修回日期: 2017-09-05
接受日期: 2017-09-24
在线出版日期: 2017-12-08
外科手术的目的是去除病灶、修复组织和重建功能, 但这一过程也会不可避免的对机体造成一定程度的创伤应激. 创伤性的治疗手段, 在达到治疗效果的同时, 也会使机体产生一系列的病理生理变化. 外科手术术后并发症很大程度与围术期应激有关. 因此, 有效地控制与手术相关的应激有助于改善预后. 近年来, 为了降低手术应激和术后并发症发生率, 促进患者尽快康复而提出的快速康复外科(fast track surgery, FTS)理念, 是在一系列循证医学证据的发展和支持下, 颠覆于传统外科观念, 采取多学科合作模式下的优化围术期处理措施与流程, 加速术后患者康复. 此概念一经提出, 即在欧美国家得到广泛的推广, 并在胃肠外科、心胸外科、骨科、 泌尿外科、妇科等诸外科专业领域得以成功应用. 本文就近年来人们对FTS的研究进展进行简要综述.
核心提要: 快速康复外科是颠覆于传统外科观念, 采取一系列有询证医学证据的围术期处理措施, 促进手术患者的康复.
引文著录: 朱颖, 安利杰, 侯婧悦. 快速康复外科研究进展. 世界华人消化杂志 2017; 25(34): 3038-3045
Revised: September 5, 2017
Accepted: September 24, 2017
Published online: December 8, 2017
The purpose of surgical treatment is to remove the lesions, repair tissue, and reconstruct organ function, but the process will inevitably cause certain degrees of trauma and stress. As a traumatic treatment, surgical treatment can produce a series of pathophysiological changes while achieving the therapeutic effect. Surgical complications are significantly associated with perioperative stress. Therefore, controlling operation-related stress can effectively improve prognosis. In order to reduce the incidence of surgical stress and postoperative complications and promote the rehabilitation of patients as soon as possible, the concept of fast track surgery has been put forward in recent years. It is supported by evidence-based medicine and subverts the traditional concept of surgery, optimizing the multidisciplinary cooperation in the perioperative treatment and rehabilitation process. Moreover, it accelerates the recovery of postoperative patients. Since the concept was put forward, it has been widely applied in European and American countries in the fields of gastroenterology, cardiothoracic surgery, orthopedics, urology, and gynecology. This paper briefly reviews the advances of fast track surgery in recent years.
- Citation: Zhu Y, An LJ, Hou JY. Research progress of fast track surgery. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017; 25(34): 3038-3045
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v25/i34/3038.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v25.i34.3038
快速康复外科(fast track surgery, FTS)是颠覆于传统外科观念, 采取一系列有询证医学证据的围术期处理措施, 促进手术患者的康复, 其核心环节是减少手术患者的应激损害, 加速其恢复[1]. 是由丹麦外科医师Kehlet于2001年率先提出的概念.
随着询证医学的应用与发展, 越来越多的科学化理念应用于疾病治疗中, 人们对围术期各类创伤所引起的病理生理改变及发生机制的深入认识, 使传统的围术期处理方式受到严峻地挑战. FTS理念越来越受到人们的重视, 在外科领域应用一些基于询证医学的新措施, 能有效降低术后死亡率及术后并发症的发生率、减少患者住院时间、降低住院费用、加速术后患者的康复.
