术前联合加温对腹部大手术患者体温及苏醒质量的影响

摘要

目的

探讨术前联合加温护理策略对腹部大手术患者体温及苏醒质量的影响.

方法

选择宁波市第二医院择期在全身麻醉下行腹部大手术患者60例, 根据在术前准备室采取不同加温策略随机分为2组: 加温毯复合输液加温组(联合组)和常规棉被加温组(常规组), 各30例. 2组患者在术前准备室停留时间至少30 min. 记录和比较2组患者一般临床资料、手术时间、液体总出入量、术中各时间点体温变化及苏醒期相关不良事件.

结果

2组患者手术时间、术中总的出入量、麻醉拔管时间、引流量和躁动发生率比较均无统计学差异(P>0.05); 2组患者T₀时体温相比较, 无显著差异; 与T₀时体温比较, 常规组患者T₂-T₆时体温明显降低, 联合组患者T₁-T₂时体温明显升高, 差异有统计学意义(P<0.05); 与T₁时体温比较, 常规组患者T₂-T₆时体温明显降低, 联合组患者T₃-T₆时体温明显降低, 差异有统计学意义(P<0.05); 与联合组相比较, 常规组患者T₁-T₆时间点体温明显降低, 术中低体温和苏醒期寒颤的发生率明显增加, 差异有统计学意义(P<0.05).

结论

实行术前联合加温护理策略, 可显著预防腹部大手术患者低体温的发生, 提高苏醒质量, 值得临床推广应用.

关键词: 低温; 普外科手术; 手术中并发症

核心提要: 本研究拟探讨术前加温毯联合输液加温护理策略对腹部大手术患者体温、麻醉拔管时间及苏醒期不良事件的影响, 为有效预防围术期低体温的发生寻找新的方法.

Effect of preoperative combined warming strategy on body temperature and recovery quality in patients undergoing major abdominal surgeries

Li-Jun Wei, Pei-Jun Xu, Wei Qi

Li-Jun Wei, Zhejiang Chinese Medical University, Ningbo 315010, Zhejiang Province, China

Li-Jun Wei, Pei-Jun Xu, Wei Qi, Operating Room, the Second Hospital of Ningbo, Ningbo 315010, Zhejiang Province, China

Supported by: Huamei Research Fung of Ningbo Second Hospital, No. 2016HMKY20.

Correspondence to: Pei-Jun Xu, Chief Nurse, Operating Room, the Second Hospital of Ningbo, 41 Northwest Street, Ningbo 315010, Zhejiang Province, China. 75041051@qq.com

Received: September 25, 2017
Revised: October 29, 2017
Accepted: November 4, 2017
Published online: November 18, 2017

Abstract

AIM

To explore the effects of preoperative combined warming strategy on body temperature and recovery quality in patients undergoing major abdominal surgeries.

METHODS

Sixty patients scheduled for elective major abdominal surgeries under general anesthesia were randomly divided into either a control group (n = 30) or an observation group (n = 30). The preoperative combined warming strategy consisting of warming blanket and infusion warming was applied in the observation group, while quilt warming was applied in the control group. All patients stayed in the preoperative preparation room for at least 30 min. Data recorded and compared between the two groups included general clinical information, the total time of operation, total fluid infusion and output volume, the change of body temperature at various time points, and the adverse events related to recovery period.

RESULTS

There was no significant difference in operative time, total fluid infusion and output volume, anesthesia extubation time, amount of drainage, incidence of restlessness, or body temperature at T0 between the two groups. Compared with baseline body temperature at T0, the temperatures at T2-T6 were significantly lower in the control group, while the temperature at T1-T2 was significantly higher in the observation group. Compared with body temperature at T1, the temperatures at T2-T6 in the control group and those at T3-T6 in the observation group were significantly lower (P < 0.05). Compared with the observation group, the temperatures at T1-T6 in the control group were significantly lower, and the incidence rates of intraoperative hypothermia and postoperative shivering were significantly increased (P < 0.05).

CONCLUSION

Preoperative combined warming strategy can significantly prevent the occurrence of hypothermia and improve the quality of recovery in patients undergoing major abdominal surgery.

