食管静脉曲张破裂出血患者合并类白血病反应1例

摘要

类白血病反应是由细菌、病毒严重感染, 恶性肿瘤播散、大出血、急性溶血及某些药物反应等因素诱发的机体防御反应, 其发病机制尚不完全明确. 且国内外文献报道大多与感染、恶性肿瘤相关, 但与出血相关鲜有报道. 本中心分享一例食管静脉曲张破裂出血、肝硬化失代偿期的患者合并类白血病反应, 经治疗原发病后白细胞水平逐渐下降至恢复正常.

关键词: 食管胃底静脉曲张破裂出血; 肝硬化失代偿期; 类白血病反应

核心提要: 类白血病反应是机体的一种防御反应, 其表现酷似急性白血病, 目前报道大多与感染及恶性肿瘤相关, 本文分享了一例类白血病反应患者, 考虑与食管静脉曲张破裂出血相关, 经积极治疗原发病后好转, 为临床医生提供经验.

Esophagogastric variceal bleeding with leukemoid reaction: A case report

Bing-Fang Chen, Yin Zhang, Jing Sun, Ting Shen, Li Wang, Jian-Ping Chen

Bing-Fang Chen, Yin Zhang, Jing Sun, Ting Shen, Li Wang, Jian-Ping Chen, Department of Gastroenterology, the First People Hospital of Changzhou, Changzhou 213003, Jiangsu Province, China

Correspondence to: Jian-Ping Chen, Chief Physician, Department of Gastroenterology, the First People Hospital of Changzhou, 185 Juqianjie Road, Tianning District, Changzhou 213003, Jiangsu Province, China. chenjianping2016@outlook.com

Received: August 10, 2017
Revised: September 15, 2017
Accepted: October 8, 2017
Published online: December 18, 2017

Abstract

Leukemoid reaction is a defense reaction to severe bacterial or viral infection, tumor metastasis, massive hemorrhage, acute hemolysis, and some drugs. The mechanism of leukemoid reaction is still unclear. The majority of published cases of leukemoid reaction are related to infection or malignant tumor, and leukemoid reaction resulting from hemorrhage is rarely reported. Here we report a case of leukemoid reaction in a patient with esophageal variceal bleeding and decompensated liver cirrhosis. After hemorrhage was controlled, the patient's leukocyte count gradually returned to the normal level.

Key Words: Esophagogastric variceal bleeding; Decompensated liver cirrhosis; Leukemoid reaction

0 引言

肝硬化失代偿期、门脉压力升高引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血目前发病率仍高, 常见的出血急性期治疗方法除了药物治疗, 还包括置入三腔二囊管压迫止血, 胃镜下食管硬化治疗, 经颈静脉肝内门体分流术等. 但是在临床工作中一些病人可能存在各种合并症或本身疾病进展出现肝硬化的并发症, 因此, 临床医生需要鉴别各种临床表现的发生的原因, 首要解决危机患者生命的因素. 现将本中心诊治的一位食管静脉曲张破裂出血患者合并类白血病反应的病例报道如下.

