卫文栋等[9]对比了38例EPISBO患者与同期接受手术的76例未发生EPISBO的患者的临床资料, 提示行胃肠切除手术、手术时间≥180 min、以及开腹手术均是EPISBO发生的独立危险因素. 朱乃标等[10]对120例结直肠癌术后患者的研究发现, 开腹手术、有腹部手术史及术前未行肠道准备是结直肠癌术后早期炎性肠梗阻发生的独立危险因素. 腹部手术患者术后早期恢复肠内营养时, 食用水果、不易消化食物和饮食过量, 可能与术后早期炎性肠梗阻的发生有关[11].
由于EPISBO这一概念来源于国内, 故国外鲜见相关研究, 但是EPISBO被认为属于术后早期肠梗阻的一种, 我们注意到国外的一些关于术后早期肠梗阻危险因素的研究, 可能对EPISBO的风险评估起到一定参考作用, 为我们寻找预测指标提供思路. Masoomi等[12]收集并分析了2006-2008年美国全国975825例住院患者样本数据, 以寻求结肠和直肠手术后早期肠梗阻的预测因素. 他们发现, 结直肠手术术后早期肠梗阻发生率为8.65%, 克罗恩病患者发生术后早期肠梗阻的风险是其他患者的12倍, 紧急手术和恶性肿瘤是术后早期肠梗阻的相关预测因素. Suwa等[13]认为, 在运用经腹骶直肠切除术治疗直肠癌时, D3淋巴结清扫与预防性回肠造口是术后早期肠梗阻危险因素. 美国梅奥诊所的医师们则对比了腹腔镜手术与开腹手术术后早期肠梗阻的发生率, 结果与开腹手术相比, 腹腔镜手术无论是术后黏连性疾病还是早期肠梗阻并发症发生率均较低[14].
目前对于EPISBO的治疗方法, 学界公认以保守治疗为主[1]. 由于90%以上的术后早期肠梗阻因肠道黏连造成, 而这种情况并不适于手术治疗, 具有手术指征者不足10%, 主要由肠扭转、内疝和腹腔内脓肿等原因所导致[15,16]. EPISBO出现表明肠黏连及炎症正处于较严重的阶段, 有术者将所见的腹部情况描述为: "冰冻腹"、"饼状腹"、"铁板腹", 腹腔内肠管毫无间隙, 肠管黏连, 甚至黏连成团, 呈脑回状或板块状. 此时贸然进行分离不仅难以确定梗阻部位, 并且极易损伤肠管, 造成肠瘘、手术范围扩大, 最终只能大量切除肠管[17]. 这种情况下术后出血、感染以及"短肠综合征"等并发症发生率增加, 甚至再次发生肠梗阻, 加重病情、延长病程, 乃至危及生命. EPISBO的治疗方法包括: 胃肠减压、全肠外营养支持、应用生长抑素、抗生素防治感染、温盐水洗胃和灌肠、中医治疗等[18]. 若非手术治疗2 wk以上肠梗阻无好转, 并出现进行性加重, 甚至出现肠绞窄征象, 表现为腹胀、腹痛进行性加重, 出现明显腹膜炎体征, 体温与白细胞计数持续上升, 此时应考虑手术治疗[19].
黎介寿院士曾针对EPISBO的病理机制设计了治疗方法, 其要点包括: (1)完全禁食禁水并行胃肠减压; (2)应用生长抑素抑制肠液分泌; (3)使用地塞米松减轻肠壁炎症水肿; (4)在肠道功能恢复后经过适当的肠内营养后即可恢复经口饮食[17].
早期肠内营养有助于促进术后胃肠功能的恢复, 缩短术后肠麻痹的恢复时间, 并能降低肠黏膜萎缩和细菌移位的发生率[20], 可能有助于减少EPISBO的发生. 多数患者在入院时即存在营养不良, 经过手术创伤和一系列应激反应, 营养水平往往较差. EPISBO造成大量消化液丢失, 导致电解质紊乱, 使患者一般情况进一步恶化. 故对于炎性肠梗阻的患者, 一旦诊断明确, 应立即行中心静脉置管, 进行正规补液及全肠外营养支持治疗[21]. 待肠道功能恢复, 腹部膨隆变软, 胃管引流变少, 肛门排气, 肠鸣音恢复, 可考虑恢复肠内营养. 有研究报道, 肠道功能恢复后3 d可恢复肠内营养, 建议先鼻胃管或鼻空肠管予以5%GS液500 mL滴注, 无不适即恢复肠内营养[22]. 营养支持治疗是EPISBO治疗的重要手段, 大多数患者可以得到有效缓解.
有文献[23,24]明确了肾上腺皮质激素的抗炎和减轻术后肠管黏连的作用. EPISBO发生后, 患者肠管会出现明显的纤维蛋白渗出、水肿等炎症反应改变, 故有学者主张激素的应用宜及早进行, 有利于减轻肠壁水肿, 促进炎症消退和黏连松解. 为了避免使用激素带来的副作用, 可采用短期、小剂量地塞米松治疗的策略, 起始剂量为10-15 mg/d, 5-6 d后逐渐撤减, 平均使用时间是10 d(3-14 d)[21].
