修回日期: 2017-09-18
接受日期: 2017-09-24
在线出版日期: 2017-10-28
总结郑州大学第一附属医院食管异物的临床特点, 探讨食管异物规范化诊疗方案.
收集郑州大学第一附属医院2011-07/2017-07年间收治确诊为食管异物住院的1190例患者, 对其性别、年龄、首诊科室、就诊时间、异物种类、嵌顿部位、治疗方案及住院日等资料进行整理回顾性分析.
1190例资料中男568例, 女622例, 男女比例1.0:1.1; 年龄2 mo-99岁, 平均45岁±28.44岁, 中位年龄54岁, <15岁的293例(24.6%), 15-55岁的293例(24.6%), >55岁的604例(50.8%); 首诊科室为咽喉头颈外科966例(81.2%), 消化内科138例(11.6%), 胸外科46例(3.4%), 其他科室40例(3.4%); 其中24 h内就诊者716例(60.2%), 24-72 h内126例(10.6%), >72 h的共348例(29.2%); 异物中植物类448例(37.6%), 动物类403例(33.9%), 金属类200例(16.8%), 合成类139例(11.7%), 其中枣核、鸡骨、硬币占总数的六成(750例, 62.9%); 嵌顿部位位于食管入口附近的共827例(69.5%), 食管上段245例(20.6%), 中下段94例(7.8%), 其他25例(2.1%);经内镜治疗1088例(91.4%), 手术治疗41例(3.4%); 住院日中位数为5 d, 最短1 d, 最长71 d, 平均住院日5.9 d±4.9 d.
食管入口处附近为异物为异物最易嵌顿部位. 遵循诊断三要素和治疗四规范的诊疗方案, 尽可能24 h内取出异物, 及时纠正水电解质紊乱、有效抗感染、高营养支持, 必要时暂时性食管旷置, 方能使患者得到最佳的预后.
核心提要: 食管异物为临床危急症, 详细的病史提供、充分的影像学评估、及时的内窥镜处理、必要的外科干预、取出后严密观察, 并根据食管损伤程度分级及时处理常可避免严重并发症的出现.
引文著录: 史文松, 苏争艳, 魏创业, 陈小放, 刘帅帅, 付校, 刘东雷, 崔广晖. 食管异物临床特点及规范化诊疗. 世界华人消化杂志 2017; 25(30): 2721-2730
Revised: September 18, 2017
Accepted: September 24, 2017
Published online: October 28, 2017
To summarize the clinical characteristics of esophageal foreign bodies and to explore their standardized diagnosis and treatment.
This retrospective study was conducted at our hospital from July 2011 to July 2017, and we reviewed the clinical data for 1190 patients with esophageal foreign bodies with regard to their sex, age, department patients first visited, treatment time, type, incarcerated site, treatment plan, and length of hospital stay.
Of 1190 patients included, 568 were male and 622 were female, with a male-to-female ratio of 1.0:1.1. They aged from 2 mo to 99 years (mean, 45 years ± 28.44 years), with a median age of 54 years; 293 (24.6%) patients were under 15 years, 293 (24.6%) were between 15 and 55 years, and 604 (50.8%) over 55 years. Otolaryngology and head surgery department was the most first-visited department (966, 81.2%), followed by gastroenterology department (138, 11.6%), thoracic surgery department (46, 3.4%), and others (40, 3.4%). There were 716 (60.2%) patients who visited hospital within 24 h, 126 (10.6%) in 24 to 72 h, and 348 (29.2%) over 72 h. The foreign bodies were plant-based in 448 (37.6%) patients, animal-based in 403 (33.9%), metallic in 200 (16.8%), and composite material-based in 139 (11.7%), with jujube pits, chicken bones, and coins accounting for 62.9% (750 patients) of all cases. The foreign bodies were most commonly located in the upper orifice of the esophagus (827, 69.5%), followed by the upper part (245, 20.6%), the middle and lower parts (94, 7.8%), and others (25, 2.1%). We treated 1088 (91.4%) patients by endoscopy and 41 (3.4%) by surgery. The duration of hospitalization ranged from 1 to 71 d (median, 5 d; mean, 5.9 d ± 4.9 d).
