修回日期: 2018-04-18
接受日期: 2018-04-25
在线出版日期: 2018-06-08
本文通过分析小儿泄泻常见病因及脾虚湿盛的关键病机, 阐述舒兰教授以健脾化湿为基本治则, 自创健脾化湿方辨证论治小儿泄泻之外感风寒证、寒热夹杂证及脾虚证的临床思路, 为中医药治疗小儿泄泻提供经验借鉴.
核心提要: 健脾化湿汤为舒兰教授治疗多种小儿泄泻证型的自创方, 该方结合了小儿泄泻的生理病理特点, 也符合小儿泄泻脾虚湿盛的关键病机, 灵活加减运用能有效治疗小儿泄泻之外感风寒证、寒热夹杂证及脾虚证.
引文著录: 郭艳芳, 舒兰, 惠华英, 谭周进. 舒兰教授健脾化湿方治疗小儿泄泻经验. 世界华人消化杂志 2018; 26(16): 1010-1014
Revised: April 18, 2018
Accepted: April 25, 2018
Published online: June 8, 2018
By analyzing the common causes of infantile diarrhea and the pathogenesis of spleen deficiency and dampness excess, this paper discusses the application of professor Shulan's Jianpi Huashi prescription in the treatment of infantile diarrhea which involves exogenous wind-cold syndrome, cold-heat mixed syndrome, and spleen deficiency syndrome, with an aim to provide experience and reference for treating infantile diarrhea with traditional Chinese medicine.
- Citation: Guo YF, Shu L, Hui HY, Tan ZJ. Professor Shulan's Jianpi Huashi prescription for treating infantile diarrhea. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2018; 26(16): 1010-1014
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v26/i16/1010.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v26.i16.1010
泄泻在西医学称之为腹泻, 是由多种病因导致的以大便次数增多、粪质稀薄或如水样为主要临床表现的疾病, 属于消化系统症状. 我国卫生部疾病预防控制局调查结果显示, 我国每年患泄泻病的5岁以下儿童达3亿人, 年平均发病率为1.9次/人. 泄泻是我国常见的儿科疾病之一, 也是导致儿童营养不良、生长发育障碍和死亡的主要原因[1]. 世界卫生组织在儿童疾病综合管理研究中提出, 有效的综合管理可以治愈大部分儿童腹泻, 不应导致儿童死亡[2]. 笔者有幸跟师湖南省儿科名中医舒兰教授, 深入学习运脾化湿方治疗小儿泄泻, 疗效显著, 获益匪浅. 兹将舒兰教授运用健脾化湿方治疗小儿泄泻的证治经验介绍如下, 以飨同道.
钱乙《小儿药证直诀》[3]言: "五脏六腑成而未全, 全而未壮", 小儿生长发育对精血、津液等营养物质需求旺盛, 但脾胃运化功能尚不完善, 稍有喂养不当, 饮食不节, 寒温失调等则易损伤脾胃, 脾胃功能失调出现"水反为湿, 谷反为滞, 精华之气不能输化, 乃致合污下降, 而泄泻作矣[4]". 小儿的生理需求与生理功能出现矛盾, 加之小儿易喂养不当, 饮食不节, 寒温失调, 使得小儿泄泻发病率高. 此外, 抗生素的运用也是导致小儿泄泻的常见病因[5], 小儿"稚阴稚阳"之体, 抗生素本身的毒副反应表现更为直接迅速[6]. 泄泻的发生关键在脾虚, 还与肺、肾、肝三脏密切相关. 舒兰教授认为临床脾虚湿盛是发生小儿泄泻的根本原因, 外感邪气、饮食不节、抗生素等寒凉药物使用不当等诱因常使小儿脾胃受伤[7], 脾失健运, 加之脾乃太阴湿土, 喜燥恶湿, 健脾即能祛湿, 使中焦脾土阳气升发, 脾气散精, 则水谷精微得升, 水湿得化, 泄泻自止, 提出健脾化湿是治疗泄泻的关键; 又因小儿生机蓬勃, 脏气清灵, 易趋康复, 忌补益太过, 宜健脾为先, 且治疗小儿脾胃病, 必须掌握证候实质及其转归,时时以维护脾气为要, 以脾气健运为主要治疗法则[8,9]. 故总结多年临床经验, 自创健脾化湿方治疗小儿泄泻之外感风寒证、寒热夹杂证及脾虚证.