循证医学观念地广泛传播导致对部分传统医疗方法产生的质疑是FTS出现的前提. FTS由"Fast track"一词衍生而来, "Fast track"最初于20世纪70年代初用于急救患者的救治, 通过专门设置的一系列特殊的措施使急症患者得到快速的入院与治疗[2], 即国内广泛应用的"绿色通道". 20世纪90年代应用于心脏手术后患者清醒及早拔除气管插管, 加速康复的措施[3]. 2001年由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术, 并将其命名为"Fast track surgery"[4]. 而FTS的最早表述见于Kehlet等在1999年美国外科年会上的报告, 很快在欧美许多国家FTS作为一种新的围手术期临床管理模式应用于临床. 尤其在结直肠外科领域的研究较为广泛, 2006年Wind等[5]提出的快速康复结肠外科方案也成了当前FTS的基本要点, 并逐步拓展应用到几乎所有外科专业领域. 国内对FTS的研究开始较晚, 目前尚处于起步阶段, 最早的报道见于2006年[6]. FTS是指在围术期(术前、术中及术后)采用有效方法降低手术应激和术后并发症发生率、促进患者尽快康复、减少住院时间、降低费用的一系列综合措施. 其并非仅适用于某些特定疾病的治疗, 任何外科疾病在条件允许的情况下都可采用适当的FTS措施. FTS的概念不是单单强调手术时间的缩短, 而是合理应用围手术期一系列康复措施, 如麻醉方法、止痛技术、微创外科等一系列有效措施的组合产生的协同作用[7]. 他将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等方面的新技术与传统术后护理方法改进相结合, 降低了术后应激反应、并发症的发生率及病死率, 缩短了住院时间并且减少了住院费用[8].
2.1.1 术前宣教: 手术作为一种压力源, 对患者及其家属而言是一次与生命和健康息息相关的重大事件, 手术创伤是对个人完整性的一种现存或潜在的威胁, 手术必然会引起患者围手术期心理和生理的反应, 产生焦虑和紧张情绪. 研究[9]报道, 80.7%的手术患者产生焦虑, 68.0%的手术患者产生抑郁. 因此, 入院后对患者进行全面系统的评估, 针对患者的身体和心理特点, 制定个性化宣教方案是FTS的重要措施之一. 详细告知患者、家属及其陪护人员FTS治疗具体过程, 使其了解FTS的意义及整个流程, 以取得充分的配合. 根据患者不同的心理需求进行心理护理, 通过耐心细致的讲解分析, 树立患者对疾病的正确认识, 减轻患者焦虑情绪, 增加对疾病恢复的信心, 提高患者遵医主动性与依从性. 理想的情况是, 术前医生、麻醉师、护士应和患者面对面的交流沟通[10]. 研究[11]表明, 获得全面心理指导组的患者术中血压、心率及呼吸的波动较传统对照组小, 且心理状态更佳.
2.1.2 术前准备: (1)减少术前禁食禁饮时间. 由传统的术前禁食12 h、禁饮6 h缩短为术前禁食6 h、禁饮2 h、术日晨口服10%葡萄糖500 mL(糖尿病患者口服矿泉水500 mL). 术前禁食禁饮的主要目的是为了避免术中误吸, 但过早的禁食禁饮易引起口渴、饥饿、烦躁、脱水、血容量减少、低血糖等不良反应, 消耗体内肝糖原储备, 加重术后胰岛素抵抗, 增加心理及代谢的应激, 影响组织修复和伤口愈合[12]. 实际上, 胃功能正常情况下, 进固体食物6 h后胃可排空, 液体2 h内即可排空. 择期手术术前禁食固体食物6 h, 液体2 h是安全可行的[13]. Rawlinson等[14]从诸多研究内容中筛选出对胃肠外科FTS有影响的A级推荐标准措施就包括术前6 h口服固体食物, 2 h液体食物; 术前给予患者一定量的碳水化合物. Awad等[15]研究也发现, 术前口服碳水化合物可以增加术中肝糖原的储备, 并使细胞内丙酮酸脱氢酶的mRNA和蛋白水平表达下降. 从而增加葡萄糖的利用, 改善术后高血糖状态, 减少术后胰岛素抵抗的发生; (2)术前不行机械性肠道准备. 系统回顾证实, 机械性肠道准备与不行肠道准备吻合口瘘发生率分别为4.4%、4.5%, 腹膜炎发生率分别为2.2%、3.0%, 再手术率分别为6.1%、5.8%, 切口感染发生率分别为9.6%、8.5%, 腹腔外感染发生率分别为11.4%、11.1%, 腹腔外非感染并发症发生率分别为6.4%、6.5%, 病死率分别为1.6%、1.8%[16]. Kehlet[17]的研究也表明术前肠道准备不但不能降低术后感染和吻合口瘘的发生率, 而且还会导致机体脱水、电解质紊乱、肠管水肿, 增加术后肠麻痹发生率. 国内的一项临床研究[18]报道, 术前不常规行机械性肠道准备, 消除了机械灌肠引起的肠黏膜水肿及菌群易位, 减少了手术期应激反应; (3)术前不常规留置胃管. 按照胃肠外科得出的数据, 术后仅有15%的患者需要放置胃管, 因术中需要排出胃内气体放置的胃管, 应在麻醉复苏后拔出[13]; (4)术前不常规留置尿管, 如确实需要可于麻醉后留置, 苏醒后拔除. 留置尿管使患者感觉不舒适, 影响其活动, 并能引起逆行尿路感染. 研究[19]发现, 早期去除导尿管后, 泌尿系感染率由24%下降至4%.
