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世界华人消化杂志. 2017-11-28; 25(33): 2945-2949
在线出版日期: 2017-11-28. doi: 10.11569/wcjd.v25.i33.2945
直肠肿瘤经肛全直肠系膜切除术的合理性和局限性
马晓龙, 郭晓波, 靖昌庆
马晓龙, 郭晓波, 靖昌庆, 山东大学附属省立医院胃肠外科 山东省济南市 250021
靖昌庆, 主任医师, 主要从事胃肠道肿瘤方面的研究.
作者贡献分布: 本文由马晓龙写作完成; 此课题由靖昌庆设计; 郭晓波参与了文章的修改与撰写.
基金项目: 山东省自然基金面上项目资助项目, No. ZR2015HM078.
通讯作者: 靖昌庆, 主任医师, 250021, 山东省济南市槐荫区经五纬七路324号, 山东大学附属省立医院胃肠外科. hedong@sdu.edu.cn
电话: 0531-68773215
收稿日期: 2017-07-25
修回日期: 2017-08-27
接受日期: 2017-09-06
在线出版日期: 2017-11-28

经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision, taTME)是近年来直肠癌微创外科发展的一个的热点, 属于经自然腔道手术. taTME对于肥胖和骨盆狭窄的男性低位直肠癌患者而言, 在降低环周切缘阳性率及局部复发等方面可能更有优势. 由于taTME采用从下往上的手术入路, 外科医生会遇到手术路径陌生、骨盆操作空间狭小、肠系膜根部血管结扎困难、学习曲线长和手术平台不完善等困难. 目前taTME手术开展时间不长, 手术病例尚不够多, 还需更大样本的病例和长期随访对其进行总结和完善.

关键词: 直肠肿瘤; 经肛门全直肠系膜切除术; 经自然腔道内镜手术; 全直肠系膜切除

核心提要: 经肛全直肠系膜切除术是近年来直肠癌微创外科发展的一个的热点, 属于经自然腔道手术. 该手术对于肥胖和骨盆狭窄的男性低位直肠癌患者而言, 在降低环周切缘阳性率及局部复发等方面可能更有优势. 由于该手术采用从下往上的手术入路, 外科医生会遇到手术路径陌生、骨盆操作空间狭小、肠系膜根部血管结扎困难、学习曲线长和手术平台不完善等困难.
引文著录: 马晓龙, 郭晓波, 靖昌庆. 直肠肿瘤经肛全直肠系膜切除术的合理性和局限性. 世界华人消化杂志 2017; 25(33): 2945-2949
Rationale and limitations of transanal total mesorectal excision for rectal tumors
Xiao-Long Ma, Xiao-Bo Guo, Chang-Qing Jing
Xiao-Long Ma, Xiao-Bo Guo, Chang-Qing Jing, Department of Gastrointestinal Surgery, Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, Ji'nan 250021, Shandong Province, China
Supported by: Natural Science Foundation of Shangdong Province, No. ZR2015HM078.
Correspondence to: Chang-Qing Jing, Chief Physician, Department of Gastrointestinal Surgery, Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong University, 324 Jingwuweiqi Road, Ji'nan 250021, Shandong Province, China. hedong@sdu.edu.cn
Received: July 25, 2017
Revised: August 27, 2017
Accepted: September 6, 2017
Published online: November 28, 2017

Transanal total mesorectal excision (taTME), belonging to natural-orifice transluminal endoscopic surgery, has been a hot topic in minimally invasive surgery for colorectal cancer in recent years. For low rectal tumors, taTME can offer more advantages than open or laparoscopic surgery, especially for obese patients and male patients with narrow pelvis. This technique may be possible to reduce positive circumferential resection margin rate and locoregional recurrence. However, surgeons may encounter some difficulties including being unfamiliar with the operation pathway, limited pelvic operation space, and being uneasy to ligate mesenteric vessels. Since taTME has not been applied for a very long time, there have been no sufficient number of cases available. Therefore, more cases and long-term follow-up are needed to improve this surgical technique.

Key Words: Rectal tumors; Transanal total mesorectal excision; Natural-orifice transluminal endoscopic surgery; Total mesorectal excision
0 引言

直肠肿瘤的腹腔镜手术已成为国际公认的标准手术方式. 1982年英国的Heald等[1]首次提出了全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)并逐渐成为直肠癌手术所遵循的金标准, 他对降低肿瘤的局部复发率, 提高患者的总生存大有裨益[2]. 腹腔镜技术和TME手术原则的结合使外科医生更加有利于低位盆腔术野的显露和盆腔自主神经的保护[3]. 经肛门内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery, TEM)是另一种治疗早期直肠癌的微创手术方式. TEM手术是经肛门途径利用内镜对早期直肠癌实施局部切除的外科技术, 使部分早期中低位直肠癌患者免去了经腹手术. 但对于肥胖、男性或盆腔狭窄的患者, 无论采取何种术式, 低位直肠系膜间隙仍然显露困难, 吻合器不易吻合, 难以保证手术质量. 经腹切除经肛门脱出吻合术式(transabdominal and transanal, TATA)[4]的实施, 使超低位直肠癌的切除吻合成为可能, 但该术式仅解决了吻合问题, 低位直肠的术野显露和标本切除质量并未提升. 外科医生们借助直肠癌TATA术式和TEM手术[5]的治疗经验以及TME的治疗原则, 探索一种新术式: 经肛全直肠系膜切除术手术(transanal total mesorectal excision, taTME). 根据taTME完成程度, 又分为完全taTME和腹腔镜辅助taTME. 本文针对taTME手术的合理性和局限性作一综述.