1 病例报告

患者, 女, 52岁, 因呕血2 h来于2017-05-05来常州市第一人民医院急诊就诊, 入院2 h前无明显诱因下出现呕吐暗红色血伴血块约800 mL, 伴头晕乏力, 出冷汗, 测血压88/45 mmHg, 心率115次/分, 查急诊血常规: 白细胞计数(white blood count, WBC)10.12×10⁹/L、中性粒细胞比值66.3%、血红蛋白80 g/L. 腹部B超: 肝硬化, 脾脏切除术后, 胆囊、胰腺无异常, 腹腔未见积液. 追问病史, 患者有"非定型肝炎10年, 肝硬化"史10余年, 既往外院有"肝脏穿刺术"史, 但并未明确肝硬化原因(具体不详), 无饮酒、血吸虫接触史, 约半年前因脾功能亢进行脾脏切除术, 此次消化道出血考虑与食管胃底静脉曲张破裂出血相关, 予补液、输血、止血、抑酸、降低门脉压力、预防性抗感染等治疗的同时予三腔二囊管置入术, 术后患者未再发呕血及便血, 血压逐渐升至105/63 mmHg, 心率95 bpm. 当天转入病房继续治疗, 入院后第二天患者体温正常, 无活动性消化道出血征象, 三腔二囊管放松牵引, 复查WBC 12.45×10⁹/L, 中性粒细胞比值87.4%, 血红蛋白80 g/L, 与患者家属沟通后拟择期行胃镜检查及相关内镜下治疗. 入院第三天开始患者出现烦躁、高热, 热峰39.8 ℃, 复查WBC 36.30×10⁹/L, 中性粒细胞比值86.7%, 血红蛋白79 g/L(08:00 am). 入院后检查结果回报: 凝血功能示凝血酶原时间14.8 s, 活化部分凝血活酶时间46.3 s, 纤维蛋白原浓度1.9 g/L. 肝功能: 谷丙转氨酶(alanine transaminase, ALT)1490 U/L、谷草转氨酶(aspartate transaminase, AST)1483 U/L、乳酸脱氢酶1841 U/L、白蛋白29.9 g/L、胆红素水平、电解质正常范围内. 乙肝、丙肝、丁肝均阴性. 自身免疫性抗体均阴性. 血氨129 μmol/L. 尿常规无白细胞增多. 考虑诊断为消化道出血后、诱发肝性脑病, 患者无腹痛腹胀, 无腹泻, 无咳嗽咳痰, 无胸闷气´, 尿量尚可, 无尿路刺激症状, 尿量尚可, 查体示贫血貌, 烦躁, 答非所问, 颈软无抵抗, 鼻腔内三腔管在位通畅, 无异常分泌物流出, 心肺体检无异常, 腹软, 全腹无明显压痛、反跳痛, 未触及包块, 肠鸣音正常, 双下肢无水肿, 双侧病理征阴性. 予降血氨、保肝, 哌拉西林他唑巴坦钠抗感染, 物理降温治疗, 2 h后复查血常规示WBC 44.43×10⁹/L, 中性粒细胞比值91.6%, 血红蛋白74 g/L(10:00 am). 6 h后复查血常规示WBC 62.89×10⁹/L, 中性粒细胞比值88.3%, 血红蛋白76 g/L(16:00 pm). 手工计数白细胞与仪器测定结果相符. 请血液科会诊后考虑患者为类白血病反应, 主要常见诱因为感染, 建议治疗原发病, 但不能完全排除急性白血病. 患者消化道出血入院, 凝血功能差, 立即行骨穿局部出血风险较大, 予查C反应蛋白、降钙素原、内毒素定量均在正常范围内. 抽血培养、尿培养5 d后结果均阴性. 入院第4天患者生命体征平稳, 无出血征象, 复查血常规WBC 44.35×10⁹/L, 中性比84.5%, HB 70 g/L. 经患者及家属同意后行胃镜检查示: 食管重度静脉曲张伴出血, 予行曲张静脉内聚桂醇食管硬化治疗. 术后继续抑酸、降低门脉压力、止血、抗感染、保肝、补液治疗, 患者体温逐渐将至正常范围, 意识转清, 入院后第7天大便转黄, 复查血常规WBC 18.34×10⁹/L中性粒细胞比值75.4%, 血红蛋白96 g/L. 肝功能: ALT 256 U/L、AST 67 U/L、乳酸脱氢酶331 U/L、白蛋白27.2 g/L. 凝血功能: 凝血酶原时间16.7 s, 活化部分凝血活酶时间42.4 s, 纤维蛋白原浓度1.2 g/L. 查颈胸腹部计算机断层扫描(computed tomography, CT): 颈部CT未见异常, 双侧胸腔少量积液, 肝硬化, 腹腔积液. 入院第12天复查血常规WBC 9.37×10⁹/L, 中性粒细胞比值正常范围内, 血红蛋白91 g/L(WBC变化趋势见图1). 患者好转出院. 出院后1 mo患者消化科门诊随诊, 患者无不适主诉, 查体无贫血貌, 复查血常规示血红蛋白120 g/L, WBC无明显异常. 肝肾功能、血电解质无明显异常. 腹部B超示肝硬化, 腹腔无积液. 患者及家属拒绝行骨髓穿刺术及肝穿刺, 遂嘱其定期随诊.

图1 患者入院后白细胞计数变化趋势.