2.2.1 采取积极的保温措施, 避免术中低体温: 手术过程中, 由于环境温度过低、保温措施不当、内脏或伤口暴露、大量输入低温液体或血液、失血和休克导致组织灌注不足和产热不足等原因, 常造成低体温, 手术时间>2 h, 体温降低便十分常见[20]. 术中肢体暴露和麻醉药物的使用也会造成体温降低. 低温导致在复温过程中产生应激, 有损害凝血机制以及白细胞功能、增加心血管负担等不良作用[21]. 因此, 术中保持正常体温是FTS的一项重要措施. 术中正常体温是指机体的中心温度>35 ℃, 为了达到该目标应及时评估患者肢体温度, 使用输液加温装置对输入的液体加温处理; 盖棉被保暖; 中央空调调节手术间适宜的温度; 冲洗盐水预先加温成温盐水再予以术中冲洗使用; 有条件的医院使用加温床垫或体位垫, 均能起到良好的保温作用.
2.2.2 优化麻醉方法, 减轻患者术中应激反应: Borendal Wodlin等[22]对162例(82例硬膜外麻醉, 80例全麻)接受开腹子宫全切手术的患者进行研究, 结果显示硬膜外麻醉组术后所用止痛药的剂量明显减少, 且术后胃肠功能恢复明显加快. Rawlinson等[14]筛选出对胃肠外科FTS有影响的A级推荐标准麻醉方案为避免使用长效阿片类药物, 术前中段硬膜外镇痛、局部麻醉剂与低剂量的阿片类联合使用. 推荐胸段硬膜外的主要目的在阻断交感神经对应激的反应, 但麻醉方法要根据手术部位与手术方式及患者情况优化选择. 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞等不仅可以止痛, 而且还有利于保护肺功能, 减轻心血管负担, 减少术后肠麻痹. 神经阻滞是术后最有效的止痛方法, 同时他可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应[21].
2.2.3 腔镜等微创技术的开展: FTS的核心理念就是减少手术应激. 微创外科尤其是腔镜技术的发展, 减小了手术创伤, 缩短了手术时间, 最大限度地降低了手术刺激所造成的机体应激反应, 促进了患者术后康复. 因此, 腔镜等微创技术与FTS的联合应用, 必将促进患者快速康复利益的最大化. 乔坤等[23]研究报道, 将FTS理念联合胸腔镜技术作为常规应用于肺癌手术中, 结果显示, 术后住院天数缩短至2-5 d, 平均4.2 d, 且术后并发症发生率明显降低. Magheli等[24]对50例行腹腔镜前列腺癌根治术的患者分别予以FTS处理和常规处理, 结果FTS组肠功能恢复时间、排便时间较常规组明显提前, 而术后住院时间明显减少, FTS组整体满意率较常规组明显提高. FTS联合腔镜技术对减轻手术创伤, 促进术后康复起到协同作用.