Key Words: Hypothermia; Surgery; Intraoperative complication

0 引言

腹部大手术患者由于手术操作复杂、创伤大、时间长等原因, 在没有给予合理保温策略时, 患者极易发生低体温[1,2], 是普外科麻醉手术过程中的常见问题, 其发生率为6%-72%, 甚至有些研究[3,4]报道高达90%以上. 而患者长时间处于低体温状态可能引起一系列并发症的发生, 进而影响手术治疗效果及患者的预后[5,6]. 国外有研究[7]报道, 术前患者体温过低是腹部手术发生低体温的危险因素之一. 围术期采取综合保温措施已经成为护理实践指南中建议的内容, 可视为常规护理, 但术前采取联合加温措施的研究甚少, 因此, 本研究拟探讨术前加温毯联合输液加温护理策略对腹部大手术患者低体温、麻醉拔管时间及苏醒期不良事件的影响, 为有效预防围术期低体温的发生寻找新的方法.

1 材料和方法

1.1 材料

选取2017-01/2017-06宁波市第二医院择期在全身麻醉下行腹部大手术患者60例, 性别不限, 年龄18-75岁, 体质量45-85 kg, 美国麻醉医师协会分级为Ⅱ-Ⅲ级, 预计手术时间>2 h; 排除标准: 中枢性体温调节异常者, 明确证据确诊的甲减和甲亢患者, 感染性发热或低温者, 耳道感染等影响耳鼓膜温度准确测定的患者. 根据在术前准备室采取不同加温策略随机分为2组: 加温毯复合输液加温组(联合组)和常规棉被加温组(常规组), 各30例; 联合组患者男性19例, 女性11例, 年龄62岁±11岁, 体质量指数(body mass index, BMI)为22.3±6.1, 其中胃癌根治术患者11例、肝癌切除术7例、结肠癌根治术12例; 常规组患者男性16例, 女性14例, 年龄58岁±9岁, BMI为21.8±2.6, 其中胃癌根治术患者9例、肝癌切除术10例、结肠癌根治术11例. 本研究已获宁波市第二医院伦理委员会批准, 并与患者或其家属签署知情同意书. 仪器: 温毯机(美国史密斯公司, 型号: EQ-5000); 输液加温仪(上海佰好仪器有限公司, 型号: F-8000); 红外耳鼓膜温度监测仪(美国伟伦国际贸易公司, PRO-4000).

1.2 方法

1.2.1 术前联合加温及体温监测: 根据随机数字表法将入组患者分为联合组和常规组, 患者入术前准备室后, 开通外周静脉并连接乳酸林格液, 联合组患者给予加温毯复合输液加温, 常规组患者盖薄棉被保温. 加温毯连接温毯机加温, 温度设定36 ℃; 输液加温仪设定加热温度为37 ℃. 2组患者在术前准备室停留时间至少30 min. 体温监测采用红外耳鼓膜温度监测仪, 参照相关文献定义温度低于36 ℃为低体温[8].

1.2.2 麻醉: 患者入室后连接多功能监护仪, 并行脑电双频谱指数(bispectral index, BIS)监测. 麻醉方法采用慢诱导气管插管全身麻醉, 麻醉诱导: 咪达唑仑0.05 mg/kg, 顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg, 丙泊酚1-2 mg/kg, 舒芬太尼0.4-0.6 μg/kg, 气管插管成功后行机械通气, 设置潮气量8-10 mL/kg, 呼吸频率12-16次/min, 维持呼末二氧化碳分压(P_ETCO₂)35-45 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa); 麻醉维持: 采用全凭静脉麻醉或静吸复合麻醉, 按需追加顺苯磺酸阿曲库铵和舒芬太尼, 维持BIS值40-60; 术毕前常规应用术后静脉镇痛泵. 所有患者术后送麻醉苏醒室拔管, 常规给患者盖薄棉被保温, 体温低于36 ℃者给予加温毯加温, 待生命体征平稳后送回病房.

