胃癌根治术中右美托咪定辅助全身麻醉对患者围术期血流动力学、麻醉药用量以及术后镇静镇痛的影响

摘要

目的

分析胃癌根治术中右美托咪定辅助全身麻醉对患者围术期血流动力学、麻醉药用量以及术后镇静镇痛的影响.

方法

选择2016-01/2017-12在华中科技大学同济医学院附属同济医院接受全麻状态下行胃癌根治术的60例患者作为研究对象. 采用随机数字表法将纳入患者随机地分为两组, 即试验组和对照组, 每组各30例患者. 试验组采用右美托咪定输注, 而对照组采用等量的生理盐水输注. 比较两组患者注药前(T₀)、麻醉诱导前(T₁)、插管前(T₂)、插管后即刻(T₃)、插管后3 min(T₄)、拔管后即刻(T₅)、拔管后3 min(T₆)血流动力学指标、镇静镇痛效果、肾上腺素及去甲肾上腺素水平及麻醉药物用量等.

结果

T₁时观察组患者BIS值显著低于T₀及对照组(76.3±3.9 vs 94.1±2.8), 差异具有统计学意义(P＜0.05), T₁、T₃、T₅时, 对照组患者的MAP、HR均显著高于观察组患者(P＜0.05). T₃、T₅时, 对照组患者的E、NE浓度均显著高于T₂及观察组(P＜0.05), 观察组变化不显著(P＞0.05). 术后1 h与4 h, 观察组患者的VAS评分均显著低于对照组患者(1.3±0.6 vs 2.6±1.1, 1.6±0.6 vs 2.1±1.8), 差异具有统计学意义(P＜0.05); 观察组Ramsay评分均显著高于对照组患者(3.4±1.0 vs 1.8±0.8, 2.6±0.6 vs 1.9±0.7), 差异具有统计学意义(P＜0.05). 对照组患者丙泊酚(1421.6±328.6)、瑞芬太尼(5.3±1.3)用量均显著高于观察组(1009.8±209.4, 3.2±1.2), 差异具有统计学意义(P＜0.05).

结论

胃癌根治术中使用右美托咪定能够有效降低血流动力学波动及肾上腺素、去甲肾上腺素水平的改变, 降低了麻醉药物用量, 减少患者术后的不适与痛苦, 为患者提供了良好的镇痛镇静作用.

关键词: 胃癌根治术; 右美托咪定; 血流动力学; 全身麻醉

核心提要: 胃癌根治术患者往往采用全身麻醉, 但很可能无法实现理想的镇静镇痛效果, 且容易造成并发症的发生. 作为一种新型的α₂肾上腺素受体激动药, 右美托咪定具有选择性高、镇静镇痛作用强、抗焦虑且血流动力学稳定等显著优势, 为了进一步提高临床麻醉安全, 本研究旨在深入分析胃癌根治术中右美托咪定辅助全身麻醉对患者围术期血流动力学、麻醉药用量以及术后镇静镇痛的影响.

Effect of dexmedetomidine assisted anesthesia on perioperative hemodynamics, anesthetic dosage, and postoperative sedation and analgesia in patients undergoing radical gastrectomy

Ya-Jie Shao, Zhi-Pin Liao, Yan-Hui Wu

Ya-Jie Shao, Zhi-Pin Liao, Yan-Hui Wu, Department of Anesthesiology, Tongji Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, Hubei Province, China

Correspondence to: Yan-Hui Wu, Attending Physician, Department of Anesthesiology, Tongji Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology, 1095 Liberation Avenue, Wuhan 430030, Hubei Province, China. wuyanhui84@126.com

Received: March 17, 2018
Revised: April 18, 2018
Accepted: April 25, 2018
Published online: May 28, 2018

Abstract

AIM

To analyze the effect of dexmedetomidine assisted anesthesia on perioperative hemodynamics, anesthetic dosage, and postoperative sedation and analgesia in patients undergoing radical gastrectomy.