1 taTME的发展现状

taTME手术最早在动物或尸体模型上探索. 2007年, 美国的Whiteford等率先应用TEM平台成功对3具男性尸体进行了taTME手术, 手术时间255 min. 随后许多学者又利用TEM或TAMIS平台进行了相关前期研究. 2010年, 美国Sylla等[6]率先于临床开展了直肠癌taTME手术(腹腔镜辅助、TEM平台), 手术顺利, 未发生并发症. 2013年, 中国广东张浩医生报道了世界第1 例完全taTME手术(TAMIS平台)[7]. 此后, 法国、西班牙、韩国、巴西和荷兰、中国等国外科医生陆续开始对taTME手术进行临床探索[8-11]. 根据相关临床报道, 大部分为接受新辅助治疗的男性中低位直肠癌患者, 其中Lacy等[12]对140例接受taTME手术的患者进行了研究, 136例完整的全直肠系膜切除, 3例接近全系膜切除. 平均手术时间在166 min左右, 无中转开腹. 大部分患者术后6 d即可出院. 12例患者出现术后吻合口漏, 17例患者出现晚期并发症, 最常见的是吻合口狭窄, 还有回肠造瘘口狭窄、肠梗阻等. 目前完全taTME手术基本步骤大致为: 在直视下或内镜辅助下于肿瘤下缘1-2 cm缝合荷包,关闭直肠腔, 阻止粪便下溢, 于荷包下方1-2 cm处环形切开肠壁全层, 进入直肠系膜周围间隙, 由下而上进行游离, 腹腔镜辅助taTME手术步骤同常规腹腔镜直肠癌手术, 离断肠系膜下血管和直肠后间隙与盆腔游离处汇合后经肛门脱出直肠标本. 完全taTME手术所有手术游离步骤都需要经肛门完成. 目前根据根据经肛内镜或腔镜平台的不同, 分为TEM平台和TAMIS(transanal minimally invasive surgery, TAMIS)平台的taTME, 即TEM-TME和TAMIS-TME. TAMIS-TME平台是将单孔腹腔镜通道置入肛管, 在腔镜下用常规腹腔镜器械进行操作[13]. 尽管taTME手术看上去对于提高术后疗效是一种很有吸引力的选择, 但该项技术还未得到广泛的研究. 目前有关腹腔镜TME与TaTME对于中低位直肠癌的短期和长期效果评价的一项多中心随机临床试验COLORⅢ正在进行中[14].

2 taTME的优势

taTME手术是经自然腔道手术(natural orifice trans-luminalendoscopic surgery, NOTES)的一种, 尤其是完全taTME手术, 腹壁无任何瘢痕, 患者手术后疼痛感极轻, 美容效果良好. taTME可以在直肠癌远端2 cm处直视下切开直肠壁, 确保远端切缘的安全[15]. 男性肥胖的低位直肠癌患者, 骨盆狭窄, 常规腹腔镜手术视野狭窄, 暴露困难, 切缘阳性的风险率增高[16,17]. 另外盆腔暴露以及手术器械的限制不仅影响肿瘤的切除, 而且对盆腔自主神经的保留及术后恢复都会产生影响[18]. 而经肛途径避免了以上的困难, taTME可以在狭窄的骨盆中提供可视视野这有助于更精准的游离邓氏筋膜, 尽可能的减少对前列腺、精囊或阴道的损伤, 可以更加精确的保留盆腔自主神经[19]. taTME操作时在狭窄的骨盆腔利用CO2建立气腹, 可能会提高肿瘤切除质量, 提高临床预后, 减少经腹会阴联合切除术, 提高保肛率[20]. 目前尽管大部分中心还是采用腹腔镜辅助taTME, 但是完全taTME手术也是可行的[7,21,22], 同时它还可以直接经肛门取出标本, 可避免切口感染、切口疝及肿瘤切口种植等并发症的发生, 腹壁无瘢痕, 达到微创美容效果. Fernández-Hevia等[10]对37例腹腔镜TME手术和37例taTME手术患者做了对照研究, 认为与腹腔镜TME组比较, taTME组在手术时间(缩短37 min, P<0.01)、住院时间(缩短2.2 d, P = 0.01)及造口还纳率(6% vs 22%, P = 0.03)具有统计学意义和明显优势.在术后并发症两组之间尽管没有达到统计学意义(P = 0.16), 但taTME手术组术后并发症相对较少. 至于吻合口漏, taTME组更有优势(5% vs 11%, P = 0.39). Velthuis等[23]在肿瘤病理结果进行了对照研究, taTME组有96%的患者得到了完整的全直肠系膜切除, 而腹腔镜组只有72%(P<0.05). 而在腹会阴联合切除术中, 这种差别更大(83% vs 33%). 国际上登记的最早的720例患者在短期临床和肿瘤学结果上显示taTME是安全和有效的一项技术[24].