1.2.3 术中体温管理: 术中2组均采取加温毯复合输液加温的保温措施, 在除手术部位外覆盖加温毯, 连接温毯机加温, 温度设定36 ℃; 输液加温仪设定加热温度为37 ℃. 手术室设定温度23 ℃-24 ℃, 湿度40%-60%, 腹腔冲洗液加温至37 ℃-40 ℃.

1.2.4 观察指标: (1)记录2组患者性别比例、年龄、身高、体质量、手术时间、术中液体总入量(含输血量)、术中总出量(出血量+尿量); (2)监测患者入术前准备室(T₀)、出术前准备室(T₁)、手术开始时(T₂)、手术开始后30 min(T₃)、手术开始后1 h(T₄)、手术开始后2 h(T₅)、手术结束时(T₆)患者的体温; (3)观察患者术后麻醉拔管时间、引流量、苏醒期寒颤和躁动的发生情况.

统计学处理 应用SPSS20.0统计学软件进行分析, 计量资料以mean±SD表示, 组间比较采用t检验, 组内比较采用单因素方差分析, 计数资料采用χ²检验、校正χ²检验或Fisher确切概率法进行比较, P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 2组患者一般资料及术中情况的比较

2组患者男女比例、年龄、BMI、手术时间、术中总出入量比较均无统计学差异(P>0.05); 与联合组相比较, 常规组患者术中低体温的发生率明显增加, 差异有统计学意义(P<0.05, 表1).

表1 2组患者一般资料及术中情况的比较(n = 30).

分组	男/女(n)	年龄(岁)	BMI(kg/m2)	手术时间(min)	术中总入量(mL)	术中总出量(mL)	低体温 n (%)
常规组	16/14	58±9	21.8±2.6	198±32	2034±251	875±159	9 (30)a
联合组	19/11	62±11	22.3±3.1	211±34	2245±306	910±201	2 (6.7)
t/χ2值	0.617	-1.329	-1.318	-1.372	-1.198	-1.302	4.007
P值	0.432	0.189	0.191	0.174	0.232	0.203	0.042

^aP<0.05 vs 联合组.

2.2 2组患者术中各时间点体温的比较

2组患者T₀时体温相比较, 无显著差异(P>0.05); 与T₀时体温比较, 常规组患者T₂-T₆时体温明显降低, 差异有统计学意义(P<0.05), 联合组患者T₁-T₂时体温明显升高, 差异有统计学意义(P<0.05); 与T₁时体温比较, 常规组患者T₂-T₆时体温明显降低, 差异有统计学意义(P<0.05), 联合组患者T₃-T₆时体温明显降低, 差异有统计学意义(P<0.05); 与联合组相比较, 常规组患者T₁-T₆时体温均明显降低, 差异有统计学意义(P<0.05, 表2).

表2 2组患者术中各时间点体温的比较(n = 30, ℃).

分组	T0	T1	T2	T3	T4	T5	T6	F值	P值
常规组	36.54±0.23	36.51±0.30a	36.45±0.30ace	36.28±0.25ace	36.16±0.30ace	35.83±0.31ace	35.43±0.31ace	14.625	0.001
联合组	36.49±0.22	36.83±0.25c	36.75±0.23c	36.56±0.30e	36.53±0.26e	36.48±0.30e	36.37±0.24e	4.402	0.039
t值	1.195	-3.812	-4.317	-4.796	-6.734	-8.102	-9.325
P值	0.237	0.001	0.001	0.001	0.001	0.001	0.001

^aP<0.05 vs 联合组;

^cP<0.05 vs T0;

^eP<0.05 vs T1.

2.3 2组患者苏醒期情况的比较

与联合组相比较, 常规组患者苏醒期麻醉拔管时间、引流量及躁动发生率没有明显差异(P>0.05), 寒颤的发生率明显增加, 差异有统计学意义(P<0.05, 表3).

表3 2组患者苏醒期情况的比较(n = 30).