METHODS

Sixty patients who underwent radical gastrectomy under general anesthesia at Tongji Hospital, Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology from January 2016 to December 2017 were included. The patients were randomly divided into an experimental group and a control group, with 30 patients in each group. In the experimental group, dexmedetomidine infusion was used, while the control group was given equal amount of saline infusion. Hemodynamics, anesthetic dosage, epinephrine norepinephrine and parathyroid hormone levels, and sedative and analgesic effects were compared between the two groups of patients before injection (T0), before induction of anesthesia (T1), before intubation (T2), immediately after intubation (T3), 3 min after intubation (T4), immediately after extubation (T5), and 3 min after extubation (T6).

RESULTS

The BIS value of the observation group at T1 was significantly lower than that at T0 group and that of the control group (76.3 ± 3.9 vs 94.1 ± 2.8, P < 0.05). At T1, T3, and T5, the MAP and HR of the control group were significantly higher than those of the observation group (P < 0.05). At T3 and T5, the concentrations of E and NE in the control group were significantly higher than those at T2 and those of the observation group (P < 0.05), although the changes in the observation group were not significant (P > 0.05). At 1 and 4 h after surgery, the VAS scores in the observation group were significantly lower than those in the control group (1.3 ± 0.6 vs 2.6 ± 1.1, 1.6 ± 0.6 vs 2.1 ± 1.8, P < 0.05), and the Ramsay scores in the observation group were significantly higher than those in the control group (3.4 ± 1.0 vs 1.8 ± 0.8, 2.6 ± 0.6 vs 1.9 ± 0.7, P < 0.05). The doses of propofol (1421.6 ± 328.6) and remifentanil (5.3 ± 1.3) in the control group were significantly higher than those in the observation group (1009.8 ± 209.4 and 3.2 ± 1.2, respectively; P < 0.05).

CONCLUSION

Dexmedetomidine assisted anesthesia can effectively reduce the fluctuation of hemodynamic parameters and the kinetics of epinephrine and norepinephrine, decrease the amount of narcotic drugs used, reduce postoperative discomfort and pain, and provide good sedation in patients undergoing radical gastrectomy.

Key Words: Radical gastrectomy; Dexmedetomidine; Hemodynamics; General anesthesia

0 引言

胃癌根治术是治疗胃癌的一种重要手段, 在临床工作中已经得到广泛地应用且取得了较好的临床效果[1,2]. 为了降低胃癌根治术的手术创伤给患者带来的应激反应, 在围手术期时给患者进行有效的麻醉处理则显得十分必要[3]. 胃癌根治术患者往往采用全身麻醉, 但很可能无法实现理想的镇静镇痛效果, 且容易造成并发症的发生[4]. 近些年, 随着腹腔镜手术的临床应用逐步拓展, 越来越多的学者愈加重视全身麻醉的用药选择及药物安全性的问题. 作为一种新型的α₂肾上腺素受体激动药, 右美托咪定具有选择性高、镇静镇痛作用强、抗焦虑且血流动力学稳定等显著优势, 能够在维持患者术中镇静镇痛、稳定心血管功能中发挥关键作用[5-7]. 研究指出, 右美托咪定静脉注射后药物起效时间约为15 min, 持续输注1 h即可达到峰值浓度, 成人体内分布半衰期和消除半衰期分别约为6 min和2.0-2.5 h[8-10]. 为了进一步提高临床麻醉安全, 本研究旨在深入分析胃癌根治术中右美托咪定辅助全身麻醉对患者围术期血流动力学、麻醉药用量以及术后镇静镇痛的影响.

1 材料和方法

1.1 材料

选择2016-01/2017-12在华中科技大学同济医学院附属同济医院接受全麻状态下行胃癌根治术的60例患者作为研究对象. 纳入标准: 年龄18至60周岁, ASA为Ⅰ级或Ⅱ级, 患者均签署知情同意书. 排除标准: 存在严重心、肝、肾等重要器官功能障碍的患者; 存在严重精神性疾病或过度肥胖的患者; 有使用相应药物史的患者. 采用随机数字表法将纳入患者随机地分为两组, 即试验组和对照组, 每组各30例患者.