Esophageal foreign bodies most commonly occur in the upper orifice of the esophagus. Standardized diagnosis and treatment are important. Esophageal foreign bodies should be taken out within 24 h. Timely correction of water and electrolyte disturbance, effective antibiotic therapy, high nutrition support, and temporary esophageal, if necessary, are beneficial to the patient's recovery.
- Citation: Shi WS, Su ZY, Wei CY, Chen XF, Liu SS, Fu X, Liu DL, Cui GH. Clinical features and standardized diagnosis and treatment of esophageal foreign bodies. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2017; 25(30): 2721-2730
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v25/i30/2721.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v25.i30.2721
食管异物为日常生活及临床工作中一种常见仅次于消化道出血的危急症, 常由于误服、食管先天或后天狭窄、神经精神原因等引起嵌顿于食管某个部位. 如治疗不当或延误病情, 可出现各种严重的, 甚至危及生命的并发症. 现回顾性分析郑州大学第一附属医院2011-07/2017-07的1190例食管异物住院患者临床特点及治疗方案, 探讨食管异物患者的临床特点及规范化治疗方案, 为食管异物的合理化、规范化治疗做出努力.
回顾性分析2011-07/2017-07于郑州大学第一附属医院以"食管异物或食道异物"为诊断入胸外科、咽喉头颈外科、消化内科及其他科室就诊的共1190例住院患者的临床资料.
收集郑州大学第一附属医院2011-07/2017-07间收治确诊为食管异物住院的1190例患者, 对其性别、年龄、首诊科室、就诊时间、异物种类、嵌顿部位、治疗方案及住院日等资料进行整理回顾性分析.
统计学处理 采用SPSS21.0统计软件进行临床资料录入、整理及分析, 计量资料用极大值、极小值、均值±标准差、中位数等表示.
本组1190例患者中, 其中男568例, 女622例, 男女比例1.0:1.1; 年龄2 mo-99岁, 平均年龄45岁±28.44岁,中位年龄54岁, <15岁的293例(24.6%), 15-55岁的293例(24.6%), >55岁的604例(50.8%); 首诊科室为咽喉头颈外科966例(81.2%), 消化内科138例(11.6%), 胸外科46例(3.4%), 其他科室40例(3.4%); 发病到医院24 h内就诊者716例(60.2%), 24-72 h内126例(10.6%), >72 h的共348例(29.2%).
根据食管异物的体征将食管异物的种类分为: 植物类, 动物类, 金属类, 合成类. 本组患者中, 植物类448例(37.6%), 动物类403例(33.9%), 金属类200例(16.8%), 合成类139例(11.7%). 常见的食管异物发生率由高到低分别为: 枣核421例(35.4%), 鸡骨199例(16.6%), 硬币130例(10.9%), 鱼骨108例(9.1%), 义齿57例(4.8%), 猪骨33例(2.8%), 鸭骨30例(2.5%), 玩具21例(1.8%), 纽扣电池15例(1.3%), 其余占14.8%. 上诉食管异物累积占据85.2%. 如图1影像可清晰显示2岁7 mo男婴吞服的小熊挂件嵌顿于食管下段.
本组嵌顿部位位于食管第1狭窄附近(食管入口附近)的共827例(69.5%), 食管上段的共245例(20.6%), 中下段(第2狭窄开始到食管入胃处)的共94例(7.8%), 入院后查内镜检查未见19例(1.6%), 检查确定异物入胃共4例(0.3%), 位于手术吻合口上方2例(0.2%).
