修回日期: 2017-09-24
接受日期: 2017-10-08
在线出版日期: 2017-10-28
观察前列地尔联合生长抑素治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)的临床疗效及对患者炎症因子的影响.
选取浙江省金华文荣医院消化内科在2013-04/2017-05收治的82例SAP患者, 按照随机数字表法平均分为观察组和对照组, 对照组在常规治疗基础上加用生长抑素治疗, 观察组在常规治疗基础上加用生长抑素联合前列地尔治疗, 2 wk一疗程; 观察两组患者临床疗效、症状缓解时间、血清炎症因子水平、不良反应及死亡率.
观察组临床总有效率为92.68%(38/41), 对照组临床总有效率为75.61%(31/41), 比较差异具有统计学意义(χ2 = 4.479, P<0.05). 观察组腹痛缓解时间、肠功能恢复时间、血淀粉酶恢复时间、消化内科住院时间均低于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05). 治疗后两组患者白细胞计数(white blood count, WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、淀粉酶(amylase, AMY)、谷丙转氨酶(alanine transaminase, ALT)、谷草转氨酶(aspartate transaminase, AST)、肌酐(creatinine, Cr)水平明显下降, 治疗后7、14 d观察组WBC、CRP、AMY、ALT、AST、Cr水平明显低于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05). 治疗后两组患者内毒素、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor alpha, TNF-α)、白介素(interleukin, IL)-6、IL-1β水平明显下降, 观察组内毒素、TNF-α、IL-6、IL-1β水平明显低于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05). 观察组患者治疗期间出现4例头晕头痛、嗜睡, 均经对症治疗后好转; 观察组死亡率为2.44%(1/41), 对照组死亡率为17.07%(7/41), 比较差异具有统计学意义(χ2 = 4.986, P<0.05).
前列地尔联合生长抑素治疗SAP疗效确切, 患者症状恢复快, 能够显著降低患者炎症因子水平, 值得临床借鉴.
核心提要: 本研究通过观察前列地尔联合生长抑素治疗重症急性胰腺炎有的临床疗效及对患者炎症因子的影响, 得出两者联合治疗可显著提高患者疗效, 促进临床症状快速恢复, 降低患者炎症因子水平, 保护肝肾功能.
引文著录: 陆丽娜, 汤志娟, 蒋国法, 黄伟, 於敏. 前列地尔联合生长抑素治疗重症急性胰腺炎临床疗效及其对患者炎症因子的影响. 世界华人消化杂志 2017; 25(30): 2741-2746
Revised: September 24, 2017
Accepted: October 8, 2017
Published online: October 28, 2017
To observe the clinical efficacy of alprostadil combined with somatostatin in the treatment of severe pancreatitis (SAP) and the influence on inflammatory factors.
Eighty two patients with SAP treated from April 2013 to May 2017 were enrolled in this study. They were randomly divided into either an observation group or a control group. Both groups were given routine treatments and alprostadil, and the observation group was additionally given somatostatin. After 2 wk of therapy, clinical efficacy, symptom remission time, serum inflammatory factor levels, adverse reaction rate, and mortality rate of the two groups were compared.
The total effective rate was 92.68% (38/41) in the observation group and 75.61% (31/41) in the control group, and there was a significant difference between them (χ2 = 4.479, P < 0.05). Times to recovery of bowel pain, intestinal function, and blood amylase as well as hospital stay were significantly shorter in the observation group than in the control group (P < 0.05). The levels of white blood count (WBC), C-reactive protein (CRP), amylase (AMY), alanine transaminase (ALT), alanine transaminase (AST), and creatinine (Cr) in the observation group were significantly lower than those in the control group at 7 d and 14 d after treatment (P < 0.05). The levels of endotoxin, TNF-α, IL-6, and IL-1β in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). The mortality rate in the observation group (2.44%, 1/41) was significantly lower than that in the control group (17.07%, 7/41) (χ2 = 4.986, P < 0.05).
Alprostadil combined with somatostatin in the treatment of severe pancreatitis has obvious efficacy and can reduce symptoms and the inflammatory response quickly.