两组患者年龄、体重、麻醉时间及手术时间等一般资料比较均无显著差异(P＞0.05), 有可比性(表1).

表1 两组患者一般资料比较.

分组	年龄	体重	麻醉时间 (min)	手术时间 (min)	手术方式 (开腹/腹腔镜)	合并症
对照组	55.2 ± 6.4	59.8 ± 6.6	263.9 ± 37.8	237.6 ± 33.5	17/13	3
试验组	56.1 ± 6.7	60.2 ± 7.3	260.5 ± 40.1	240.1 ± 32.9	18/12	2
t/χ2	1.269	1.760	2.664	0.446	0.022	0.002
P值	0.433	0.382	0.229	0.693	0.881	0.991

1.2 方法

两组患者均不使用术前药. 患者入室后开放静脉, 行右颈内静脉和左桡动脉脉穿刺, 使用Philips MP 50监护仪持续监测患者心率(heart rate, HR)、平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)、脉搏氧饱和度(pusle oxygen saturation, SPO₂)、呼吸末二氧化碳(end tidal carbon dioxide tension, PETCO₂)及脑电双频指数(bispectral index, BIS)等指标. 麻醉前, 两组患者均输注6 mL/kg的乳酸钠林格氏液; 试验组患者给予0.6 μg/(kg·h)右美托咪定(辰欣药业股份有限公司, 国药准字H20130027)静脉输注, 15 min后将输注速度改为0.4 μg/(kg·h)直至术毕前40 min停药. 对照组患者给予等量等输注速度的生理盐水.

两组患者均使用4 μg/kg芬太尼及3.0-3.5 μg/mL丙泊酚靶控输注进行麻醉诱导, 待BIS值下降至60, 给予患者0.6 mg/kg的罗库溴铵, 并于2 min后进行气管插管, 而后接麻醉机行机械通气, 保持通气频率为10-12次/min, 潮气量为8-10 mL/kg, PETCO₂为4.67-5.99 kPa. 采用0.2-0.3 μg/(kg·min)的瑞芬太尼、0.1 μg/(kg·min)的顺阿曲库铵以及丙泊酚靶控输注进行麻醉维持. 需维持患者术中的血压值在基础值上下20％内波动, BIS值为45-55, 可根据血流动力学、BIS值调整瑞芬太尼、丙泊酚用量, 在患者必要时使用麻黄碱控制血压. 若患者术中心率异常(HR在50次/min以下或100次/min以上), 则给予患者适量的阿托品.

两组患者在切皮前、术毕前30 min给予0.06 mg/kg吗啡静脉自控镇痛, 患者手术结束清醒后拔管, 而后送到恢复室观察6 h, 待彻底清醒后送回病房.

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患者年龄、体重、手术时间及麻醉时间等一般资料. 记录并比较两组患者注药前(T₀)、麻醉诱导前(T₁)、插管前(T₂)、插管后即刻(T₃)、插管后3 min(T₄)、拔管后即刻(T₅)、拔管后3 min(T₆)的HR、MAP及BIS等指标. 比较两组患者麻醉时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量等指标. 采集患者T₂、T₃、T₅等时刻的外周血3 mL, 低温离心分离后于-80 ℃保存, 并采用酶联免疫吸附法测定患者各时间点的肾上腺素(epinephrine, E)及去甲肾上腺素(norepinephrine, NE)浓度. 比较两组患者术后1 h、4 h的视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)及镇静评分(Ramsay). VAS评分为0-10分, 0分表示无痛, 10分表示疼痛无法忍受, 评分越高表示疼痛强度越大. Ramsay评分标准: 1-6分, 1分: 烦躁不安; 2分: 清醒、安静; 3分: 嗜睡, 能够按指令做出反应; 4分: 浅睡眠, 可迅速唤醒; 5分: 入睡, 呼叫反应迟钝; 6分: 深度睡眠, 呼叫无反应.