本组病例90%以上患者于当地医院检查发现出现并发症或内镜下试取失败后转入郑州大学第一附属医院治疗, 入院后经内镜治疗患者共1088例(91.4%), 如图2清晰显示典型的内镜下嵌顿的异物及取出后食管黏膜损伤表现, 而手术治疗患者41例(3.4%), 内镜未见的共31例(2.6%), 自行吐出的10例(0.8%), 发现异物入胃的10例(0.8%), 介入下取出异物的3例(0.3%), 自动出院的7例(0.6%). 本组病例住院日中位数为5 d, 最短1 d, 最长71 d, 平均住院5.9 d±4.9 d. 其临床特点具体数据如表1.
| 类别 | n(%) |
| 性别 | |
| 男 | 568(47.7) |
| 女 | 622(52.3) |
| 年龄(岁) | |
| <15 | 293(24.6) |
| 15-55 | 293(24.6) |
| >55 | 604(50.8) |
| 首诊科室 | |
| 咽喉头颈外科 | 966(81.2) |
| 消化内科 | 138(11.6) |
| 胸外科 | 46(3.9) |
| 其他科室 | 40(3.4) |
| 就诊时间(h) | |
| <24 | 716(60.2) |
| 24-72 | 126(10.6) |
| >72 | 348(29.2) |
| 异物类别 | |
| 植物类 | 448(37.6) |
| 动物类 | 403(33.9) |
| 金属类 | 200(16.8) |
| 合成类 | 139(11.7) |
| 嵌顿位置 | |
| 食管入口处 | 827(69.5) |
| 上段 | 245(20.6) |
| 中下段 | 93(7.8) |
| 其他 | 25(2.1) |
| 治疗方案 | |
| 内镜 | 1088(91.4) |
| 手术 | 41(3.4) |
| 其他 | 61(5.2) |
食管的长度, 儿童时期, 随年龄变化而变化, 新生儿约为8-10 cm, 1岁约为12 cm, 5岁约为16 cm, 15岁约为19 cm. 成人时期, 食管由于身高的差别全长23-28 cm, 平均25 cm. 成人从门齿到食管入口约为15 cm, 食管入口到贲门约为25 cm, 故从门齿到贲门全长约为40 cm. 食管存在3个生理性狭窄: 第1狭窄位于入口处, 约位于门齿15 cm左右; 第2狭窄位于主动脉弓和食管分叉处, 约位于门齿至食管的23-24 cm处; 第3狭窄位于膈肌的食管裂孔处. 食管的生理性狭窄使得异物由此通过时容易嵌顿于此处, 其中食管第1狭窄为消化道最窄的部分, 故此处为消化道异物最常嵌顿的位置, 本组资料此处的异物就高达69.5%. 与北京大学第三医院闫秀娥等[1]报道的70.2%接近.
另食管的基础疾病的存在导致食管异物的发病率更高, 且异物常可为食物团, 如: 先天或后天食管狭窄甚至闭锁、贲门失弛缓症及其术后复发时、食管癌及其术后吻合口狭窄、误服腐蚀性溶液后食道瘢痕性狭窄、肿瘤患者瘤体或转移纵隔淋巴结肿大压迫食管等, 本组病例资料亦有于内镜下试取食管异物时发现食管溃疡样变化, 活检病理确诊为"食管鳞癌", 故具有食管基础疾病继发食管异物的患者更需注意预防.
食管异物可发生在各个年龄阶段, 儿童常见的原因如下: 天生好奇, 喜欢将各种物品如硬币和小玩具含于口中; 口腔防御反射未发育健全; 先天性或后天引起食管狭窄; 牙齿萌出不全, 导致食物无法充分咀嚼而导致吞入食管; 监护人缺乏正确引导及喂养也是导致食管异物的原因. 另对于无明确异物摄入史的儿童出现无法解释的胃肠道症状时, 应考虑食管异物的可能. 成人生活节奏快, 进食着急或饮食时注意力不集中(边看手机边饮食、边工作边饮食)等常为食管异物的原因. 而老年人口咽部敏感性下降, 食管胃肠蠕动能力减弱, 牙齿或义齿脱落, 义齿替代咀嚼能力下降, 神经系统疾病导致的吞咽障碍, 食管癌等发病率明显升高, 视力降低导致未看清食物中的异物等. 本组病例按年龄分布将年龄分为<15岁, 15-55岁, >55岁3组, <15岁的293例(24.6%), 15-55岁的293例(24.6%), >55岁的604例(50.8%). 不同年龄阶段食管异物的种类常不同, 但均以枣核多见, 其次为动物骨, 其中儿童以硬币、纽扣电池、玩具为特殊, 成人和老人亦多见动物骨、义齿. 本组病例未见有些报道的监狱服刑人员吞服各种特殊物品, 但存在因与家属生气后吞服玻璃、铁丝等, 因量少, 不做特殊介绍.
