修回日期: 2017-09-18
接受日期: 2017-09-24
在线出版日期: 2017-12-08
脾脏作为人体最重要的免疫器官, 对维持机体的免疫平衡状态有着重要的作用, 越来越多的研究表明脾切除术后机体特异性免疫和非特异性免疫功能下降, 对感染、肿瘤易感性增高. 部分脾切除术作为一种主要的保脾手术方式, 在临床上得到了广泛的重视, 腹腔镜脾部分切除术由于创伤小、恢复快的优点, 临床应用也越来越多. 但腹腔镜脾部分切除术也有操作难度大、易出血等特点, 广东省佛山市顺德区第一人民医院肝胆外科近几年来使用双极射频Habib 4X在腹腔镜脾部分切除术中取得了较理想的效果, 本文着重介绍腹腔镜脾部分切除术的方法和技巧.
核心提要: 脾脏作为人体最重要的免疫器官, 对维持机体的免疫平衡状态有着重要的作用, 脾切除术后机体免疫功能下降, 腹腔镜脾部分切除术作为一种主要的保脾手术方式, 在临床上得到了广泛应用.
引文著录: 王卫东. 腹腔镜脾部分切除术的方法和技巧. 世界华人消化杂志 2017; 25(34): 3021-3024
Revised: September 18, 2017
Accepted: September 24, 2017
Published online: December 8, 2017
The spleen is the most important immune organ of the human body, playing an important role in maintaining the immune balance of the body. More and more studies have shown that the body's specific and non-specific immune function decreases after splenectomy, and as a result, infection and tumor susceptibility increases. Laparoscopic partial splenectomy, a new surgical method of spleen preservation, has gotten increasing clinical application. Laparoscopic partial splenectomy is minimally invasive and is associated with quick recovery; however, this operation is difficult to perform and often causes bleeding. In recent years, our department has used bipolar radiofrequency Habib 4X in laparoscopic partial splenectomy to achieve good results. This article focuses on the methods and techniques of laparoscopic partial splenectomy.
- Citation: Wang WD. Methods and techniques of laparoscopic partial splenectomy. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017; 25(34): 3021-3024
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v25/i34/3021.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v25.i34.3021
脾脏作为人体最重要的免疫器官, 对维持机体的免疫平衡状态有着重要的作用, 人们对其功能的认识经历了一个复杂而又曲折的过程. 脾切除术后机体特异性免疫和非特异性免疫功能下降, 对感染、肿瘤易感性增高. 陈劲松等[1]的研究表明, 附带脾切除的结直肠癌5年生存率明显下降, 另外, 文献报道[2-4]显示脾切除术后75%-100%的患者可出现血小板增多症, 其中1.6%-55%的患者发生血栓, 血栓形成部位以门静脉系统为主. 因此, 脾脏的手术观念及手术方式也在不断地发生变化. 脾部分切除术作为一种主要的保脾手术方式, 在临床上得到了广泛的重视, 脾部分切除术在将病变的脾组织切除的同时保留了部分健康脾组织, 从而保存了脾脏正常的免疫功能, 而腹腔镜技术在脾部分切除术中的应用也越来越多. 广东省佛山市顺德区第一人民医院肝胆外科近几年来使用双极射频Habib 4X在腹腔镜脾部分切除术中取得了较理想的效果[5,6], 也积累了一些方法和技巧.
均采用气管插管全麻, 术前常规留置尿管、胃管, 避免胃膨胀妨碍手术显露或在处理胃短血管时损伤胃壁. 体位: 左侧腰背部垫高10°-30°、头高脚低10°-30°的右侧斜卧位, 强调根据术中需要随时调节体位. 显示器放于患者左肩侧, 术者站在患者右上方, 扶镜助手位于右侧下方, 二助位于左侧. 采用四孔法: 取脐下(A)、剑突下与脐的中点(B)、左侧锁骨中线(C)、左侧腋前线(D)两点根据脾脏大小定于脐或脐下水平戳孔, (B)和(D)两孔为10 mm的主操作孔, (A)孔10 mm放30°腹腔镜, (C)孔为5 mm的辅助操作孔. 气腹压力维持在12-14 mmHg.