2.3.1 选择性留置引流管及术后早期拔除: 术后留置引流管, 会因疼痛影响患者活动, 长期留置还会引起感染等并发症发生, 增加患者恢复的心理障碍. 大量FTS研究[25]报道, 不提倡常规留置引流管, 如确实需要留置引流, 应尽量早期拔除. 腹腔引流并不能替代完美的手术和对病灶的满意处理, 应争取将手术做到完美, 达到不需要放置引流管的程度. 许戈良等[26]研究报道, 精细肝切除术后不常规放置腹腔引流管, 如术中出血较多或肝断面处理欠满意时才考虑放置双套管引流, 并予以负压吸引+持续冲洗, 保持引流通畅, 术后24-48 h予以拔除, 可明显减少术后出血和胆漏的发生.
2.3.2 早期经肠进食: 传统的术后进食标准是胃肠道功能恢复, 有肛门排气才可以进食. 实际上, 多数患者在肠道恢复运动之前就已经可以耐受经口饮食. 2009年美国肠外肠内营养学会/美国重症医学会营养支持指南建议指出, 肛门未排气排便及未闻及肠鸣音不能成为不进行肠内营养治疗的理由[27]. 研究[28]表明, 术后6 h小肠即可恢复正常蠕动, 术后早期小肠内液体就开始被重吸收, 术后24 h胃蠕动恢复正常. 禁食时胃和小肠的蠕动为缓慢、不规律的收缩波, 而进食状态时是有力、频繁和有规律的收缩波. 进食可以促进胃肠蠕动的恢复, 胃、小肠及胆管结石术后早期恢复经口进食, 能够加速胃肠道功能的恢复, 肛门排气时间明显提前, 并可降低吻合口瘘、切口及其他感染、肺炎的发生率, 对肠黏膜屏障具有一定的保护作用, 增强了患者的免疫功能, 提高了患者的生活质量, 减少了患者的住院费用并缩短住院时间[29-31]. 术后从少量饮水、流质饮食逐步过渡到正常饮食的阶梯饮食法应根据患者自身耐受情况予以调整较为安全.
2.3.3 非鸦片类止痛剂联合应用控制疼痛: 疼痛是术后最常见的症状, 是患者最大的应激源. 应激反应可以影响多个脏器和系统, 包括促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担, 甚至诱发各脏器功能不全等, 会对患者康复产生诸多不良影响. 充分的止痛也是早期下床活动和早期经口进食的必要前提. 吗啡等传统阿片类止痛药物会致患者呼吸、咳嗽反射受到抑制. 术后持续硬膜外止痛或自控止痛以及非阿片类止痛药的运用, 能够缓解疼痛甚至消除疼痛, 减轻肠麻痹[32]. 应激通过自主神经系统使儿茶酚胺水平发生改变, 可导致交感神经兴奋. 硬膜外麻醉及止痛可以阻滞交感神经, 从而降低交感神经的兴奋性, 加速患者术后的康复[4].
2.3.4 术后液体控制: 以往的观点[33]认为术后需要补充大量液体以补充禁食后及术中丢失的液体. 一个腹部外科择期手术在手术日, 通常需补充3000-4000 mL液体. 但是近来的研究[34]显示输入过多的液体可能会加重心脏的负荷, 细血管的渗透性增加, 引起组织水肿, 导致术后脏器功能障碍, 尤其是可能加重肠麻痹的发生. 外科手术后, 由于创伤导致的抗利尿激素分泌, 机体容易出现水钠潴留, 导致组织水肿, 在此情况下, 过多补液将加剧组织水肿, 延缓胃肠道功能的恢复, 甚至增加并发症的发生率[35]. 研究[36-38]显示, 开放性的液体治疗带来的不仅仅是术后患者体质量的增加, 还可能是导致切口包括吻合口愈合不良、术后肺部感染发生率高、肠道水肿加重而导致胃肠道蠕动功能延迟的主要原因, 采用限制性补液治疗策略, 可减少或避免上述并发症的发生, 加速患者术后康复.