另患者的基础疾病如糖尿病、高血压、心脑血管意外等直接与患者的治疗方案和预后相关, 如患者患糖尿病, 异物引起的食管黏膜损伤更易愈合缓慢、感染, 需要适当延长抗生素及胃肠黏膜保护剂使用时间; 如患者患高血压、既往心脑血管意外病史等, 为预防内镜下取食管异物时出现意外, 常建议全麻下治疗.
根据食管异物的特性, 将食管异物分为植物类, 动物类, 金属类, 合成类. 根据本组资料搜索到的异物, 分类介绍如下: (1)植物类: 枣核、杏核、李子核、柿子核、话梅核、桂圆核、花生米、大蒜等; (2)动物类: 鸡骨、鱼骨、鸭骨、鹅骨、猪骨、兔骨、牛蛙骨、肉团、鸡蛋壳、毛蛋、鸭蛋壳、龟壳、虾蟹壳等; (3)金属类: 硬币、游戏币、纪念币、拉链头、曲别针、磁铁、钥匙、开瓶器、铁丝、铁片、酒瓶盖、易拉罐拉环、药物铝箔等; (4)合成类: 义齿、食物团、牙套、玩具零件、纽扣电池、挂件、小石块、塑料纽扣、弹珠、塑料片、玻璃片、项链、耳钉、牙刷、药物胶囊、胶囊内镜及医源性材料等. 本组资料中, 植物类448例(37.6%), 动物类403例(33.9%), 金属类200例(16.8%), 合成类139例(11.7%). 其中植物类又以枣核最为多见, 共421例(35.4%). 动物类以鸡骨最为多见, 共199例(16.6%), 金属类以硬币最为多见, 共130例(10.9%), 合成类以义齿最为多见, 共57例(4.8%).
除了食管异物的种类, 其外形或其他特征与患者的预后亦有较大关联, 又可将其分为尖锐性食管异物、圆顿性食管异物、腐蚀性食管异物和其他食管异物, 尖锐性异物以枣核、鸡鸭骨、鱼刺、带勾义齿、壳类为代表, 尖锐性异物常可导致食管广泛划伤出血、穿孔, 周围组织化脓感染、皮下气肿甚至血管瘘等严重并发症; 圆顿性食管异物以硬币、游戏币、塑料纽扣、弹珠等为代表, 较大的异物常嵌顿于食管入口处, 可导致急性呼吸窘迫; 腐蚀性食管异物以纽扣电池为代表, 其特有的电化学腐蚀性常很快导致食管黏膜损伤甚至穿孔, 更需临床医师重视; 其他异物包括玩具、曲别针等. 无论异物种类, 建议所有异物均应在24 h内取出以预防严重并发症的出现[2].
食管异物亦存在地域特征, 处于沿海地区的上海交通大学附属胸科医院的蒋勇统计的资料鱼骨类占总患者的比例高达43.4%[3], 本组病患均属于河南省内, 鱼骨类(鱼刺、甲鱼壳、虾蟹壳)仅占10%, 枣核等坚果类占据较大比例. 故因各地餐饮种类以及饮食习惯的不同, 导致各地食管异物的疾病谱不相同.
详细的病史为食管异物诊断的首要条件, 患者或家属提供准确的异物摄入史常直接缩短诊断花费时间, 为患者及时的治疗提供保证, 但因患儿无法描述或者异物摄入史不详, 监护人未见到其异物摄入, 成人患者因食管异物症状不典型或就诊时间距异物摄入时间过长而遗忘, 故各种检查成为补充. 结合患者异物摄入病史, 本组病例均于当地或郑州大学第一附属医院行影像学检查.