健脾化湿方由苍术、茯苓、藿香、木香、葛根、车前子、石榴皮、建曲、甘草组成. 运脾首重苍术, 《本草正义》[10]中论述苍术: "气味雄厚, 较白术愈猛, 能彻上彻下, 燥湿而宣化痰饮, 芳香辟秽, 胜四时不正之气"; 《本经逢原·苍术》[11]亦说其"可升可降, 能径入诸经, 疏泄阳明之湿而安太阴, 辟时行恶气"; 黄元御[12]曰:"白术守而不走, 苍术走而不守, 故白术善补, 苍术善行. 其消食纳谷、止呕治泄亦同白术, 而泄水开郁, 苍术独长"; 张隐庵等[13]进一步指出:"凡欲补脾, 则用白术; 凡欲运脾, 则用苍术; 欲补运兼施, 则相兼而用......". 历代古籍及医家都指出苍术是运脾之妙药, 且在现代医家临床运用中也发现, 以苍术为运脾主药, 与其他药物配伍,组成多个方剂, 或作煎剂便于加减灵活运用, 或作散剂、合剂、糖浆、冲剂便于久服, 用于多种小儿脾胃病证,能取得较为满意的疗效[14]. 故本方重用苍术运脾燥湿, 宣阳化浊, 是基于"脾健不在补,贵在运"的观点[15,16]; 茯苓淡渗利湿, 健脾和中, 为健脾利湿之要药, 二者相合, 相辅相成, 脾气健运则水湿自除, 共为君药; 湿性粘滞, 易阻碍气机, 方中以藿香、木香调理气机, 行气祛湿, 兼散寒, 车前子取"利小便实大便"之意, 共为臣药, 佐以葛根升阳止泻, 石榴皮涩肠止泻, 以防阴竭阳脱之变, 建曲消食化积以运脾, 甘草调和诸药. 诸药合用, 共奏健脾化湿, 涩肠止泻之功. 藿香、葛根合用具有"有表则治表, 无表则治里"的功效. 现代药理学研究发现: 在小儿病毒性腹泻的中药复方用药规律研究中发现[17]出现频数最高的是茯苓, 茯苓健脾祛湿, 与小儿泄泻脾虚湿盛的病机契合, 其主要活性成分茯苓三萜成分有消炎和免疫调节作用[18-20], 茯苓多糖能促进肠道有益菌的增殖, 对肠道正常菌群有促生作用[21-23], 藿香[24,25]木香[26,27]葛根[28-31]、车前子[32] 及甘草[33]能抑制肠道有害菌的增殖, 促进肠道优势菌的生长. 石榴皮能促进正常小鼠胸腺和脾脏重量的增加, 显著提高细胞吞噬能力并具有抗炎效果[34,35]. 若大便夹有黏液, 口渴喜饮, 小便短黄等湿热之证加黄连清热燥湿; 呕吐加砂仁, 半夏之类; 大便带血加马齿苋清热、止血; 口气较重加豆蔻、佩兰之类芳香化湿祛胃腑浊气; 精神萎靡, 少气懒言, 口渴加党参以益气补脾, 生津止渴; 泄泻日久, 精神不振, 手脚冰凉加干姜以温脾散寒[36]. 健脾化湿方紧扣小儿脾虚湿盛的病机, 在健脾化湿的治法上, 结合小儿肺常虚易外感寒邪、饮食易滞, 发病迅速易致脾虚、阴脱的生理病理特点, 加入解表散寒、行气消食, 健脾涩肠固脱之类药物, 临床也常根据患儿寒热虚实偏重灵活加减药物, 故无论是外感风寒证、寒热夹杂证或脾虚证泄泻, 都可在该方基础上灵活加减运用以疏风散寒、平调寒热、健脾益气.