3 taTME的局限性

TaTME作为结直肠外科的新热点, 从下往上的操作方向与传统手术从上往下的方向完全相反, 视野角度不同所导致器官解剖位置与医生习惯的位置不同, 对于外科医师提出了新的挑战. 尿储留及短暂性排尿功能紊乱是术后最常见得并发症之一. taTME中尿道损伤的发生率可能会增加[8], 尤其是在前列腺后方层面和肿瘤前方的尿道. Atallah[20]提出CO2维持气腹的同时, 产生许多微小的腔隙平面, 使得超出切除范围导致操作过程中出现"迷路". 超出手术游离平面可能会损伤盆腔侧壁的自主神经和骶前静脉丛, 引起出血. 对于完全taTME手术, 整个操作过程都是由下往上游离, 同时存在骶骨的生理弯曲, 对于直肠系膜(尤其是近端系膜)、肠系膜下血管的游离、淋巴结的清扫及输尿管的保护的难度大幅度增加, 尤其是游离侧方直肠系膜时损伤输尿管的可能性较大, 杨盈赤等[25]在术前置入荧光输尿管支架作为术中的指引, 有效地避免了输尿管的损伤. 要想从肛门取出整个肿瘤标本, 那就要有足够长度的乙状结肠. 因此对于较深较窄的骨盆、巨大肿瘤以及由于前列腺肥大导致肿瘤无法取出[26]. 目前, taTME手术大多采用腹腔镜手术器械和平台, 术者在狭窄的会阴部操作时易造成器械之间相互干扰而影响操作的准确性. 由于经肛操作需要长时间扩张肛门, 肛门的功能会受一定影响. 叶志伟等[27]对23例TATME手术的患者术后肛门功能进行了对照研究, 发现taTME术后短期肛门功能恢复差, 但后期无明显差别. 以上的不足要求外科医生必须有熟练的腹腔镜尤其是单孔腹腔镜技术储备, 经历较长的学习曲线才可以施行, 最好先行腹腔镜辅助taTME再行完全taTME. 鉴于taTME平台制约了手术的发展, 将达芬奇机器人与单孔相结合可能会使taTME操作更加简单便捷.

4 结论

TaTME作为新兴的结直肠外科技术, 目前证实在短期疗效上是安全和有效的, 但还存在很多的不足与缺陷. 结合我国目前taTME技术开展的现状, 我国专家提出了taTME的适应证和禁忌证: taTME适合中低位直肠癌尤其是男性、肥胖、骨盆狭窄患者, 肿瘤体积不宜过大, T分期不超过T3; 禁忌证包括 T4肿瘤侵犯阴道或前列腺、肿瘤侵犯尾骨肌肉或提肛肌、肥胖指数>35、复发者、不能耐受气腹者[28]. 随着这项技术的逐步开展, taTME必然会在中低位直肠癌的微创手术中占据越来越重要的地位.

文章亮点
背景资料

经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal rectum cxcision, taTME)作为新兴的结直肠外科技术, 目前证实在短期疗效上是安全和有效的, 但还存在很多的不足与缺陷.

研发前沿

最新的临床研究成果提示, taTME作为新兴的结直肠外科技术, 在手术的方式和方法等方面, 值得进一步深入探索.

相关报道

大量相关taTME报告显示, taTME是安全和有效的一项技术, 但是, 在术后并发症、切缘、适应证和禁忌证方面有许多有待阐明之处.

创新盘点

文章从taTME的发展现状、优势和局限性方面阐述了直肠肿瘤taTME的合理性、局限性以及存在的问题.

应用要点

随着这项技术的逐步开展, taTME必然会在中低位直肠癌的微创手术中占据越来越重要的地位.

名词解释

经肛全直肠系膜切除术(taTME): 近年来直肠癌微创外科发展的一个的热点, 属于经自然腔道手术.

同行评价

本文通过文献综述从"taTME的发展现状, taTME的优势, taTME的局限性"等几方面阐述了直肠肿瘤taTME的合理性和局限性, 有一定的临床意义. 文章条理分明, 较系统地论述了taTME的利与弊.

同行评议者

孔静, 副教授, 副主任医师, 中国医科大学附属盛京医院胆道外科; 吴伟顶, 副主任医师, 浙江省人民医院肝胆胰外科

手稿来源: 邀请约稿

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 山东省

同行评议报告分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): B

C级 (良好): C

D级 (一般): 0

E级 (差): 0

编辑:马亚娟 电编:李瑞芳

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