X线检查一直是诊断食管异物的首选方法. 欧洲儿科胃肠病学与胃肠内窥镜指南强烈建议所有0-18岁食管异物患者应用双平面X线进行异物可能部位的评估[4]. 颈胸正侧位X线平片对不透X线的金属类等异物诊断敏感, 为其首选检查方法. X线钡棉吞服法检查作为经典的诊断方式, 可将钡絮挂在异物上显影显示钡棉絮钩挂征、异物表层涂抹征或食管内充盈缺损征及分流片等而作出可靠诊断, 为以前食管可透X线异物的首选检查方法. 但当较小异物如鱼刺位于食管入口或刺入食管局部感染时, 钡棉在检查时因食道的蠕动和钡棉的重力作用易将鱼刺压弯或偏斜而失去阳性征象. 且有报道有可能致食管周围炎与纵隔脓肿、钡肺, 甚至钡剂残留至食道壁导致误诊. 当考虑食管异物导致食管穿孔时绝对禁止应用X线钡棉检查, 恰当的掌握适应证有助于减少并发症的发生. 相对来说, 碘剂上消化道造影检查是一项安全的检查, 可以作为诊断食管异物穿孔的一种有效方法, 但因没有如X线钡棉类似典型的征象, 常需影像学医师认真读片而得到相对准确的结果.
食管异物计算机断层扫描(computed tomography, CT)薄层扫描可以表现为点状、条索状或楔形不规则高密度影, 如行异物的三维重建, 可以更好地显示异物的形状并可测量出长度, 准确地进行异物的定位, 且对于诊断有无食管穿孔有极高的价值. 薄层CT扫描显示食管外局部出现软组织内积气(如联合碘剂造影则可出现局部高密度影), 可确诊穿孔并准确定位, 也能明确诊断局部肿胀及脓肿形成的部位. 故术前CT扫描对判定是否能在食管镜安全取出异物有重要意义, 可避免直接应用胃镜的盲目性和不必要的有创治疗[5].
内镜作为诊断治疗一体的方式, 为主导的诊断治疗方式. 其具有高清晰度的视野, 光线强, 视野大, 有充气功能, 可扩张管腔, 同时可进行冲洗, 能清晰直观显示食管异物的大小、形态及异物与食管壁的关系和继发性病变, 绝大部分异物均能同时一并取出, 可较好避免延误诊治. 甚至有报道[6] 经鼻食管镜可替代X线成为一种快速诊断治疗食管异物患者的治疗方案. 但胃镜检查也有可能出现假阴性, 对异物较小、病史较长、局部感染者内镜观察困难, 有胃镜检查未见, 但后引起纵隔感染的报道, 且内镜有造成二次损伤的可能. 内镜又分为喉镜、食道镜、纤维胃镜、纤维气管镜等, 根据医师的熟练程度和个体化的患者选择不同的内窥镜和异物钳可提高异物的取出率并尽量避免严重并发症的出现.
其他特殊的如食管主动脉瘘的确诊依靠CT血管成像和数字血管主动脉造影, 食管气管瘘常需气管镜协同诊断, 无法准确判断食管异物的特殊患者需要手术探查时术中X线下金属探针定位而确诊[7]等.
食管异物常需与以下疾病鉴别: 喉异物、气管异物、咽喉部疾病、食管占位、纵隔钙化淋巴结、脑血管意外引起的吞咽困难、精神疾病等. 食管异物有可能只是一种表现, 原发病的诊断及治疗可预防再次食管异物的出现.
食管异物并发症的危险因素常包括: 患者年龄以及所患基础疾病、异物的种类及其形状、入院就诊时间、嵌顿部位及医源性损伤. 老年人常因不在意异物嵌顿、使用馒头哽咽、服用醋软化异物、怕增加子女负担不愿意告知子女等原因导致就诊时间较晚, 另老年人基础疾病患病率、义齿携带率较年轻人高, 也导致老年人并发症的出现率和严重性高于成年人. 本组>55岁的老年患者占比高达50.8%, 最大者99岁.