生长抑素可显著抑制消化液的分泌[25], 被广泛用于EPISBO的治疗. 一篇共纳入10个RCT临床研究, 共计639例研究对象的Meta分析结果显示, 生长抑素联合常规治疗效果优于常规治疗, 且其结果有统计学意义. 但作者考虑到暂无国外相关研究文献, 结果相对局限．且纳入样本量少、样本质量相对不高, 仍需更多相关的高质量临床RCT试验来验证这一结果[26].
有研究显示, ω-3多不饱和脂肪酸辅助治疗EPISBO可取得良好临床效果, 其作用机制可能与下调血清白介素-6、肿瘤坏死因子-α的表达有关[27]. 泛影葡胺是一种含碘的水溶性的高渗离子造影剂, 其渗透压为1900 mOsm/L, 高于细胞外液, 且泛影葡胺安全无毒, 使用时即使出现肠穿孔, 也易被腹膜吸收, 刺激性小, 不会造成严重并发症, 亦不影响吻合口的愈合[28]. 有人将泛影葡胺注入消化道, 利用其高渗作用使肠管脱水, 减轻肠道水肿, 刺激小肠功能恢复, 同时起到杀菌作用, 以治疗EPISBO, 取得了良好的效果[29]. 有文献报道[30]高渗盐水的应用也能够起到促进术后早期炎性肠梗阻患者胃肠功能恢复的作用.
对于EPISBO, 可以应用刺激胃肠动力的药物, 如胃复安、红霉素等, 前者是一种多巴胺拮抗剂, 经常用于治疗术后呕吐[31], 后者为一种胃动素受体激动剂, 可以刺激胃肠动力[32], 但是目前的临床试验并没有证实这些药物的有效性[33].
补液治疗对于术后患者至关重要, 必须维持出入量平衡与患者体内电解质稳定. 过量补充液体除了会导致一些并发症如肺水肿甚至心衰的发生, 还可以造成肠壁水肿, 加重EPISBO[34]. 国外有学者做过一项研究, 将结肠癌手术患者随机分为术后正常补液组及限制补液组, 结果表明, 限制补液组患者术后胃排空增快, 首次肛门排气时间及肠蠕动提前, 并且住院天数比正常补液组缩短3 d, 提示适当限制补液有助于EPISBO的治疗[35]. 由于EPISBO多为无菌性炎症, 故抗生素的使用不是必要的, 但要警惕肠源性感染, 注意患者体温、血常规等变化. 一旦有感染迹象, 则需应用抗生素[36].
中医对消化系恶性肿瘤术后胃肠功能紊乱的治疗有独特的疗效[37]. EPISBO属中医学"肠结""关格""腹痛"等范畴, 乃因腹部手术损伤, 使肠体活动异常而搏结不通, 气机阻塞所致. 有学者提出以"六腑以通为用"的理论确立的"通法"是本病治疗的基本原则, 采用"加味六磨汤治疗", 但是目前中药复方的作用机理及靶点尚不明确, 有待专病种深层次进一步研究[38]. 总的来说, 消化系统恶性肿瘤术后胃肠道功能紊乱以全身辨证为主, 仅在胃瘫、肠梗阻等治疗中涉及局部辨证. 病性多为虚实夹杂, 仅部分肠梗阻属于实证, 病位主要在脾胃、肠, 可涉及 肝、肾等. EPISBO的治疗中药内服为主, 术后肠梗阻最常用的选方是承气汤类, 常用的中药有大黄、厚朴、芒硝、桃仁、枳实、赤芍等, 体现了中医应用全身辨证, 采用"以通为用"治疗方法. 灌肠治疗时常用药物有大黄、枳实、芒硝、厚朴、桃仁、赤芍、莱菔子等, 亦为复方大承气汤的组成部分[37]. 中药敷贴可以使药物通过皮肤、穴位等吸收, 直接入血, 避免了胃肠道吸收过程和肝脏对药物的代谢作用, 同时局部用药可以使药物直接作用于病灶, 体现了内病外治的思想, 结合其他中医药和西医治疗方法, 为寻求更有效的治疗途径提供了可能. 目前针灸、推拿等方法运用较少.
将现代医学研究方法与中医临床实践相结合, 根据临床疗效选择出有效的单体并加以验证, 从而探索出成熟的处方, 进一步制定出统一的中医药治疗指南, 可以使中医治疗的适应症更加明确, 疗效更加可信[39].
长期以来, 外科医生对EPISBO缺乏认识, 对一些术后早期肠梗阻采取手术治疗, 导致了包括肠瘘在内的一系列复杂并发症. 1998年黎介寿院士将这类肠梗阻的特性、临床诊断和治疗的经验加以整理, 命名为术后早期炎性肠梗阻[47]. 随着医学的不断进步与发展, 人们对该病的病因、发病机制的认识不断加深, 治疗方法也日趋成熟. EPISBO的治疗以保守治疗为主, 主要包括营养支持、药物治疗等, 中医在EPISBO的治疗中有重要地位. 然而EPISBO的治疗仍然没有统一的指南, 各中心报道的治疗方案不尽相同, 故有待更多的多中心、大样本回顾性研究, 规范EPISBO的诊断与治疗.
手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 北京市
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编辑:马亚娟 电编:杜冉冉
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