分组	麻醉拔管时间(min)	引流量(mL)	寒颤 n (%)	躁动 n (%)
常规组	47±10	140±31	6 (20)a	3 (10)
联合组	43±11	129±27	0	1 (3.3)
t/χ2值	1.442	1.475	4.630	0.268
P值	0.155	0.146	0.031	0.605

^aP<0.05 vs 联合组.

3 讨论

本研究参照相关文献定义核心温度低于36 ℃为低体温[8]. 通常情况下, 机体外周温度较核心温度低2 ℃-4 ℃[9]. 而全身麻醉状态下, 由于麻醉药物作用, 四肢血管扩张, 使体热从核心流向四肢, 进而引起低体温的发生. 此外, 手术时体腔的暴露、低温液体的输注及手术室环境温度低等都进一步加剧低体温的发生[10]. 本研究采取术前联合加温护理策略, 在术前准备室给予患者加温毯复合输液加温, 既能有效维持患者的核心温度, 又能减少外周温度散失. 本研究结果显示, 联合组患者仅有2例发生低体温, 较常规组明显减少, 说明该护理策略可以有效预防腹部大手术患者在全身麻醉后出现体热再分布引起的核心温度显著性下降, 减少低体温的发生率.

麻醉手术期间患者体温下降可分为3个阶段: 第一阶段发生在麻醉后第1小时, 机体内部热量重新分布, 引起核心温度快速下降; 第二阶段发生在麻醉手术进行的1-3 h, 由于机体热损失大于热产生, 核心温度呈缓慢下降; 第三阶段患者体温与环境温度基本达到平衡, 核心温度维持相对平稳[11]. 本研究结果显示, 常规组患者手术开始后体温即有明显降低, 而联合组患者手术开始初期体温有所升高, 这可能是获益于联合加温策略, 使患者有更高的体温阈值, 延缓了麻醉手术期间患者体温下降的趋势, 进而减少了低体温的发生率. 这与国内外相关研究[12,13]结果相似.

本课题组前期研究结果显示, 实施被动保温策略时腹部大手术患者术中低体温发生率为61.7%[14], 故宁波市第二医院腹部大手术现常规实行术中综合保温护理策略, 这样也更符合伦理要求及人文关怀. 本研究结果显示, 常规组术中低体温发生率为30%, 已有明显降低, 但术后苏醒期仍有寒颤发生, 这可能导致患者基础代谢率显著升高、氧耗增加、心肺负荷增加, 出现低氧血症、酸中毒及心血管不良事件等[15,16]. 联合组患者术中低体温发生率为6.7%, 苏醒期未见寒颤发生, 进一步证实术前实施联合加温护理策略对预防低体温发生的有效性.

总之, 术前联合加温护理策略可以预防腹部大手术患者低体温发生, 提高苏醒质量, 值得临床推广应用.

评论

背景资料

腹部大手术患者由于手术操作复杂、创伤大、时间长等原因, 在没有给予合理保温策略时, 患者极易发生低体温, 是普外科麻醉手术过程中的常见问题, 其发生率为6%-72%, 甚至有些研究报道高达90%以上.

研发前沿

全身麻醉状态下, 由于麻醉药物作用, 四肢血管扩张, 使体热从核心流向四肢, 进而引起低体温的发生. 此外, 手术时体腔的暴露、低温液体的输注及手术室环境温度低等都进一步加剧低体温的发生.

相关报道

患者长时间处于低体温状态可能引起一系列的并发症发生, 进而影响手术治疗效果及患者的预后. 国外有研究报道, 术前患者体温过低是腹部手术发生低体温的危险因素之一.

创新盘点

围术期采取综合保温措施已经成为护理实践指南中建议的内容, 可视为常规护理, 但术前采取联合加温措施的研究甚少.

应用要点

实行术前联合加温护理策略, 可显著预防腹部大手术患者低体温的发生, 提高苏醒质量, 值得临床推广应用.

名词解释

围术期低体温: 指患者核心温度低于36 ℃.

同行评议者

郭巧珍, 主管护师, 湖北省武汉市同济医院消化内镜中心, 华中科技大学同济医学院附属同济医院; 王庆华, 副教授, 硕士生导师, 滨州医学院护理学院; 谢晓芬, 主管护师, 山西省人民医院消化科; 郑雪梅, 副主任护师, 西安交通大学第一附属医院护理部

同行评价

本研究设计严谨, 具有一定的科学性, 实用性.