食管异物的种类和形状与并发症出现的种类相关. 每一种异物, 都有其各自的特征, 如植物类的枣核, 尖锐的两端常刺入两侧的食管黏膜, 本组内镜取出后常见损伤部位脓液或血液流出, 图2即清晰显示; 如动物类的鸡骨、鱼刺, 其不规则的外形和尖锐的尖端, 常导致食管黏膜多发损伤, 更易导致食管穿孔及周围组织炎; 温岭市第一人民医院的钟海兵等[8]报道的鱼刺刺入食管壁、有明显症状的患者并发症的发生率较高, 应避免强烈吞咽和尽早诊治预防并发症的发生. 如金属类的硬币, 因其多见于儿童, 嵌顿于口腔较小的儿童, 常可导致呼吸窘迫; 如合成类的纽扣电池因具有金属性、弱碱性、带电以及腐蚀性常很短时间导致接触食道黏膜发黑、糜烂. 如异物阻塞妨碍进食, 引起: 水电解质平衡紊乱、营养不良等; 如异物较大出现阻塞导致: 吞咽困难、窒息、呕吐等, 如异物尖锐出现穿孔引起: 穿孔、皮下气肿、呼吸窘迫、食管主动脉瘘引起大出血等; 如损伤继发感染致: 颈部脓肿、纵隔感染、胸腔积液、脓毒血症、感染性休克等; 患者的入院时间也与并发症的出现密切相关, 虽偶有如自行吐出或入胃的资料及Mohajeri等[9]报道的9 mo嵌顿的义齿未引起严重并发症的报道, 更多的如青岛大学附属医院的张晓雯认为24 h内的有效治疗, 并发症发生率较低, 且术后住院时间缩短[2]. 欧洲内窥镜学会指南[4]及美国消化内镜学会指南[10]也建议24 h内取出异物.
嵌顿的部位可初步预计可能出现的并发症. 食管入口处嵌顿的异物致穿孔引起: 颈部皮下气肿、颈部脓肿、气管食管瘘等. 而食管胸上段异物可导致: 纵隔气肿、纵隔脓肿、胸腔积液、脓气胸、食管主动脉瘘以及假性动脉瘤等.
另需注意的不仅仅异物带来的损伤, 医源性损伤亦为一重要原因: 术前影像学评估不良导致治疗方案欠佳、内镜下处理不注意异物长短轴和大小强行牵拉、反复内镜试取加重食管黏膜及周围损伤、异物已引起食管周围损伤情况下手术导致感染扩散、未纠正患者水电解质紊乱急行手术等.
国内常根据异物损伤性质、继发感染程度及范围、邻近器官受累情况将食管异物的损伤分为四级: Ⅰ级: 食管壁非穿透性损伤(损伤达黏膜、黏膜下层、或食管肌层, 未穿透食管全层), 可伴局部感染和少量出血; Ⅱ级: 食管壁穿透性损伤伴局限性、较轻的食管周围炎或纵隔炎; Ⅲ级: 食管壁穿透性损伤并发严重的感染(颈部脓肿、纵隔脓肿、胸腔积液或脓胸), 累及邻近器官(气管)或伴脓毒血症; Ⅳ级: 食管穿透性损伤直接或间接累及大血管(主动脉), 形成食管血管瘘.
对于Ⅰ级食管损伤来说, 常由于较小或圆润的异物造成, 首选内窥镜取出或推入胃内, 外科手术仅仅适用于异物嵌顿、内窥镜治疗失败或怀疑已导致食管穿孔的患者; 对于Ⅱ级食管损伤来说, 食管异物周围大多已经存在局限性炎症和渗出, 发病常在24 h内, 外科治疗的关键在于食管穿孔的修补和周围感染病灶和所有失活组织的清除, 术后保证病灶区的通畅引流, 有效的胃肠减压和营养支持, 食管旷置(对于食管下段的异物损伤, 考虑胃液反流损伤可能性大, 胃管持续负压吸引和营养管肠内营养, 甚至胃或空肠造瘘), 同时给予确切抗生素治疗, 初期建议应用广谱抗生素, 待脓液或血液培养结果及药敏试验选用敏感抗生素; 对于Ⅲ级食管损伤来说, 常见于24 h内未给予合适方案治疗, 已经出现脓肿、气管食管瘘等严重并发症, 外科手术治疗常为必须, 通畅引流, 必要时联合内窥镜. 清除坏死及失活组织, 因炎症较重, 单纯缝合瘘口可能导致愈合不良引起气管胸膜瘘, 可联合缝合大网膜等鲜活组织促进愈合, 如果周围组织黏连严重无法分离甚至组织疏松、损伤严重, 炎症反应较重, 必要时可切除病变范围食管, 重建上消化道, 亦可食管旷置、介入支架封堵、空肠造瘘等待患者一般情况好转后二期手术; 对于Ⅳ级食管损伤来说, 常发现食管血管瘘时已经随时危及生命, 一旦确诊常需多学科会诊联合治疗, 介入封堵瘘血管[11]、外科修补食管和血管瘘口(必要时应用补片)、内科有效抗感染等, 食管主动脉瘘典型临床特征为胸骨后疼痛、信号性动脉出血和无症状间歇期后致命性大出血的Chiair三联征, 文献仅偶见个案治疗成功的报道.