先用LigaSure离断左侧胃结肠韧带及胃脾韧带, 胰腺上缘找到并分离出脾动脉主干, 用7号丝线提起备阻断. 根据肿物位置分离出向脾上极或下极分布的脾蒂血管支, 结扎并切断. 此时, 脾部分缺血、变黑, 出现一条明显的分界线, 用超声刀、LigaSure分离脾上极或下极周围韧带, 使已缺血的脾上极或下极部分充分游离. 用腹腔镜下B超探头检查脾脏, 确认脾占位位于已缺血的预定脾切除部分. 先用Habib 4X沿着缺血线对脾组织进行消融凝固, 再用超声刀离断脾组织, 断面管道用Hem-o-lok血管夹结扎后离断, 直至完成脾部分切除, 这样离断脾组织时可以做到基本无活动性出血. 将切除的脾脏装入标本袋中, 用海绵钳伸入标本袋中将脾脏钳碎后取出, 冲洗断面, 止血后常规放置引流管.
1991年Delaitre等[7]在世界上进行第1例腹腔镜脾切除术以来, 腹腔镜脾切除已作为某些血液病脾切除的"金标准". 随着人们对脾脏结构及功能研究的不断深入, 特别是重视脾脏在抗感染及抗肿瘤免疫方面的作用后, 腹腔镜脾部分切除术逐渐得到了广泛开展, 目前应用范围已经扩展到囊肿、外伤、血液系统疾病以及脾良性占位等, 均取得了令人满意的治疗效果[8-11].
脾脏是一个蕴血极丰富的器官, 腹腔镜下行脾部分切除技术难度较大, 切除过程中由于需处理大量的脾实质中的血管, 手术时间长, 出血量多, 风险大.
脾脏血管的特殊解剖结构使外科医生能够行脾脏部分切除术. 脾动脉在脾门处分出脾叶血管, 可分为四种类型: 一支型、二支型、三支型及多支型. 其中二支型和三支型占95%以上, 即脾动脉主干分出2支或3支脾叶进入脾脏, 而脾叶血管又可分出1-3支脾段血管. 相邻脾叶段之间形成"相对无血管区", 这一血管解剖特点为脾解剖性部分切除提供了理论依据, 即沿着此少血管区进行分离可避免或减少出血[12]. 姜洪池等[13]总结了脾部分切除的患者需要具备如下条件: (1)肿瘤部位在脾上极或下极处, 并远离脾门; (2)肿瘤与周围组织不存在黏连现象; (3)肿瘤大小不能大于脾脏的1/2; (4)没有发生凝血机制障碍.
现代医学科技的进步对脾部分切除术的关键问题-脾实质横断面止血, 起到了很大帮助. 目前腹腔镜术中有较多的止血工具, 莫锋等[14]使用超声刀联合双极电凝离断脾实质, Godiris-Petit等[15]使用氩离子凝固刀和超吸刀离断脾实质, Itamoto等[16]在脾部分切除术中应用射频消融设备止血, 吴宝强等[9]使用LigaSure离断脾实质. 我们使用腹腔镜型双极射频电极--Habib 4X进行脾实质的消融凝固, 其原理为通过离子运动摩擦发热, 使组织发生凝固性坏死, 可以封闭血管, 使分离组织过程达到无血切割的效果[17,18]. 使用双极射频Habib 4X行腹腔镜脾部分切除同样可沿预定切割线进行凝闭, 使脾组织凝固、封闭血管、减少脾断面出血, 再用超声刀离断脾组织, 断面管道用Hem-o-lok血管夹结扎后离断, 获得理想的"无血"脾部分切除效果.
腹腔镜脾部分切除能否成功的重要步骤是对脾蒂血管的分支动脉在脾脏外围进行解剖, 再于脾门处根据需要行相关动脉阻断或结扎. 术前常规行脾动脉计算机断层扫描血管造影等影像学检查, 充分明确脾动脉及其分支解剖类型与走行, 同时显示脾动脉与胰尾关系, 制定个性化方案[19]. 术中腹腔镜用超声探头可进一步确定脾部分切除的范围.