统计学处理 使用SPSS18.0对数据统计分析, 计数资料采用mean±SD表示, 两组患者一般资料、麻醉时间、丙泊酚和瑞芬太尼用量、E及NE、VAS评分及Ramsay评分等采用两样本t检验分析, 两组患者不同时刻HR、MAP及BIS等指标的比较采用重复测量的两因素方差分析, P＜0.05时表示差异具有统计学意义.

2 结果

2.1 两组患者不同时间点HR、MAP及BIS等变化比较

试验组患者T₁-T₄等时间点及对照组患者T₂-T₄等时间点的BIS值均显著低于T₀时刻(P均＜0.05), 且T₁时间点对照组患者BIS值显著高于试验组(P＜0.05). 与T₀相比, 试验组患者T₁~ T₄及对照组患者T₂、T₄时间点MAP均显著降低(P均＜0.05); 试验组患者T₁-T₆时间点及对照组患者T₂、T₄时间点的HR均明显降低(P均＜0.05); 与T₂相比, 试验组患者T₅、T₆及对照组患者T₃、T₅、T₆MAP明显升高(P均＜0.05), 对照组T₃、T₅ HR明显升高(P＜0.05). 与试验组比较, 对照组患者T₁、T₃、T₅的MAP、HR均显著升高(P均＜0.05)(表2).

表2 两组患者不同时间点HR、MAP及BIS等变化比较.

分组	指标	T0	T1	T2	T3	T4	T5	T6
对照组	HR	84.2 ± 13.9	83.8 ± 14.1	72.5 ± 12.3a	84.6 ± 14.5cc	74.2 ± 11.2a	83.2 ± 12.5ce	76.8 ± 11.4a
试验组		83.7 ± 12.6	69.1 ± 12.4ac	67.8 ± 11.5a	67.7 ± 11.7a	70.3 ± 10.9a	74.9 ± 11.3a	76.7 ± 11.6a
t值		0.661	11.374	6.511	13.702	6.347	10.055	0.135
P值		>0.05	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05	<0.05	>0.05
对照组	MAP	80.9 ± 8.9	80.0 ± 8.2	70.2 ± 6.9a	79.3 ± 7.9	74.2 ± 7.3a	86.9 ± 9.4e	80.2 ± 8.2e
试验组		80.1 ± 8.6	73.2 ± 7.5ac	70.5 ± 7.1a	71.3 ± 7.2ace	70.7 ± 7.0a	80.8 ± 8.8ce	81.2 ± 8.6e
t值		0.974	8.031	1.049	9.003	6.834	7.110	1.235
P值		>0.05	<0.05	>0.05	<0.05	<0.05	<0.05	>0.05
对照组	BIS	94.2 ± 2.9	94.1 ± 2.8	47.5 ± 5.8a	49.2 ± 5.6a	48.8 ± 5.4a	91.0 ± 3.1	92.3 ± 3.9
试验组		94.5 ± 2.6	76.3 ± 3.9ac	48.1 ± 6.0a	47.1 ± 5.8a	46.5 ± 5.6a	90.7 ± 4.2	92.0 ± 2.8
t值		0.377	13.746	1.249	3.142	1.462	0.874	0.093
P值		>0.05	<0.05	>0.05	<0.05	>0.05	>0.05	>0.05

^aP＜0.05, 与T0比较;

^cP＜0.05, 与同时间点对照组比较;

^eP＜0.05, 与T2比较. HR: 心率; MAP: 平均动脉压; BIS: 脑电双频指数.

2.2 两组患者VAS评分及Ramsay评分比较

术后1 h与4 h, 观察组患者的VAS评分均显著低于对照组患者(P均＜0.05), 而Ramsay评分均显著高于对照组患者(P均＜0.05)(表3).

表3 两组患者VAS评分及Ramsay评分比较.

分组	时间	VAS评分	t值		Ramsay评分	t值
对照组	术后1 h	2.6 ± 1.1	3.921	<0.05	1.8 ± 0.8	6.093	<0.05
观察组		1.3 ± 0.6a			3.4 ± 1.0a
对照组	术后4 h	2.1 ± 0.8	3.011	<0.05	1.9 ± 0.7	2.114	<0.05
观察组		1.6 ± 0.6a			2.6 ± 0.6a

^aP＜0.05, 与对照组比较.