食管异物的治疗方案常包括: 内窥镜、介入、手术和多种方法联合等. 本组内镜治疗患者共1088例, 占总人数的91.4%, 手术治疗患者41例, 占总人数的3.4%. 手术率与Zamary等[12]报道的4%基本相符. 内窥镜包括食道镜、胃镜、纤维支气管镜等, 本组资料的经验, 无论食管异物种类及嵌顿位置, 均应首选内窥镜治疗, 本组病例首诊科室为咽喉头颈外科的多采用食管镜, 消化内科的多为胃镜, 仅有2例小儿普通内镜无法进入取出时采用纤维支气管镜, 根据患者一般情况和耐受情况选择全麻或局部麻醉, 根据异物大小及形状选择合适异物钳. 对于尖锐异物, 应用外套管如透明帽等保护预防异物再次损伤; 对于嵌顿较深的异物, 可应用球囊扩张下段, 或应用氩气刀等切割离断异物后取出; 内镜下异物取出后出现出血的情况, 局部喷洒冰盐水、肾上腺素水、麻黄碱、凝血酶等处理后多不再继续出血, 如有情况不明, 可用超声内镜进一步判断损伤深度防止遗漏[13]. 即使当食管穿孔的类型需要手术治疗时, 同时使用内窥镜被证明是有利的, 以便安全地提取异物, 进行穿孔的双重修复并将鼻胃管置于直视下[14]. 但如果异物无法内镜取出, 建议及时的外科治疗避免更加严重并发症的出现[15]. 手术方案根据患者异物嵌顿分为: 颈部胸锁乳突肌前缘切口、肋间开胸、胸腔镜手术. Heger等[16]研究结果表明, 对于上段食管异物颈段食管切开术为取出异物的可行方法, 特别是在内镜去除失败和食管穿孔风险高的情况下. 张镱镭等[17]应用胸腔镜联合内窥镜治疗食管异物亦取得不错的效果. 本组病例中手术患者以上三种方案均有采用, 其中18例采用颈部胸锁乳突肌前缘切口, 19例肋间开胸手术切口, 4例胸腔镜手术切口. 根据异物嵌顿的位置及医师的熟练的程度选择合适的手术切口.
临床取出异物并非治疗终点[18], 本组病例中有2例异物取出后出现呼吸窘迫症状, 转重症监护室行气管切开呼吸机辅助呼吸, 有3例取出后脓肿形成再次切开引流或纵隔感染给予留置营养管继续禁食, 因此取出后仍需密切关注患者病情演变, 发现异常发热或其他并发症及时处理. 同时应用肠外营养、胃肠黏膜保护剂、质子泵抑制剂、敏感抗生素治疗, 必要时暂时性食管旷置, 肠内肠外加强营养促进机体功能恢复和损伤黏膜修复.
临床更常见的为多种并发症常同时出现, 且各种并发症常相互关联, 相互影响, 根据患者的不同情况及异物种类及嵌顿位置选择合适的治疗方案常直接与患者预后相关. 本组有因异物嵌顿口服馒头哽咽导致食管破裂后引起纵隔脓肿. 另当地医院显示食管异物, 入院后内镜未见的31例, 考虑转诊途中异物移位, 故入院后影像学重新评估可能避免再次内镜治疗的二次损伤, 从Dedhia等[19]的报道资料中存在7%患者异物位置出现变化中可得到验证.
