个体化肠内营养支持对口腔颌面外科手术患者术后恢复的影响

摘要

目的

观察个体化肠内营养(enteral nutrition, EN)支持对口腔颌面外科手术患者术后恢复的影响.

方法

将127例口腔颌面外科手术患者随机分为观察组(64例)与对照组(63例), 对照组给予常规EN支持, 观察组给予个体化EN支持. 比较两组患者术前2 d和术后10 d的营养状况、血清电解质水平及生活质量评分, 记录治疗期间不良反应的发生情况.

结果

术后第10天, 两组营养状况、血清电解质水平均较术前降低(均P<0.05), 但观察组上述指标水平均显著高于对照组(均P<0.05); 两组生活质量评分均较治疗前升高(均P<0.05), 且观察组各项评分显著高于对照组(均P<0.05); 两组均有不同程度的不良反应发生, 但观察组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05).

结论

根据患者实际情况, 采用日常饮食配制的个体化EN剂, 可有效提高口腔颌面外科手术患者术后营养状况和生活质量, 维持电解质平衡, 减少不良反应的发生.

关键词: 口腔颌面外科手术; 术后恢复; 个体化肠内营养支持

核心提要: 口腔颌面外科患者术后常采用鼻饲法进行肠内营养(enteral nutrition, EN)支持, 本研究所采用的个体化EN支持疗法可根据患者的个体差异对治疗方案做动态调整, 提高患者术后的营养状况和生活质量, 维持电解质平衡, 减少不良反应的发生.

Effect of individualized enteral nutrition support on postoperative recovery in patients after oral and maxillofacial surgery

Cun-Fang Zhao, Hui-Xiang Liu

Cun-Fang Zhao, Hui-Xiang Liu, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, General Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, Ningxia Hui Autonomous Region, China

Correspondence to: Cun-Fang Zhao, Associate Chief Physician, Department of Oral and Maxillofacial Surgery, General Hospital of Ningxia Medical University, 804 Shengli South Street, Xingqing District, Yinchuan 750004, Ningxia Hui Autonomous Region, China. bc076530@163.com

Received: September 27, 2017
Revised: October 20, 2017
Accepted: October 28, 2017
Published online: November 18, 2017

Abstract

AIM

To observe the effect of individualized enteral nutrition support on postoperative recovery in patients after oral and maxillofacial surgery.

METHODS

A total of 127 patients after oral and maxillofacial surgery were randomly divided into an observation group (64 cases) and a control group (63 cases). The control group was given conventional enteral nutrition support, while the observation group was given individualized enteral nutrition support. The nutritional status, serum electrolyte levels, and quality of life score on preoperative 2 d and 10 d were compared between the two groups. The occurrence of adverse reactions during treatment was also recorded.

RESULTS

At 10 d after surgery, the nutrition status and serum electrolyte levels were significantly lower than those before surgery in both groups (P < 0.05), but the above indexes in the observation group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05). The quality of life scores after surgery were significantly higher than those before surgery (P < 0.05), and the score in the observation group was significantly higher than that in the control group (P < 0.05). The incidence of adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group (P < 0.05).

CONCLUSION

Individualized enteral nutrition support can improve the postoperative nutritional status and quality of life, maintain electrolyte balance, and reduce the occurrence of adverse reactions in patients after oral and maxillofacial surgery.

Key Words: Oral and maxillofacial surgery; Postoperative recovery; Individualized enteral nutrition support

0 引言

口腔颌面外科是以手术治疗为主, 研究口腔器官(舌、牙槽骨、牙、腭、咽等)、颌面诸骨(下颌骨、上颌骨、颧骨等)、颞下颌关节、涎腺、面部软组织以及颈部相关疾病的一门学科[1,2]. 口腔颌面外科科患者在做完手术后, 若继续经口腔进食, 易造成创口局部感染, 影响疾病恢复[3,4]. 同时, 无法正常进食、手术创伤刺激等原因, 易使患者体内电解质补充不足而丢失过多, 造成电解质紊乱, 出现低血钠、低血氯、低血钾等症状, 严重影响患者术后恢复, 甚至造成死亡[5,6]. 因此, 在临床中常采用鼻饲的方法进行肠内营养(enteral nutrition, EN)支持治疗[7]. 然而, 由于传统EN方案组成单一、用量不精确, 难以满足患者的个体化动态需求[8]. 因此, 探究合理、有效的口腔颌面外科术后EN方案, 是临床研究的重点. 本研究观察了个体化EN支持对口腔颌面外科手术患者术后恢复的影响, 现将结果报告如下.