- Citation: Lu LN, Tang ZJ, Jiang GF, Huang W, Yu M. Alprostadil combined with somatostatin for treatment of severe acute pancreatitis: Clinical efficacy and impact on inflammatory factors. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017; 25(30): 2741-2746
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v25/i30/2741.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v25.i30.2741
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)是临床上较为严重的急腹症之一, 约占急性胰腺炎的5%-10%[1]. 早期病情进展主要与全身炎症反应和并发多器官功能衰竭有关, 若后期合并感染则病死率更好. 由于其起病急, 病情变化快, 临床治疗难度大, 如何有效治疗SAP, 降低其病死率是业内医生研究的重点. 以往多在常规治疗基础上加用生长抑素治疗, 达到抑制胰蛋白酶的分泌, 保护正常胰腺组织不受损害的作用[2]. 近年来研究[3,4]发现, 前列地尔作为一种广泛存在于人体内的内源性活动物质, 具有明显的扩张血管和抑制血小板聚集作用, 能够减轻全身炎症反应, 促进患者恢复的作用. 但临床上鲜见前列地尔在SAP患者应用的报道, 本研究旨在观察生长抑素联合前列地尔在治疗SAP患者的临床疗效及对血清炎症因子水平的影响, 为临床治疗提供科学参考, 报告如下.
选取浙江省金华文荣医院消化内科在2013-04/2017-05收治的82例SAP患者, 男63例, 女19例, 年龄38-56岁, 平均年龄46.7岁±3.9岁, 纳入标准: 均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的《急性胰腺炎诊治指南(2014)》中关于SAP的诊断标准[5]; 均行腹部计算机断层扫描(computed tomography, CT)、彩超检查确诊; 存在明显的诱因(暴饮暴食、酗酒、胆囊炎等); APACHE-Ⅱ评分>8分或CT分级为D、E级; 发病至入院时间<24 h; 意识清醒, 无手术指征; 患者及家属知情同意并签署同意书; 排除标准: 肠梗阻、胃肠道穿孔者; 妊娠期或哺乳期妇女; 存在自身免疫性疾病或恶性肿瘤者; 对前列地尔或生长抑素存在过敏者; 其他存在不适合本研究情况的患者. 本研究上报医院伦理委员会并获得批准. 按照随机数字表法分为观察组和对照组, 各41例, 两组患者在性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性. 生长抑素(思他宁, 默克公司, 进口药物注册证号: H20140873); 前列地尔注射液(西安力邦制药有限公司, 国药准字号: H20103100). 试剂盒购自北京晶美生物试剂有限公司.
1.2.1 治疗: 两组患者均给予常规基础治疗, 包括: 胃肠减压、禁食水、心电监测、抗生素、营养支持、维持水电解质平衡等, 必要时行肠外营养支持. 对照组在此基础上给予注射用生长抑素, 3 mg加60 mL生理盐水, 5 mL/h微泵维持, 连续用药5 d; 观察组在对照组基础上增用前列地尔注射液, 20 μg加入50 mL生理盐水, 静脉滴注, 1次/d, 连续用药7 d.
1.2.2 观察指标: (1)记录两组患者腹痛缓解时间、肠鸣音恢复时间、血淀粉酶恢复正常时间、消化内科住院时间; (2)分别于治疗前、治疗后3、7、14 d抽取患者静脉血5 mL, 3000 r/min离心5 min, 静置后收集上层血清, 测定患者白细胞(white blood cell, WBC)、C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、淀粉酶(amylase, AMY)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、谷草转氨酶(aspartate transaminase, AST)、肌酐(creatinine, Cr)水平; 采用ELISA法测定血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白介素-6(interleukin-6, IL-6)、白介素-1β(interleukin-1β, IL-1β)水平, 内毒素检测采用偶氮显色法, 严格按照操作说明规范进行; (3)记录两组患者出现恶心呕吐、腹痛腹胀、头晕头痛、嗜睡等不良反应发生情况, 记录两组患者治疗期间病死率.
1.2.3 疗效判定: 采用三级评定制, 显效: 患者临床症状体征全部消失, 腹部CT显示胰腺炎性渗出已完全吸收, 胰腺形态明显好转, 血常规及血尿淀粉酶恢复正常; 有效: 患者临床症状体征改善明显, 腹部CT显示胰腺炎性渗出较治疗前明显减少, 胰腺形态好转, 轻度水肿, 血淀粉酶<500 U/L; 无效: 治疗后未达到上述标准或病情恶化、死亡. 临床总有效率 = (显效+有效)/总例数×100%[6].