2 讨论

类白血病反应是指继发于各种原因引起的外周血白细胞升高或骨髓中原始幼稚细胞增多, 临床上酷似白血病的一种综合征, 是机体的一种防御反应[1,2]. 常见原因为细菌、病毒严重感染, 恶性肿瘤播散、大出血、急性溶血及某些药物反应. 主要表现为白细胞、中性粒细胞显著增高, WBC达到或超过50×10⁹/L[3]. 其发病机制迄今为止不完全明确, 原因包括感染、肿瘤、出血等应激状态诱发骨髓粒细胞大量释放至外周血, 肝脾等髓外造血. 但目前报道的类白血病反应多继发于感染、恶性肿瘤, 虽然理论上大出血是诱发类白血病反应的诱因之一, 但目前临床报道少见[4-6], 且尚无肝硬化食管静脉曲张破裂出血诱发类白血病反应的报道. 与类白血病反应相关的分子机制据报道, 可能与粒细胞集落刺激因子、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、白介素-6相关[7-9]. 类白血病反应本身无需特殊治疗, 纠正原发病后白细胞可逐渐恢复正常水平.

该患者有明确的肝硬化病史, 肝硬化原因不明, 无肝炎后、酒精肝、血吸虫性、自身免疫性肝硬化依据, 消化道出血后经胃镜确诊为食管静脉曲张破裂出血, 行内镜下食管曲张静脉硬化术. 患者入院前1 d白细胞在正常水平, 入院后第3天开始高热, 白细胞、中性粒细胞计数迅速升高, 最高WBC高达62.89×10⁹/L, 需鉴别以下疾病: (1)消化道出血时误吸至吸入性肺炎; (2)三腔二囊管至鼻腔损伤感染; (3)贫血, 血液浓缩所致发热及白细胞升高; (4)肝硬化合并自发性腹膜炎; (5)非定型肝炎活动累及造血系统; (6)急性白血病; (7)神经系统、泌尿系统等其他部位感染; (8)肿瘤引起的类白血病反应; (9)实验误差. 患者既往无血液系统疾病, 因此首要考虑类白血病反应, 而非急性白血病. 类白血病反应的首要原因为感染, 但患者并无呼吸道、胃肠道、泌尿道等感染征象, 而且经输血、止血、保肝等治疗后患者白细胞、转氨酶可逐渐下降至正常水平; 另外, 患者病情平稳后CT未见肿瘤性病变; 再者, 患者既往肝硬化数年, 发病前无慢性肝炎急性活动的表现, 因此慢性肝炎诱发类白血病反应也可基本排除. 因此, 可基本确定该患者是食管静脉曲张破裂出血诱发的类白血病反应. 但是否肝硬化患者为类白血病反应发作的高危人群, 目前尚未有报道.

就本例患者, 食管静脉曲张破裂出血诱发了白细胞、转氨酶显著升高, 肝硬化导致凝血功能障碍, 结合临床特点, 我们治疗的重点是输血纠正贫血, 及早行内镜下食管硬化治疗预防再次出血, 而不是怀疑急性白血病立即进行骨穿, 盲目升级抗生素治疗. 食管静脉曲张破裂出血诱发类白血病反应迄今为止尚无报道, 但确实有可能发生, 消化科医生应作出正确判断, 警惕延误病情.

文章亮点

背景资料

类白血病反应是由细菌、病毒严重感染, 恶性肿瘤播散、大出血、急性溶血及某些药物反应等因素诱发的机体防御反应, 其发病机制尚不完全明确. 且国内外文献报道大多与感染、恶性肿瘤相关, 但与出血相关鲜有报道.

研发前沿

迄今为止鲜有出血诱发的类白血病反应报道, 此报道分享了相关经验.

相关报道

与类白血病反应相关的分子机制据报道, 可能与粒细胞集落刺激因子、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、白介素-6相关.

创新盘点

目前尚无肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血诱发类白血病反应的报道, 本文分享一例临床经验, 提醒临床医师治疗的方向.

同行评价

本稿报道了一例食管静脉曲张患者合并类白血病反应病例, 为临床少见病例, 对临床工作具有指导意义.

同行评议者

李弼民, 江西省南昌大学第一附属医院消化科; 汤善宏, 教授, 中国人民解放军成都军区总医院

备注

手稿来源: 自由投稿

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 江苏省

同行评议报告分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): 0

C级 (良好): C, C

D级 (一般): 0

E级 (差): 0

编辑:马亚娟 电编:杜冉冉

参考文献

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