脾脏的游离及术中止血对于腹腔镜脾部分切除的顺利施行尤为重要. 胃短血管和胃网膜左血管构成了脾脏第二血液运输系统, 一般脾蒂切断结扎后, 脾上极可由胃短动脉、脾上极血管供血; 脾下极可由胃网膜左动脉、脾结肠韧蒂内侧支血管供血. 术中精细的操作是精准脾部分切除术的关键. 首先, 对于脾脏的游离应适度, 术中还需注意保护脾脏的第二血供系统, 保留脾上极时, 应注意不能切断脾胃韧带上部, 避免破坏胃短血管和脾上极血供; 保留脾下极时, 应注意保护脾胃韧带下部, 避免破坏胃网膜左血管和脾下极血供. 其次, 控制术中出血是部分脾切除的关键. 首先可于胰腺上缘解剖出脾动脉主干, 以备术中发生意外出血时阻断用. 然后精细解剖脾门部血管, 应注意要紧靠脾门, 打开脾门部包膜, 于脾门处解剖出拟切除脾极的相应脾叶动脉, 避免大块结扎, 腹腔镜的术中放大作用使得术者可更清晰地分辨脾门的血管分支, 给手术的成功提供了保障. 需要强调的是, 部分患者脾动脉及分支在脾门处走行迂曲, 需仔细解剖辨认; 如果结扎了病变相应的脾叶血管, 相应脾脏颜色仍有部分未变化, 则证明仍存在血管供血, 应继续解剖、寻找其他血管. 由于脾脏质地脆、钳夹易出血, 术中牵拉脾脏易致脾脏撕裂, 脾门血管的不当处理均是术中出血的主要原因, 脾下极的变异动脉、上极的胃短血管以及胰尾附着处的小血管也是常见出血区域[20]. 因此, 术中需小心、仔细解剖, 避免出血及胰腺损伤.
我们认为, 腹腔镜脾部分切除术较全脾切除术难度大, 对外科医师的手术技巧要求较高. 因此, 我们建议由具有丰富开放及腹腔镜全脾切除手术经验, 并且具有熟练的腹腔镜操作技巧的较高年资医师施行此手术, 以保证手术的安全性.
腹腔镜脾部分切除术在去除病灶的同时保留了脾脏正常的免疫功能, 并且术后疼痛轻、恢复快、美容效果好. 随着双极射频Habib 4X等先进设备的出现和技术的进步, 腹腔镜脾部分切除术在临床上已得到越来越广泛的应用.
部分脾切除术作为一种主要的保脾手术方式, 在临床上得到了广泛的重视, 腹腔镜脾部分切除术由于创伤小、恢复快的优点, 临床应用也越来越多. 但腹腔镜脾部分切除术也有操作难度大、易出血等特点.
脾脏是一个蕴血极丰富的器官, 腹腔镜下行脾部分切除技术难度较大, 切除过程中由于需处理大量的脾实质中的血管, 手术时间长, 出血量多, 风险大. 如何在手术过程中控制和减少出血是亟待解决的问题.
目前腹腔镜术中有较多的止血工具, 莫锋等使用超声刀联合双极电凝离断脾实质, Godiris-Petit等使用氩离子凝固刀和超吸刀离断脾实质, Itamoto等在脾部分切除术中应用射频消融设备止血, 吴宝强等使用LigaSure离断脾实质.
广东省佛山市顺德区第一人民医院肝胆外科近几年来使用双极射频Habib 4X在腹腔镜脾部分切除术中取得了较理想的效果, 本文着重介绍腹腔镜脾部分切除术的方法和技巧.
作者使用腹腔镜型双极射频电极--Habib 4X进行脾实质的消融凝固, 其原理为通过离子运动摩擦发热, 使组织发生凝固性坏死, 可以封闭血管, 使分离组织过程达到无血切割的效果.
本文使用双极射频Habib 4X行腹腔镜脾部分切除术的确是不错的方法, 方法比较新颖, 取得了较理想的效果.
曹峻, 副主任医师, 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐新疆医科大学第一附属医院肝腔镜外科; 刘亚辉, 教授, 吉林大学第一医院肝胆胰外科; 汤朝晖, 主任医师, 上海交大医学院附属新华医院肝胆外科及微创外科
手稿来源: 邀请约稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 广东省
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编辑:马亚娟 电编:杜冉冉
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