统计学处理 采用SPSS21.0软件进行数据分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 等级资料采用秩和检验, 检验水准α = 0.05, P<0.05差异具有统计学意义.
观察组临床总有效率为92.68%, 对照组临床总有效率为75.61%, 比较差异具有统计学意义(P<0.05, 表1).
| 组别 | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效率 |
| 观察组 | 22(53.66) | 16(39.02) | 3(7.32) | 92.68% |
| 对照组 | 16(39.02) | 15(36.59) | 10(24.39) | 75.61% |
| χ2值 | 4.479 | |||
| P值 | <0.05 |
观察组腹痛缓解时间、肠功能恢复时间、血淀粉酶恢复时间、消化内科住院时间均低于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05, 表2).
| 分组 | 腹痛缓解时间 | 肠功能恢复时间 | 血淀粉酶恢复正常时间 | 消化内科住院时间 |
| 观察组 | 3.24±1.21 | 3.27±1.10 | 4.13±1.04 | 14.37±4.24 |
| 对照组 | 5.03±1.19 | 5.68±1.74 | 7.92±1.37 | 18.48±5.41 |
| t值 | 6.754 | 7.496 | 14.109 | 3.829 |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
治疗后两组患者WBC、CRP、AMY、ALT、AST、Cr水平明显下降, 治疗后7、14 d观察组WBC、CRP、AMY、ALT、AST、Cr水平明显低于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05, 表3).
| 时间点 | WBC(109/L) | CRP(mg/L) | AMY(U/L) | ALT(U/L) | AST(U/L) | Cr(µmol/L) |
| 治疗前 | ||||||
| 观察组 | 19.81±3.24 | 115.7±9.8 | 4692.5±368.7 | 114.7±11.5 | 133.6±20.7 | 204.7±29.9 |
| 对照组 | 19.76±3.51 | 116.2±10.3 | 4713.8±409.6 | 115.8±10.9 | 137.8±19.2 | 208.6±30.4 |
| t值 | 0.067 | 0.225 | 0.247 | 0.445 | 0.953 | 0.586 |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
| 治疗后3 d | ||||||
| 观察组 | 17.22±3.61 | 104.5±14.3 | 2987.6±211.3 | 103.2±20.6 | 116.8±35.4 | 141.7±11.6 |
| 对照组 | 17.69±3.52 | 107.6±15.6 | 2866.9±344.5 | 108.7±21.8 | 121.5±26.6 | 146.5±15.5 |
| t值 | 0.597 | 0.938 | 1.912 | 1.174 | 0.679 | 1.588 |
| P值 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 | >0.05 |
| 治疗后7 d | ||||||
| 观察组 | 11.72±3.10 | 76.5±13.3 | 347.8±49.9 | 42.9±9.8 | 56.7±10.9 | 92.1±18.7 |
| 对照组 | 13.87±2.69 | 96.6±16.1 | 1235.6±87.7 | 65.4±11.7 | 74.6±14.8 | 117.8±20.4 |
| t值 | 3.354 | 6.163 | 56.338 | 9.439 | 6.236 | 5.946 |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
| 治疗后14 d | ||||||
| 观察组 | 7.03±1.06 | 31.2±8.3 | 77.6±14.2 | 18.5±3.2 | 37.8±7.4 | 56.2±10.3 |
| 对照组 | 9.65±1.14 | 75.1±9.2 | 198.9±27.6 | 47.6±12.4 | 57.2±16.6 | 90.4±14.2 |
| t值 | 10.777 | 22.686 | 25.024 | 14.550 | 6.835 | 12.483 |
| P值 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 | <0.05 |
治疗后两组患者内毒素、TNF-α、IL-6、IL-1β水平明显下降, 观察组内毒素、TNF-α、IL-6、IL-1β水平明显低于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05, 表4).