1 材料和方法

1.1 材料

选取2015-12/2017-04宁夏医科大学总医院收治的127例口腔颌面外科手术患者, 均符合《口腔颌面外科学》[9]相关诊断标准; 年龄23-63岁; 患者同意接受手术及术后EN支持治疗, 并签署知情同意书; 术前体质量指数(body mass index, BMI)>18, 血浆白蛋白>36 g/L, 营养筛查NRS2002得分<3分. 排除体质虚弱, 不能耐受手术及相关治疗者; 合并严重心脑疾病、糖尿病、感染、血液系统疾病等其他全身性严重疾病者; 合并其他严重消化系统疾病(如食管下段静脉曲张、食道梗阻、胃底静脉曲张等), 不能放置鼻饲管者; 凝血功能异常、肝肾功能不全者. 将127例口腔颌面外科手术患者随机分为观察组(64例)与对照组(63例), 两组性别、年龄、体质量、疾病类型比较差异均无统计学意义(P>0.05, 表1).

表1 两组一般资料对比.

分组	n	性别		年龄(岁)	BMI(kg/m2)	疾病类型
		男	女			颌面部外伤	先天性发育不良	颌面部肿瘤
观察组	64	31	33	34.42±9.25	21.32±2.27	27	11	26
对照组	63	33	30	35.67±9.01	21.87±1.93	25	13	25
χ2/t值		0.197		0.856	0.616	0.716
P值		0.104		0.373	0.543	0.742

BMI: 体质量指数.

1.2 方法

1.2.1 EN支持: 两组患者均放置十二指肠硅橡胶导管, 使用恒温器维持营养剂温度, 输注速度为150-180 mL/h.

1.2.2 分组与治疗: 观察组: 根据患者的年龄、性别、病情、BMI等情况计算每日所需营养物的种类和数量, 同时根据患者的恢复情况随时对营养剂进行调整. 所有患者从术后第1天开始鼻饲本院自制的个体化EN剂, 连续使用8-9 d. 拔除鼻饲管后, 逐渐改为经口进食. 女性以55 kg为标准, 热量设定为129.58 kJ(31 kcal)/kg, 总热量设定为7126.9 kJ(1705 kcal)/d. 脂肪、糖类和蛋白质按照15%、60%和25%的比例进行分配, 营养物包括蔬菜500 g、谷物240 g、豆类20 g、水果200 g、奶类140 g、蛋类50 g、油脂类30 g、肉类150 g、食盐4.5 g、水2000 mL, 分5-6次给予; 男性以70 kg为标准, 热量设定为129.58 kJ(31 kcal)/kg, 总热量为9070.6 kJ(2170 kcal)/d. 脂肪、糖类和蛋白质按照15%、60%和25%的比例进行分配, 营养物包括蔬菜500 g、谷物315 g、豆类20 g、水果200 g、奶类300 g、蛋类50 g、油脂类30 g、肉类150 g、食盐4.5 g、水2000 mL, 分5-6次给予. 个体化EN剂均由本院营养食堂购买、制备, 固体类食物用组织捣碎机捣碎成糊状. 初次鼻饲之前, 先向胃管中注射150 mL生理盐水, 之后进行抽吸, 清除流入胃内的血液, 防止患者出现恶心呕吐等不适症状. 首次鼻饲个体化EN剂160-180 mL, 若患者未出现不适症状, 可逐渐增加至240 mL, 5-6次/d. 手术后第1天予以总量的2/3, 第2天给予全量营养剂, 维持8-9 d. 若患者创口愈合良好, 胃肠功能基本恢复, 可拔除鼻饲管, 改为经口进食, 以流质或半流质食物为主. 伴有糖尿病、痛风、高脂血症、肾功能不全等合并症的患者, 还需检测相关指标, 结合患者的实际病情, 参考《临床肠内及肠外营养操作指南》, 对营养剂的组成、用量作相应调整. 如糖尿病患者应注意避免给予热量不足或过多, 将血糖控制在接近正常水平. 对照组: 给予EN混悬液(纽迪希亚制药有限公司, 国药准字H20010284)4瓶(1 kcal×500 mL/瓶)/d, 患者鼻饲营养液的开始时间、频率和护理等方面与观察组相同.