总之, 食管异物嵌顿可能造成水电解质紊乱、穿孔、皮下气肿、颈部或纵隔脓肿、食管气管瘘、食管血管瘘等严重并发症, 严重时危及患者生命, 不可小觑. 本组资料处理食管异物的教训和建议如下: (1)食管入口附近为异物最易嵌顿部位, 另需格外注意继发性食管异物; (2)详细的病史、必要的影像学评估和及时的内镜处理为诊断食管异物的三要素; (3)患者的年龄、基础疾病、异物的种类及外形特征、嵌顿部位、医源性损伤为食管异物并发症的危险因素, 需格外注意医源性损伤; (4)转入后再次影像学评估避免不必要的二次损伤, 常被临床医师忽略; (5)首诊时充分影像学评估及损伤分级, 转诊后再次影像学评估避免非必要二次医源性损伤, 根据患者情况及嵌顿部位及时选取合适的麻醉治疗方案, 及时的外科学干预预防严重的并发症为食管异物治疗四规范; (6)无论异物种类及外形特征, 均建议24 h内取出, 取出后并非治疗终点, 及时纠正水电解质紊乱、有效抗感染、高营养支持, 必要时暂时性食管旷置促进黏膜修复, 方能使患者得到最佳的预后; (7)正确的科普和引导为有效预防食管异物的根本, 遵循规范化的诊疗方案为避免严重并发症的出现的关键. 总结食管异物诊疗流程图如图3, 希望对食管异物诊疗提供一些可行建议以减少甚至避免严重并发症的出现.
本研究局限性在于: 仅是单中心结果, 且为病例回顾分析, 对于食管异物的发病率、并发症的影响因素可能存在偏差, 进一步需要多中心、前瞻性研究加以纠正; 其次在于患者就诊科室无法进行随机分组, 且患者治疗医师不同、使用相关仪器有所差异, 描述语言有所差异可能导致相应误差; 另统计患者均为住院患者, 不排除住院门诊取出异物患者病情较轻未住院而住院患者普遍较重可能; 统计时未把食管异物的长度统计在内, 长度与并发症出现相关性无法得到肯定答案; 因异物存在地域性、季节性, 省内外异物情况亦有所差异, 诊断治疗方案可能有所差异.
食管异物为日常生活及临床工作中一种常见危急症, 常由于各类型异物的误服、食管先天或后天狭窄、神经精神原因等引起嵌顿于食管某个部位. 如治疗不当或延误病情, 可出现各种严重的, 甚至危及生命的并发症. 国内尚未见明确食管异物诊疗指南, 本文分析探讨总结临床规范化的诊疗方案, 为临床食管异物诊疗提供帮助.
食管异物引起的食管穿孔等相关并发症临床处理较困难, 常需多学科共同努力方能得到更好的结果, 期待多中心结果制定更加合理的诊疗方案.
详细的病史、必要的影像学评估和及时的内镜处理为诊断食管异物的三要素; 无论异物种类及外形特征, 均建议24 h内取出; 转入后再次影像学评估避免不必要的二次损伤, 常被临床医师忽略; 正确的科普和引导为有效预防食管异物的根本.
本文分析总结食管异物临床诊疗特点, 对广大民众及临床医师均有一定的借鉴意义, 随着我国诊疗分级制度的逐步建立, 期望更多的患者能够及时就诊和转诊以预防更严重并发症的出现.
耿庆, 教授, 主任医师, 武汉大学人民医院胸外科; 刘连新, 教授, 哈尔滨医科大学第一临床医学院普通外科; 赵宝生, 主任医师, 新乡医学院第一附属医院胸外科
通过单中心对大量食管异物患者诊疗的临床特点进行分析总结, 具有一定的经验性总结作用, 有一定的科学性和实用性, 对于临床工作有一定的指导意义.
手稿来源: 自由投稿
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 河南省
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编辑:马亚娟 电编:杜冉冉
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