2.3 两组患者E、NE浓度变化比较

与T₂比较, 观察组患者T₃、T₅时间点E、NE浓度均无显著变化(P均＞0.05), 而对照组患者T₃、T₅时间点E、NE浓度均显著升高(P均＜0.05); 且观察组患者T₃、T₅时间点E、NE浓度均显著低于对照组患者(P均＜0.05)(表4).

表4 两组患者E、NE浓度变化比较 (n = 30).

分组	指标	T2	T3	T5
对照组	E	58.6 ± 9.3	86.3 ± 11.9	86.9 ± 12.1
观察组		59.1 ± 9.7	60.1 ± 8.6ac	62.2 ± 8.8ac
对照组	NE	262.9 ± 66.3	501.8 ± 80.5	481.6 ± 78.3
观察组		270.5 ± 70.4	276.8 ± 69.6ac	280.5 ± 50.9ac

^aP＜0.05, 与T2比较;

^cP＜0.05, 与对照组比较. E: 肾上腺素; NE: 去甲肾上腺素.

2.4 两组患者丙泊酚、瑞芬太尼用量比较

对照组患者丙泊酚、瑞芬太尼用量均显著高于观察组患者(P均＜0.05)(表5).

表5 两组患者丙泊酚、瑞芬太尼用量比较 (n = 30).

分组	丙泊酚 (mg)	瑞芬太尼 (mg)
对照组	1421.5 ± 328.6	5.3 ± 1.3
观察组	1009.8 ± 209.4	3.2 ± 1.2
t值	4.98	3.27
P值	0.009	0.013

3 讨论

胃癌根治术的手术创面大, 会给患者造成强烈的应激反应, 增加儿茶酚胺的分泌, 使得α、β肾上腺素受体广泛刺激而处于兴奋状态, 并最终致使患者的心率增快、血压升高等血流动力学的改变[11-13]. 麻醉技术的有效应用是保证胃癌根治术顺利进行的重要因素, 能够帮助患者在术中维持临床体征的相对稳定, 因而研究如何开展有效的麻醉措施则成为手术成功的必要条件之一. 气管插管全麻是胃癌根治术中常用的麻醉方式, 但由于其镇静效果不够理想, 可能会导致患者发生多种并发症, 严重影响预后[14]. 研究指出, 作为一种新型α₂肾上腺素受体激动剂, 右美托咪定一方面能够通过激活α₂肾上腺素受体促进钾离子流动, 进而促使兴奋性降低而起到镇痛作用; 另一方面也能够激动脑干蓝斑核α₂受体而发挥镇静、催眠的功效[15]; 而且, 右美托咪定抗交感作用强、半衰期短, 能够抑制去甲肾上腺素分泌及相关心血管反应, 发挥稳定血流动力学的功能[16,17].

MAP、HR及BIS是反映血流动力学的重要指标, 而E、NE的水平能够反映二者对心脏和血管的作用. 本研究指出, 插管前后比较两组患者的血流动力学指标发现, 对照组患者MAP、HR等指标有显著改变, 但试验组患者MAP、HR则无显著变化, 提示在气管插管时使用右美托咪定能够显著降低血流动力学的波动, 原因可能是右美托咪定能够抑制交感神经冲动, 降低交感张力, 从而增强迷走神经活性的心血管系统作用[18,19]; 患者血浆E、NE的测定也说明了这一点, 即使用右美托咪定的患者血浆E、NE水平无明显改变, 它能够抑制NE的释放, 从而降低交感神经系统兴奋[20]. 同时, BIS在一定程度上能够直接反映患者麻醉镇静深度, 本研究表明使用右美托咪定后患者BIS值明显降低, 提示患者获得了十分有效的镇静作用. 过往的研究指出, 右美托咪定的使用有30％-40％的患者可能会出现心动过缓的现象[21,22], 但本研究中并未有患者在使用右美托咪定后出现显著的心动过缓, 表明药物剂量以及给药速度可能在一定程度上对此造成影响, 这需要进一步深入探讨.