1.2.3 观察指标: (1)营养状况与血清电解质水平. 患者分别于术前2 d和术后10 d清晨抽取空腹静脉血5 mL, 送至医院检验科进行血清总蛋白、血红蛋白及电解质的测定; 测量患者身高体质量, 计算BMI; 分别于术前2 d和术后第10天收集患者24 h排出的尿液, 测定肌酐(creatinine, Cr)排出量, 计算Cr/身高指数(creatinine height index, CHI). CHI = 24 h尿Cr排出量/对应身高的理想24 h尿Cr排出量(本项指标由标准量表查得). Cr/身高指数与体内骨骼肌量相关, 可用于判断体内骨骼肌分解程度, 由此了解营养状况; (2)生活质量评分. 分别于术前2 d和术后10 d, 根据健康状况调查表[10]对患者的生活质量进行评分, 包括总体健康、躯体疼痛、生理功能、生理职能、情感职能、精神健康、社会功能等项目, 满分为100分, 患者评分越高, 则生活质量越好; (3)不良反应发生情况. 记录两组患者的不良反应发生情况.

统计学处理 数据采用SPSS17.0软件进行统计学处理. 计量资料以mean±SD表示, 采用t检验; 计数资料以百分率表示, 采用χ²检验. 均以α = 0.05为检验水准.

2 结果

2.1 两组患者手术前后营养状况比较

两组患者术前营养状况比较差异均无统计学意义(P>0.05); 术后第10天, 两组患者营养状况均较术前降低(P<0.05), 但观察组营养状况显著优于对照组(P<0.05, 表2).

表2 两组患者手术前后营养状况比较.

分组	n	总蛋白(g/L)				血红蛋白(g/L)				肌酐/身高指数				BMI(kg/m2)
		手术前	手术后	t值	P值	手术前	手术后	t值	P值	手术前	手术后	t值	P值	手术前	手术后	t值	P值
观察组	64	57.31±14.06	54.73±14.13	3.924	0.004	134.46±33.41	125.84±23.46	5.213	0.001	57.13±7.87	56.73±5.43	4.216	0.004	21.32±2.27	20.41±2.34	4.320	0.003
对照组	63	56.97±14.32	50.02±14.71	4.112	0.003	135.20±32.75	116.47±24.22	4.254	0.003	57.33±8.29	50.42±5.54	5.053	0.001	21.87±1.93	19.74±1.04	3.661	0.004
t值		0.354	3.568			0.786	5.420			0.533	5.998			0.219	4.489
P值		0.793	0.004			0.307	0.001			0.526	0.000			0.844	0.003

BMI: 体质量指数.

2.2 两组患者手术前后血清电解质水平比较

两组患者术前血清电解质水平比较差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗10 d后, 两组血清电解质水平均较术前降低(P<0.05), 但观察组上述指标均显著高于对照组(P<0.05, 表3).

表3 两组患者手术前后血清电解质水平比较(mean±SD, mmol/L).

分组	n	Na+				K+				Cl-
		手术前	手术后	t值	P值	手术前	手术后	t值	P值	手术前	手术后	t值	P值
观察组	64	142.25±1.27	138.06±2.63	3.512	0.004	4.11±0.25	3.94±0.23	5.381	0.001	104.24±2.50	101.34±2.31	4.412	0.003
对照组	63	142.63±1.63	135.93±2.71	4.115	0.003	4.15±0.26	3.67±0.21	5.147	0.001	104.53±2.61	97.31±2.53	3.640	0.004
t值		0.594	4.642			0.352	4.524			0.176	4.213
P值		0.473	0.002			0.738	0.002			0.851	0.003

2.3 两组患者手术前后生活质量比较

两组患者手术前生活质量比较差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗10 d后 两组总体健康、躯体疼痛、生理功能、生理职能、情感职能、精神健康、社会功能等评分均显著升高(P<0.05), 且观察组各项评分均显著高于对照组(P<0.05, 表4).