小儿泄泻外感风寒之证, 常因受寒起病, 大便稀薄或如水样, 夹杂泡沫, 臭气不甚, 腹部冷痛, 伴鼻塞、流清涕等外感风寒表证, 查体可有指纹淡红, 腹部皮肤凉, 肠鸣音亢进. 此因肺为华盖, 抵御外邪的同时也最易受邪, 小儿稚阴稚阳之体, 肺气不足卫外, 脾易虚, 常至肺脾同病而作腹泻. 健脾化湿方既可散寒解表, 又可鼓舞悦助脾胃, 运脾理气化湿. 与藿香正气散疏风散寒, 化湿和中所不同的是, 健脾化湿方在兼顾解表散寒祛除诱因的同时, 着重助脾健运以化湿, 防止燥湿太过损伤纯阴.
寒热夹杂泄常因外感风寒或外感湿热之邪, 内传脾胃, 蕴而化热, 下注大肠而成, 大便如稀水或蛋花汤样, 常夹黏液, 气味臭秽, 伴烦躁、口渴、小便短黄等内热之象, 查体: 咽红, 肛门红赤, 指纹紫. 粪便常规可见白细胞或红细胞. 该证与外感风寒证的不同点在于, 小儿有热化之象, 因小儿言语不能, 脉象未成, 难以表述不适, 故谨慎查体、问询家属、实验室检查等尤为重要, 舒兰教授常小心体查, 仔细询问患儿的二便性质、是否口臭等有助于辨别寒热的细微之处, 并常结合粪便常规检测进行中西结合微观辨证, 因腹泻以湿为要, 化热易伤血络, 故粪便常规可见白细胞和红细胞. 常以健脾化湿方加苦寒坚阴之黄连清肠解毒, 豆蔻芳香化浊, 直指病机[37].
脾虚之证常由素体脾虚, 或暴泻失治迁延而成. 常见大便稀溏, 色淡不臭, 夹杂不消化食物, 食后更甚, 伴有食欲不振、面色萎黄、神疲乏力等脾虚之象. 舒兰教授认为小儿泄泻日久, 当仔细辨别阴阳寒热, 故以健脾化湿方加干姜、黄连以温复脾阳, 清热燥湿坚阴, 加党参、山药等清补之品益气健脾, 因患儿久泻易伤脾气脾阳, 湿蕴易化热.
患儿1: 罗某, 男, 8 mo. 初诊(2017-10-23).
主诉: 腹泻7 d. 患儿于1 wk前受凉后出现腹泻, 泻下蛋花样便, 伴黏液, 日行6-7次, 进食后腹泻加重, 于社区医院就诊后使用"丁桂儿脐贴"、"蒙脱石散"仍未见明显好转. 现症见: 精神可, 无发热、抽搐、呕吐, 无口气, 纳可, 夜寐易惊醒, 小便短黄. 查体: 发育营养良好, 前囟平软, 咽稍充血, 心肺查体未见异常, 皮肤弹性可, 腹软, 未触及包块, 舌质淡红, 苔薄. 辅助检查: 粪便常规: 红细胞1-3个/Hp, 白细胞4-6个/Hp, 余正常; 粪便隐血: 阳性; 腹泻病毒: 提示轮状病毒感染.
诊断: 秋季腹泻. 中医辨证: 外感风寒, 郁而化热证.
治法: 疏风散寒清热, 健脾化湿止泻.
主方: 健脾化湿方加减.
药用: 藿香3 g, 木香2 g, 葛根3 g, 石榴皮5 g, 苍术3 g, 紫苏叶3 g, 茯苓5 g, 黄连0.5 g, 远志3 g, 建曲5 g, 马齿苋5 g, 车前子10 g, 甘草3 g. 6剂, 冲服, 少量多次喂服. 嘱予以稀粥等易于消化、富有营养的食物, 忌食牛奶等生冷肥甘之品.