| 分组 | 内毒素(Eu/mL) | TNF-α(ng/L) | IL-6(ng/L) | IL-1β(ng/L) | ||||
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | |
| 观察组 | 71.57±15.82 | 44.13±10.35 | 95.25± 16.68 | 64.49±18.81 | 102.85±21.81 | 62.23±12.49 | 182.76±23.51 | 33.71± 8.95 |
| 对照组 | 70.92±16.28 | 57.87±13.23 | 97.18± 21.32 | 80.19±20.06 | 101.89±20.17 | 84.74±14.48 | 184.66±31.30 | 78.42±12.88 |
| t值 | 0.183 | 5.238 | 0.457 | 3.656 | 0.207 | 7.537 | 0.311 | 18.253 |
| P值 | >0.05 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | >0.05 | <0.05 | >0.05 | <0.05 |
观察组患者治疗期间出现4例头晕头痛、嗜睡, 均经对症治疗后好转; 观察组死亡率为2.44%(1/41), 对照组死亡率为17.07%(7/41), 比较差异具有统计学意义(χ2 = 4.986, P<0.05).
SAP由于其病因复杂, 病情变化多端, 临床上被认为是一种特殊类型的急腹症, 其主要病理生理基础上瀑布样的全身炎症反应综合征(SIRS)[7]. 由于患者胰腺组织炎症反应重, 导致机体多个器官组织出现功能障碍, 预后不良. 调查[8]显示, SAP中胰腺组织若存在严重的坏死, 患者病死率可高达30%-40%. 以往临床上多采用手术方案对SAP进行治疗, 但实践[9,10]表明, 手术治疗在产生疗效的同时也伴随着大量的并发症, 部分患者甚至因为无法抑制并发症进展而加重机体代谢紊乱状态, 导致死亡. 药物治疗方面, 国内外尝试在常规基础治疗基础上使用生长抑素对SAP患者实施治疗, 因其具有良好的抑制胰腺分泌的作用, 在促进患者恢复方面取得了一定疗效[11]. 近年来, 有研究[12]发现, SAP患者的胰腺组织的内源性肾素血管紧张素系统受到缺氧表现为局部血管紧张素基因表达增强, 说明微循环障碍在SAP的发生发展中扮演着重要角色. 胰腺组织微循环障碍可导致胰腺组织内大量氧自由基产生, 并通过花生四烯酸代谢紊乱进而加重病情及引发各种并发症发生[13]. 改善胰腺组织的微循环障碍对于SAP的良好转归具有重要意义. 前列地尔作为一种广泛存在人体内、具有多种生物学活性的物质, 也是一种活性极强的血管扩张剂, 能够有效改善胰腺组织内微循环障碍[14]. 但少见关于生长抑素联合前列地尔治疗SAP的报道, 研究两种药物联合应用的疗效及安全性对于SAP的治疗具有重要现实意义.
生长抑素是存在于人体内的一种激素类物质, 具有抑制胰岛素、胰高血糖素、胰腺多肽分泌的作用, 能够显著减少胰腺的内外分泌及胃小肠和胆囊的分泌; 同时其在胰酶对胆囊收缩素及促胰液素的正反馈中起阻断作用, 可以有效减少胰液渗漏导致的对自身组织的消化作用; 另外其还可以降低胰酶的活性, 进一步减轻胰酶对自身组织的消化作用, 保护胰腺细胞, 抑制炎症反应, 减轻全身内毒素血症, 改善急性胰腺炎的微循环障碍. 前列地尔是一种前列腺素E1脂微球载体制剂, 其作为一种活性极强的血管扩张剂, 能够有效改善和维持胰腺正常微循环, 抑制多种内源性和外源性刺激引起的胰腺分泌, 稳定溶酶体膜, 抑制胰酶释放[15]. 多项研究[16,17]显示, 前列地尔在改善胰腺微循环方面作用机制如下: (1)前列腺素E1激活单核巨噬细胞膜上的cAMP酶, 提高细胞内的cAMP活性, 进而抑制其产生活性氧、TNF-α、IL-1和补体等; (2)维持体内TXA-1/PGI-2平衡, 抑制TXA-2释放, 增加肾血流量降低肾血管阻力, 抑制血小板聚集, 防止微血栓形成.
本研究结果显示, 观察组临床疗效明显优于对照组, 且患者临床症状改善时间及消化内科住院时间明显短于对照组, 说明生长抑素联合前列地尔能够显著提高患者疗效, 与王华丽等[18]研究结果相一致; 分析认为生长抑素通过抑制胰酶的分泌作用, 减少了胰腺自身消化, 确保了胰腺细胞溶酶体膜的稳定性; 前列地尔作为血管活性物质, 能够有效改善胰腺组织微循环, 改善局部血流量, 降低胰腺组织炎症反应, 促进胰腺功能恢复.