表4 两组患者手术前后生活质量比较(mean±SD, 分).

评分项目	时间	观察组(n = 64)	对照组(n = 63)	t值	P值
生理功能	手术前	51.26±3.51	51.31±3.63	0.745	0.323
	手术后	60.33±2.61a	53.01±3.22a	5.710	0.000
躯体疼痛	手术前	44.31±2.05	43.98±2.22	0.579	0.501
	手术后	58.25±2.17a	50.33±2.31a	4.446	0.003
精神健康	手术前	45.31±2.03	45.72±2.52	0.624	0.411
	手术后	57.16±2.71a	49.62±2.63a	8.635	0.000
情感职能	手术前	51.73±3.63	51.41±3.08	0.511	0.539
	手术后	57.94±3.94a	53.06±3.71a	4.765	0.002
生理职能	手术前	52.41±3.54	52.61±3.77	0.523	0.535
	手术后	63.51±3.16a	54.98±3.12a	4.115	0.003
总体健康	手术前	51.43±3.43	52.01±3.31	0.496	0.623
	手术后	63.51±3.52a	57.61±3.92a	4.524	0.002
活力	手术前	49.15±2.62	48.80±2.72	0.423	0.651
	手术后	60.45±3.61a	51.49±4.01a	5.254	0.001
社会功能	手术前	52.41±2.98	52.62±2.54	0.533	0.553
	手术后	66.82±3.23a	56.07±4.01a	4.634	0.002

^aP<0.05 vs 手术前.

2.4 两组不良反应发生情况比较

两组治疗期间均出现腹泻、腹胀、腹痛、恶心呕吐等不良反应, 但观察组各项不良反应发生率均显著低于对照组(P<0.05, 表5).

表5 两组不良反应发生情况比较 n (%).

不良反应	观察组(n = 64)	对照组(n = 63)
腹泻	1 (1.56)a	3 (4.76)
腹胀	2 (3.13)a	3 (4.76)
腹痛	3 (4.69)a	5 (7.94)
恶心呕吐	2 (3.13)a	4 (6.35)

^aP<0.05 vs 对照组.

3 讨论

口腔颌面外科手术常累及口腔解剖结构, 因此患者术后无法正常咀嚼吞咽, 而对于进行口腔修复的患者还要求制动, 限制经口进食, 这些都容易造成患者营养不良[11-13]. 另外, 口腔颌面手术患者术中常造成大量体液丧失, 若补液不及时, 易造成机体电解质代谢紊乱, 影响细胞代谢和心肌功能[14,15]. 血钠浓度降低可引起嗜睡、头痛、谵妄、神智错乱等精神神经症状, 低血钾对心、中枢神经系统、肾、肌肉等均有不同程度的损害[16-18]. 口腔颌面外科手术患者术后营养不良和电解质功能紊乱, 可延长创口愈合时间, 降低机体免疫力, 诱发各种并发症, 影响术后恢复, 甚至引起内环境代谢衰竭, 造成患者死亡[19-21]. 因此, 术后积极采用EN支持, 是临床治疗的重点. 相关研究[22-24]证实, 及时采取EN支持治疗可为患者提供必需的糖类、脂肪、蛋白质等营养成分, 调节机体免疫系统功能, 减轻术后机体应激反应, 维持胃肠道生理功能的稳定, 从而促进疾病恢复, 提高患者的生存率和生活质量. 然而, 由于传统EN方案成分单一、用量不精确, 难以满足患者的个体化动态需求, 易造成患者术后营养不良和电解质紊乱[25,26]. 同时, 由于传统EN液改变了患者平时的饮食结构和形式, 易造成腹胀、腹泻、腹痛、恶心呕吐等不良反应[27-29]. 宁夏医科大学总医院自行配制的个体化EN剂, 主要成分为日常食物, 符合患者平时的饮食习惯和饮食结构, 营养成分充足而均衡, 既利于患者各项营养物质和电解质的补充, 也有利于减少不良反应的发生. 同时根据患者的恢复情况对营养物的组成、用量、浓度作适当调整, 较好地满足了患者的实际需求.

本研究结果显示, 观察组术后第10天营养状况、血清电解质水平、生活质量评分均显著高于对照组, 不良反应发生率显著低于对照组. 提示个体化EN支持治疗可有效提高口腔颌面外科手术患者术后的营养状况和生活质量, 维持电解质平衡, 减少不良反应的发生, 值得临床推广应用.