本研究表明, 使用右美托咪定的患者可以有效降低术中丙泊酚及瑞芬太尼的用量, 这可能源于右美托咪定直接作用于脊髓后角突出前、中间神经元突触后膜的肾上腺素受体, 促使细胞膜发生超极化, 抑制疼痛信号转导, 并通过抑制去甲肾上腺素通路突触前膜伤害性肽类及P物质的释放, 帮助产生镇痛[23-25]. 全麻患者往往在拔管期和术后易发生躁动, 主要是疼痛及导管带来的不适. 右美托咪定可以通过作用于脑干蓝斑核α₂肾上腺素受体, 进而产生抗焦虑、镇静及催眠的功能[26-30]. 本研究提示, 术后1 h与4 h, 观察组患者的VAS评分均显著低于对照组患者, 而Ramsay评分均显著高于对照组患者, 这表明患者使用右美托咪定后大大降低了术后的不适与痛苦.

总之, 胃癌根治术中使用右美托咪定能够维持血流动力学稳定, 降低麻醉药品用量, 减少患者痛苦, 镇静作用良好.

文章亮点

实验背景

研究指出, 作为一种新型α₂肾上腺素受体激动剂, 右美托咪定一方面能够通过激活α₂肾上腺素受体促进钾离子流动, 进而促使兴奋性降低而起到镇痛作用; 另一方面也能够激动脑干蓝斑核α₂受体而发挥镇静、催眠的功效; 而且, 右美托咪定抗交感作用强、半衰期短, 能够抑制去甲肾上腺素分泌及相关心血管反应, 发挥稳定血流动力学的功能.

实验动机

本研究采用前瞻性对照研究方式探讨右美托咪定辅助全身麻醉对胃癌根治术患者围手术期血流动力学、麻醉药物剂量及术后镇静、镇痛效果的影响, 旨在为临床治疗提供客观参考.

实验目标

本研究旨在通过探讨右美托咪定辅助胃癌根治术的疗效, 为临床选择一种合适的药物品种提供客观参考.

实验方法

选择60例胃癌根治术患者作为研究对象. 采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组, 试验组采用右美托咪定输注, 而对照组采用等量的生理盐水输注. 比较两组患者注药前(T₀)、麻醉诱导前(T₁)、插管前(T₂)、插管后即刻(T₃)、插管后3 min(T₄)、拔管后即刻(T₅)、拔管后3 min(T₆)血流动力学指标、镇静镇痛效果、肾上腺素及去甲肾上腺素水平及麻醉药物用量等.

实验结果

本研究的目的已经达到: T₁时观察组患者BIS值显著低于T₀及对照组(P＜0.05), T₁、T₃、T₅时, 对照组患者的MAP、HR均显著高于观察组患者(P＜0.05). T₃、T₅时, 对照组患者的E、NE浓度均显著高于T₂及观察组(P＜0.05), 观察组变化不显著(P＞0.05). 术后1 h与4 h, 观察组患者的VAS评分均显著低于对照组患者(P＜0.05), 而Ramsay评分均显著高于对照组患者(P＜0.05). 对照组患者丙泊酚、瑞芬太尼用量均显著高于观察组患者(P均＜0.05).

实验结论

胃癌根治术中使用右美托咪定能够有效降低血流动力学波动及肾上腺素、去甲肾上腺素水平的改变, 降低了麻醉药物用量, 减少了患者术后的不适与痛苦, 为患者提供了良好的镇痛镇静作用.

展望前景

本研究得出了胃癌根治术患者术中使用右美托咪定能够有效降低术后应激反应, 稳定血流动力学, 降低麻醉药物使用量, 但本研究样本量较少, 且缺乏远期对照研究, 后期仍需要延长观察时间、大样本随机对照来论证此结论.

备注

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 湖北省

同行评议报告分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): 0

C级 (良好): C, C, C

D级 (一般): 0

E级 (差): 0

编辑:马亚娟 电编:张砚梁

参考文献

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