备注

手稿来源: 自由投稿

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 浙江省

同行评议报告分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): B, B, B

C级 (良好): C

D级 (一般): 0

E级 (差): 0

编辑:闫晋利 电编:杜冉冉

参考文献

1.	Mehta OH, Barclay KL. Perioperative hypothermia in patients undergoing major colorectal surgery. ANZ J Surg. 2014;84:550-555.  [PubMed]  [DOI]

2.	Leijtens B, Koëter M, Kremers K, Koëter S. High incidence of postoperative hypothermia in total knee and total hip arthroplasty: a prospective observational study. J Arthroplasty. 2013;28:895-898.  [PubMed]  [DOI]

3.	Horn EP, Bein B, Broch O, Iden T, Böhm R, Latz SK, Höcker J. Warming before and after epidural block before general anaesthesia for major abdominal surgery prevents perioperative hypothermia: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2016;33:334-340.  [PubMed]  [DOI]

4.

Jeyadoss J, Thiruvenkatarajan V, Watts RW, Sullivan T, van Wijk RM. Intraoperative hypothermia is associated with an increased intensive care unit length-of-stay in patients undergoing elective open abdominal aortic aneurysm surgery: a retrospective cohort study. Anaesth Intensive Care. 2013;41:759-764.  [PubMed]  [DOI]

5.	Reynolds L, Beckmann J, Kurz A. Perioperative complications of hypothermia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008;22:645-657.  [PubMed]  [DOI]

6.	Yamasaki H, Tanaka K, Funai Y, Suehiro K, Ikenaga K, Mori T, Osugi H, Nishikawa K. The impact of intraoperative hypothermia on early postoperative adverse events after radical esophagectomy for cancer: a retrospective cohort study. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2014;28:943-947.  [PubMed]  [DOI]

7.	Kim EJ, Yoon H. Preoperative factors affecting the intraoperative core body temperature in abdominal surgery under general anesthesia: an observational cohort. Clin Nurse Spec. 2014;28:268-276.  [PubMed]  [DOI]

8.	Yi J, Xiang Z, Deng X, Fan T, Fu R, Geng W, Guo R, He N, Li C, Li L. Incidence of Inadvertent Intraoperative Hypothermia and Its Risk Factors in Patients Undergoing General Anesthesia in Beijing: A Prospective Regional Survey. PLoS One. 2015;10:e0136136.  [PubMed]  [DOI]

9.	Sessler DI. Perioperative thermoregulation and heat balance. Lancet. 2016;387:2655-2664.  [PubMed]  [DOI]

10.	邓 小明, 姚 尚龙, 于 布为, 黄 宇光. 现代麻醉学. 第4版. 北京: 人民卫生出版社 2014; 887-892.  [PubMed]  [DOI]

11.	郑 宏, 张 源明. 围术期体温调控与管理策略. 第1版. 北京: 人民卫生出版社 2013; 87-96.  [PubMed]  [DOI]

12.	王 宇. 术前预保温对腹部肿瘤手术患者干预效果的分析. 河北医科大学学报. 2014;10:1224-1226.  [PubMed]  [DOI]

13.	Sessler DI. Perioperative heat balance. Anesthesiology. 2000;92:578-596.  [PubMed]  [DOI]

14.	陈 璋, 郑 晋伟, 祁 伟, 陈 骏萍. 腹部大手术患者术中发生低体温的危险因素. 世界华人消化杂志. 2017;25:946-950.  [PubMed]  [DOI]

15.	宋 瑞月, 易 杰, 黄 宇光. 不同保温策略对剖宫产患者术中寒战发生率的影响. 基础医学与临床. 2016;36:1000-1003.  [PubMed]  [DOI]

16.	Giuliano KK, Hendricks J. Inadvertent Perioperative Hypothermia: Current Nursing Knowledge. AORN J. 2017;105:453-463.  [PubMed]  [DOI]