评论

背景资料

口腔颌面外科患者术后无法正常进食, 需采用鼻饲法进行肠内营养(enteral nutrition, EN)支持, 但由于传统EN方案组成单一、用量不精确, 难以满足患者的个体化动态需求. 因此, 探究合理、有效的口腔颌面外科术后EN方案, 是临床研究的重点.

研发前沿

口腔颌面外科患者手术后, 需要根据个体差异调整EN治疗方案, 提高患者术后的营养状况和生活质量, 维持电解质平衡, 减少不良反应的发生, 以促进疾病恢复.

相关报道

在有关口腔颌面外科患者术后EN支持治疗的相关文献中, 有学者提出应该根据患者的性别、年龄、体质量、体质等差异, 进行个体化的治疗方案, 这种方案既能满足患者的实际需求, 促进术后恢复, 还能减少不必要的浪费, 节约医疗资源.

创新盘点

本研究自行配制的个体化EN剂, 主要成分为日常食物, 符合患者平时的饮食习惯和饮食结构, 营养成分充足而均衡, 既利于患者各项营养物质和电解质的补充, 也有利于减少不良反应的发生. 同时根据患者的恢复情况对营养物的组成、用量、浓度作适当调整, 较好地满足了患者的实际需求.

应用要点

本研究旨在探究口腔颌面外科患者术后EN治疗的合理方案, 以提高患者术后的营养状况和生活质量, 维持电解质平衡, 减少不良反应的发生, 促进疾病恢复.

名词解释

个体化肠内营养支持: 根据患者性别、年龄、体质量、体质等差异, 制定不同的EN方案, 以满足不同患者的个体化动态需求.

同行评议者

倪俊, 副主任医师, 浙江省湖州市中心医院普通外科

同行评价

本研究对于个体化EN治疗方案的探索, 利于口腔颌面外科患者术后恢复, 具有较高的临床实用价值, 但关于反映营养状况的其他客观指标, 还需深入研究.

备注

手稿来源: 自由投稿

学科分类: 胃肠病学和肝病学

手稿来源地: 宁夏回族自治区

同行评议报告分类

A级 (优秀): 0

B级 (非常好): 0

C级 (良好): C

D级 (一般): 0

E级 (差): 0

编辑:闫晋利 电编:杜冉冉

参考文献

1.	黄 秀玲, 张 益. 国际口腔颌面创伤外科发展史. 中国口腔颌面外科杂志. 2017;15:180-184.  [PubMed]  [DOI]

2.	钟 广军. 口腔颌面外科手术术后感染相关因素研究. 中外医学研究. 2015;13:101-102.  [PubMed]  [DOI]

3.	Zhao J, Dong JN, Gong JF, Wang HG, Li Y, Zhang L, Zuo LG, Feng Y, Gu LL, Li N. Impact of enteral nutrition on energy metabolism in patients with Crohn's disease. World J Gastroenterol. 2015;21:1299-1304.  [PubMed]  [DOI]

4.	Ma L, Luo GY, Ren YF, Qiu B, Yang H, Xie CX, Liu SR, Liu SL, Chen ZL, Li Q. Concurrent chemoradiotherapy combined with enteral nutrition support: a radical treatment strategy for esophageal squamous cell carcinoma patients with malignant fistulae. Chin J Cancer. 2017;36:8.  [PubMed]  [DOI]

5.	杨 晓瑜. 预防性护理干预对减少腮腺肿瘤术后并发症的作用. 中西医结合护理(中英文). 2017;3:102-104.  [PubMed]  [DOI]

6.	曹 素杰. 腮腺肿瘤切除术后并发症的临床分析. 现代肿瘤医学. 2017;25:206-209.  [PubMed]  [DOI]

7.	牟 洪香. 肠内、肠外营养支持方案对结直肠癌患者术后营养指标及应激反应的影响. 黑龙江医药科学. 2017;40:6-7.  [PubMed]  [DOI]

8.	赵 英男. 食管癌患者术后营养不良状况与认知行为依从干预分析. 临床与病理杂志. 2017;37:779-783.  [PubMed]  [DOI]