TNF-α是炎症早期的促炎因子, 能够诱导IL-1β、IL-6多种炎症一种你的产生, 是导致胰腺组织及胰腺外器官功能障碍的重要因子. SAP早期IL-1β主要通过激活中性粒细胞趋化、迁移, 导致胰外器官功能障碍, 同时诱导并释放IL-6等促炎因子, 加重炎症反应的进程; 研究[19]表明, IL-6主要由巨噬细胞和内皮细胞产生, 既受其他炎症因子的诱导分泌, 又能正反馈促进TNF-α等促炎因子的进一步分泌, 因此IL-6作为SAP病程进展中的重要促炎因子, 与病情进展程度密切相关. 本研究结果显示, 治疗后两组患者内毒素、TNF-α、IL-6、IL-1β水平明显下降, 观察组内毒素、TNF-α、IL-6、IL-1β水平明显低于对照组, 与徐兆军等[20]研究结果相符合; 另外李敏利等[21]关于前列地尔对SAP促炎因子的影响效果中也指出, 静脉应用前列地尔可显著改善患者炎症反应. 在不良反应方面, 观察组出现4例头晕头痛和嗜睡, 考虑为前列地尔的扩张小动脉作用所致, 均经对症治疗后恢复; 另外, 观察组病死率明显低于对照组, 也进一步证明了前列地尔联合生长抑素的临床疗效.
总之, 前列地尔联合生长抑素治疗重症胰腺炎疗效显著, 患者症状恢复快, 减少炎症反应, 但本研究样本量较少, 科学性有限, 后期仍需大样本随机对照研究进一步论证此结论.
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)由于其病因复杂, 起病急, 病情变化快, 治疗难度大, 有效治疗SAP, 降低其病死率是业内医生研究的重点. 研究发现, 前列地尔作为一种广泛存在于人体内的内源性活动物质, 具有明显的扩张血管和抑制血小板聚集作用, 能够减轻全身炎症反应, 促进SAP患者恢复的作用.
近年来研究发现, 微循环障碍在SAP的发生发展中扮演着重要角色, SAP患者的胰腺组织的内源性肾素血管紧张素系统受到缺氧表现为局部血管紧张素基因表达增强, 如何控制和改善胰腺组织的微循环障碍成为业内研究的热点问题.
国内徐兆军、王华丽等也研究过前列地尔联合生长抑素治疗SAP的临床疗效及对患者炎症因子影响的报道, 得出了联合应用可提高疗效, 降低炎症因子水平的报道, 另外, 吴林等采用前列地尔联合腹腔灌洗治疗对伴有高脂血症的SAP患者的临床疗效的报道, 指出两者联合治疗可降低患者血脂水平.
本研究不但观察了前列地尔联合传统药物生长抑素治疗SAP的疗效及炎症因子的影响, 还对其血常规、肝功能、肾功能的相关指标进行了相应监测, 发现两者联合应用可起到保护肝肾功能的作用.
前列地尔作为一种广泛存在人体内、具有多种生物学活性的物质, 也是一种活性极强的血管扩张剂, 能够有效改善胰腺组织内微循环障碍. 研究前列地尔与生长抑素联合应用的疗效及安全性对于SAP的治疗具有重要现实意义.
全身炎症反应综合征: 是指因感染或非感染病因作用与机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身炎症反应;
微循环: 是指微动脉与微静脉之间毛细血管中的血液单位, 是循环系统中最基层的结构和功能单位.
陈海龙, 教授, 大连医科大学附属第一医院普外科; 黄坚, 副主任医师, 苏州大学附属第一医院急诊科; 贾国葆, 副教授, 温州医科大学附属第一医院消化内科
本研究观察前列地尔联合生长抑素治疗SAP的临床疗效及对患者炎症因子的影响, 发现前列地尔联合生长抑素治疗SAP疗效显著, 患者症状恢复快, 减少炎症反应. 本研究实验数据完整, 结果明确, 具有一定的临床意义.
手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 浙江省
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编辑:马亚娟 电编:杜冉冉
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