电话回访: 6剂药后患儿大便恢复正常, 诸症愈. 秋季腹泻来势迅猛, 若辨证精确, 治疗得当其愈也速. 西医学研究发现秋季腹泻主要是由人轮状病毒(human rotavirus, HRV)感染所引起的腹泻病,一般在秋季流行,也是婴幼儿主要的感染性腹泻病之一[38]. HRV侵入肠道后, 在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞复制, 使细胞发生变性和坏死, 微毛肿胀、不规则和变短, 受累肠黏膜上皮细胞脱落, 致使水分、电解质吸收受损而发生腹泻[39]. 中医学认为秋季腹泻多由小儿肌肤脆柔, 肠胃薄弱, 外感邪气, 脾胃功能失调所致. 小儿饮食不知自节, 稍有不慎, 泄泻常反复发作, 故在用药之时, 饮食调理不容忽视. 健脾化湿方在中医学辨证的基础之上有效治疗人轮状病毒感染性腹泻提示中医药对肠道微生态的调节作用, 其机理有望进一步实验研究.
患儿2: 刘某, 女, 1岁. 初诊(2017-08-30).
主诉: 反复腹泻3 mo余. 患儿3 mo前腹泻, 泻下水样便, 无黏液, 日行10余次, 于湖南省儿童医院就诊, 予以"布拉氏酵母菌", "儿泻停"颗粒后腹泻好转, 其后患儿腹泻反复发作.
现症: 患儿每日大便3次, 水样便, 随矢而出, 咳嗽, 少痰, 夜间尤甚, 小便可, 口气较重, 哭闹不止, 精神欠佳, 双手凉, 无发热、抽搐、呕吐, 纳可, 夜寐易惊醒, 小便可. 查体: 发育营养良好, 上眼睑稍有浮肿, 咽稍充血, 心脏查体未见异常, 肺部呼吸音稍粗, 皮肤弹性可, 腹软, 未触及包块, 舌质淡红, 苔薄稍黄.
中医诊断: 泄泻. 中医辨证: 脾阳虚夹热证.
治法: 健脾助阳, 清热止泻.
主方: 健脾化湿方加味.
药用: 藿香3 g, 木香2 g, 葛根5 g, 石榴皮5 g, 苍术3 g, 干姜1 g, 茯苓5 g, 黄连0.5 g, 建曲5 g, 枇杷叶5 g, 车前子10 g, 豆蔻3 g, 甘草3 g. 6剂, 冲服, 少量多次喂服. 嘱予以稀粥等易于消化、富有营养的食物, 忌食辛辣生冷肥甘之品.
复诊: 患儿精神状态较前好转, 腹泻次数减至2次/d, 稀泥样便, 已无咳嗽、口气, 食欲欠佳, 寐安, 小便可. 上方去枇杷叶、豆蔻、黄连加党参、山药益气养阴健脾, 继服6剂, 大便正常、1次/d, 纳食增进, 精神尚可, 无其它不适症状.
经验: 一诊患儿泄泻时间较长、次数较多, 以脾阳虚夹热为主, 重在温脾建中阳; 二诊后腹泻次数减少, 已无口气, 大便稀泥样, 食欲欠佳, 守原方立意, 佐以益气养阴之党参、山药; 三诊, 患儿腹泻基本治愈, 考虑患儿久泄脾胃受损, 肺气不足, 易感受外邪发病, 方用补肺健脾饮(四君子汤合玉屏风散)补肺健脾, 使脾胃健运, 气血生化有源, 肺气足而卫外.
舒兰教授充分结合小儿"脾常不足"的生理特点和泄泻脾虚湿盛的病理特点, 灵活运用健脾化湿方加减治疗小儿泄泻外感风寒证、寒热夹杂证及脾虚证临床疗效显著. 张崇泉等[40]人认为小儿泄泻病程可分为早中晚三期, 小儿泄泻早期湿邪较盛, 属湿邪困脾之实证, 应以祛湿为先, 治以淡渗利湿、化湿健脾; 中期, 脾虚湿滞, 湿郁化热之证不宜补益助长邪气, 可加厚朴、黄连之类清热化湿、行气导滞; 后期, 脾胃虚弱, 以扶正为主, 方可加人参益气助阳, 这与舒兰教授运用健脾化湿方辨证论治小儿泄泻有异曲同工之妙. 故笔者以为无论从小儿泄泻常见的外感风寒证、寒热夹杂证及脾虚证而论, 或是从小儿泄泻病程的早中晚三期而言, 临床都可根据小儿泄泻病机特点灵活加减运用健脾化湿方.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 湖南省
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编辑:马亚娟 电编:张砚梁
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