9.	张 志愿, 俞 光岩. 口腔颌面外科学. 北京: 人民卫生出版社 2012; 280-293.  [PubMed]  [DOI]

10.	宋 志芳, 韩 兆杰, 林 琳, 车 国卫. SF-36量表评价胸外科住院患者生活质量的信度和效度. 中国胸心血管外科临床杂志. 2014;21:164-167.  [PubMed]  [DOI]

11.	孙 彩霞, 杨 徐静, 张 长怡. 喉癌术后患者营养风险与并发症的关系及营养支持情况分析. 中华全科医学. 2015;13:304-308.  [PubMed]  [DOI]

12.	何 伟, 陈 欢, 陈 卫民. 口腔颌面外科手术后感染的病原菌分布及感染因素分析. 口腔颌面外科杂志. 2015;25:44-46.  [PubMed]  [DOI]

13.	彭 小莉. 口腔颌面外科手术后并发症的预防与干预分析. 中国保健营养. 2017;27:115-115.  [PubMed]  [DOI]

14.	梁 云峰. 热疗在口腔颌面外科患者康复(伤口恢复)影响效果分析. 双足与保健. 2017;26:21-22.  [PubMed]  [DOI]

15.	程 晓莉. 口腔颌面外科手术后患者切口感染的常见原因及处理对策. 全科口腔医学电子杂志. 2017;4:46-47.  [PubMed]  [DOI]

16.	陈 美贤, 叶 西就, 陆 福鼎, 杨 涛. 手术期间电解质紊乱的关联性分析. 岭南现代临床外科. 2015;15:297-299.  [PubMed]  [DOI]

17.	蔡 昱, 徐 杰. 宫腔镜术后患者血糖、电解质及生命体征的变化研究. 中国性科学. 2015;24:16-18.  [PubMed]  [DOI]

18.	瞿 沁媛. 浅谈口腔颌面外科门诊手术的护理. 全科口腔医学杂志. 2016;3:96-97.  [PubMed]  [DOI]

19.	修 雪莲. 个性化护理干预对口腔颌面外科手术患者的影响. 中国医药科学. 2017;7:181-184.  [PubMed]  [DOI]

20.	刘 东玲, 李 秀娥, 赵 佛容. 口腔颌面外科术后口腔的清洁维护. 国际口腔医学杂志. 2016;43:624-631.  [PubMed]  [DOI]

21.	宋 小顺. 探究口腔颌面外科术后感染影响因素及病原菌分布. 中国医药导刊. 2016;18:1239-1240.  [PubMed]  [DOI]

22.	张 琳, 郭 宏梅, 李 秀娥, 徐 春燕, 高 春丽, 严 谨, 佟 昕, 李 培君, 魏 莉, 路 潜. 自制匀浆膳对口腔颌面部恶性肿瘤病人术后电解质水平的影响. 肠外与肠内营养. 2014;21:91-97.  [PubMed]  [DOI]

23.	胡 望林, 胡 陈. 个体化肠内营养支持治疗老年脑出血患者的疗效观察. 现代医院. 2017;17:406-408.  [PubMed]  [DOI]

24.	陈 虹, 张 余柳. 胃癌患者外科治疗术后早期肠内营养支持的临床疗效与护理. 世界华人消化杂志. 2014;22:3475-3478.  [PubMed]  [DOI]

25.	朱 佳莲, 叶 向红. 手术后病人早期肠内营养并发腹泻的相关因素分析及护理. 肠外与肠内营养. 2015;22:254-256.  [PubMed]  [DOI]

26.	施 咏梅. 炎症性肠病的营养支持治疗与饮食管理. 内科理论与实践. 2017;12:171-175.  [PubMed]  [DOI]

27.	梁 静华. 中药肠内营养剂干预代谢综合征的临床观察. 天津中医药编辑部. 2017;34:439-442.  [PubMed]  [DOI]

28.	刘 博. 免疫型肠内营养治疗高脂血症性急性胰腺炎的临床研究. 医学研究杂志. 2017;46:75-78.  [PubMed]  [DOI]

29.	余 慕雪. 早产极低出生体重儿早期生长与肠外肠内营养关系研究分析. 中国儿童保健杂志. 2017;25:759-762.  [PubMed]  [DOI]