2.3.5 术后早期活动: 术后长时间卧床不但加剧病人骨骼肌的丧失、降低肌力、削弱肺功能及氧合, 而且由于下肢静脉回流缓慢, 容易诱发静脉血栓及栓塞, 不利于患者康复[39]. 积极鼓励患者术后早期下床活动, 有利于改善血液循环、增加肺活量、减少血栓形成和肌肉废用性萎缩[40]. 术后6 h在床上更换体位活动, 当晚开始下床活动, 术后第1天下床活动>5次, 第2天开始正常活动, 术后3-5 d出院[41]. 杨万玲[42]根据临床经验报道, 制定术后康复运动计划, 实行起床三部曲, 术后麻醉清醒后可以在床上做四肢伸缩, 翻身运动, 术后12 h可以坐在床沿, 术后 24 h可以绕床行走, 术后48 h可以正常活动, 起床三步曲可有效防止患者因长期卧床下床时的跌倒. FTS强调术后患者早期下床活动是在不影响患者病情的情况下越早越好, 活动量、锻炼强度及时间应根据患者的耐受力和耐受程度而定. 周丽平等[43]对肝脏肿瘤手术患者的随机对照研究结果显示, FTS组术后早期活动能增强患者体质, 提高食欲, 还能显著提高患者睡眠质量, 有效促进患者康复.
FTS的终极目标是达到"无痛无风险手术"[17], 通过对围术期多项处理方法的改良、优化及重新选择, 达到缩短住院时间、降低手术应激反应, 从根本上维护脏器功能, 减少手术并发症, 促进患者快速康复的最终目标. 因此自其问世以来, 在世界各地引起了广泛的关注. Ansari等[44]强调快速康复外科有着美好的未来, 由最初只应用于结直肠手术逐步推广到临床各外科领域, 取得了良好的效果. 众多循证医学证据证实了快速康复措施的可行性[13,17,45]. FTS的良好效果得益于一种全新的全局性围术期理念的更新, 是一个多学科协作的过程, 不仅包括外科医生、麻醉师、康复治疗师、护士, 也包括患者及家属的积极参与. 但FTS作为一种新生事物与目前的许多常规方法不相同, 甚至相悖. 尽管实践证明快速康复外科疗效显著, 但在许多国家, 包括欧美国家, 目前尚未得到普遍开展和应用[46]. 在其研究、推广过程中尚面临许多问题与困惑.
FTS与腹腔镜联合应用的协同效应尚存在争议. Basse等[47]研究报道, 腹腔镜结直肠手术同其开腹手术相比, 应用FTS措施与应用传统方式相比, 在术后脏器功能恢复、住院时间等指标上并无显著差异. 而King等[48]研究发现, 腹腔镜手术与开腹手术均采用FTS时, 腹腔镜手术可使住院时间缩短32%, 术后远期恢复效果也更佳. Larson等[49]对过去十年间的334例腹腔镜结直肠手术的回顾性研究表明FTS组同常规组相比, 在术后脏器功能恢复、住院时间、并发症率及再入院率方面均有明显优势. 但Campagnacci等[50]将75例腹腔镜结直肠手术随机分为全部、部分、仅术后应用FTS 3组, 结果显示FTS并不改善术后脏器功能恢复或缩短住院时间. FTS联合腹腔镜技术治疗结直肠肿瘤是否具有累加优势也存在一定争议[51,52]. 从现有的资料来看, 腹腔镜技术在FTS中的作用尚不能肯定. 但腹腔镜技术作为微创手术具有切口小和出血少等优势, 能够显著降低手术刺激造成的机体应激反应, 与FTS核心理念一致. FTS在胃肠外科开腹手术中的优势已得到公认[53]. 腹腔镜结直肠癌手术在减少并发症、缩短住院时间及促进患者康复中的作用也得到了证实[54,55]. 因此, 两者在临床上的结合运用应能发挥更好的作用, 必定会越来越受到重视, 也期待多中心、大样本的随机对照研究进一步的证实, 在多层面上研究和整合FTS与腹腔镜技术的优势, 促进患者康复.
不是所有的患者都适合应用FTS. FTS倡导的不常规留置胃管、引流管等措施可能增加术后吻合口瘘、出血等并发症诊断治疗的难度. Stottmeier等[56]报道实施FTS的腹腔镜直肠切除的患者术后30 d, 有25%患者出现了并发症, 外科并发症发生率19%, 再手术率15%, 主要是外科并发症如吻合口瘘、结肠坏死、腹腔感染、机械性肠梗阻, 病死率为3%, 术后平均住院时间5 d. Hübner等[57]研究证实营养不良的结直肠手术患者(NRS≥3)即使应用FTS也不能降低术后并发症发生率与住院时间. 不符合实施FTS的患者包括ASA Ⅳ级、急诊手术、腹腔广泛黏连需要分离的患者, 其他影响患者术后快速康复的因素包括年龄太小或太大、术前需要入院康复治疗、社会经济状况差、营养不良等[14]. 不能盲目追求FTS缩短住院时间而伴随较高的再住院率. Nygren等[58]进行的一项多国多中心的研究显示, FTS再次住院率为22%, 传统对照组为2%-16%(P<0.05). 一项哥本哈根的研究报道把原定出院的时间延长1 d, 再次住院率显著下降, 从20.1%降至11.3%(P<0.02). 因此, 临床应用需要谨慎.
其他制约FTS发展的因素. 传统观念根深蒂固, 外科医生对FTS的接受程度不平衡. 多学科协作模式不能有效建立, 也制约了FTS在临床的有效开展. 近年来, 国内医患关系比较紧张, 医疗纠纷也不时出现, 在这种背景下, 不管是医院管理部门还是临床工作者, 基本还是着重于"医疗安全第一"的理念, 从而也限制了FTS作为一种常规在临床的广泛应用[59]. 随着指南的更新和法制的健全可能有助于免除这些后顾之忧. 一些地区的医保政策也不利于FTS的全面推广, 建议进一步完善相关医保政策制度, 从节约社会医疗资源、提高医疗服务效率、降低医疗成本角度, 按照疾病分类项目, 整体考虑患者门诊诊疗费用和住院诊疗费用的结算方法, 适时将患者门诊术前检查纳入医保报销范围[60].
随着医学模式的转变和以患者为中心的医疗体系的建立, FTS模式下产生的缩短住院日、减少并发症, 而又不影响安全性的快速康复效应, 节约了社会医疗资源, 有效降低医疗运行成本, 使医疗资源发挥最大化作用, 必将具有广阔的发展空间.
外科手术的目的是去除病灶、修复组织和重建功能, 但这一过程也会不可避免的对机体造成一定程度的创伤应激. 外科手术术后并发症很大程度与围术期应激有关. 传统的围术期处理方式因为人们对围手术期所致的各种创伤发生机制及其病、生理改变的深入了解, 而受到严峻地挑战. 2001年, 丹麦外科医师Kehlet首次提出快速康复外科理念, 颠覆传统观念, 采取一系列有循证医学证据的围术期处理措施, 减少手术患者的应激损害, 加速其恢复. 此概念一经推出, 即在外科诸多领域得以试用推广, 可能成为外科围术期处理的新理念.
术前各项准备、术中麻醉和处理、精细的外科技术、禁食禁饮时间、术后止痛、早期活动时间等, 是该领域亟待研究的问题.
本文系统阐述了快速康复外科在术前、术中、术后患者管理、液体治疗、早期活动、健康宣教等不同于传统围术期处理措施与患者加快康复的关系以及快速康复外科一系列措施的询证进展.
围术期应用快速康复外科理念有效降低术后死亡率及术后并发症的发生率、减少患者住院时间、降低住院费用, 加速术后患者的康复具有极大的应用前景.
本文立足于快速康复外科的研究进展, 观点鲜明, 内容较为丰满, 对外科工作者有一定的参考价值, 对临床实践有较强的指导意义.
卢云, 教授, 主任医师, 博士生导师, 青岛大学医学院附属医院普外二科; 俞静娴, 副主任护师, 复旦大学附属中山医院护理学
手稿来源: 邀请约稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 河北省
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编辑:马亚娟 电编:杜冉冉
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